大健康背景下的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與探索

向維聶 楊耀防 李學(xué)進(jìn)

1 九江學(xué)院醫(yī)學(xué)部，九江 332000；2 九江學(xué)院，九江 332005

大健康是因應(yīng)時(shí)代發(fā)展、社會需求和疾病譜改變而提出的一種全新理念，其主要圍繞與健康相關(guān)的衣食住行等生活方面以及涉及生老病死整個(gè)生命周期全過程中各類影響健康的危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施，進(jìn)行全過程、全周期、全方位的健康呵護(hù)，促進(jìn)自我健康管理。大健康所關(guān)注的不僅涵蓋生理、心理、社會、環(huán)境、道德等方面的個(gè)體健康，也涉及到各類組織為了滿足社會健康需求所采取的行動。2016年8月19日～20日，全國衛(wèi)生與健康大會在北京舉行，習(xí)近平總書記在大會上所作的重要講話中更加強(qiáng)化了“大健康”理念，進(jìn)而催生了衛(wèi)生與健康服務(wù)體系的改變。例如，加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作，從重“治”到重“防”；破除醫(yī)院圍墻，從“院內(nèi)”到“院外”；更新衛(wèi)生服務(wù)理念，從“以治病為中心”到“以健康為中心”；突出以人為中心，堅(jiān)持以人為本，從關(guān)注“人的病”到關(guān)注“病的人”。作為我國衛(wèi)生與健康服務(wù)人才保障的醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)當(dāng)圍繞大健康服務(wù)的需求，積極開展相應(yīng)的教育教學(xué)改革，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 大健康理念催生衛(wèi)生服務(wù)體系改變

1.1 從重“治”到重“防”

早在1996年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》的報(bào)告中就明確指出，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從“疾病醫(yī)學(xué)”向“健康醫(yī)學(xué)”發(fā)展；從重治療向重預(yù)防發(fā)展；從針對病源的對抗治療向整體治療發(fā)展；從重視對病灶的改善向重視人體生態(tài)環(huán)境的改善發(fā)展；從強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作用向重視病人的自我保健作用發(fā)展等等。這昭示著21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將不再單純以疾病為主要研究對象，以人的健康為研究對象與實(shí)踐目標(biāo)的健康醫(yī)學(xué)，將是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。這既體現(xiàn)了我國衛(wèi)生工作方針中“預(yù)防為主”的觀念，也與我國中醫(yī)“治未病”的理念相吻合。強(qiáng)化“治未病”即“治療未來可能產(chǎn)生的疾病”，從重“治”轉(zhuǎn)為重“防”，健康促進(jìn)將逐漸成為醫(yī)院的中心工作之一，醫(yī)院不只是以手術(shù)和藥物治療為中心，而且要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)理念的新革命。要順應(yīng)衛(wèi)生健康服務(wù)理念的革新，醫(yī)學(xué)教育也必須進(jìn)行適應(yīng)性改革。

1.2 從“院內(nèi)”到“院外”

大健康維護(hù)是一個(gè)龐大的社會系統(tǒng)工程，不僅要做好醫(yī)院內(nèi)疾病的科學(xué)治療與康復(fù)，更需要強(qiáng)調(diào)延伸到醫(yī)院以外的健康維護(hù)行動，做到防治并舉。應(yīng)當(dāng)著力實(shí)施重大疾病聯(lián)防聯(lián)控行動、重點(diǎn)人群健康服務(wù)行動、健康文明生活培育行動、城鄉(xiāng)健康環(huán)境提升行動，全面加強(qiáng)突發(fā)急性傳染病、重大傳染性疾病、慢性病防治防控，提高婦幼健康服務(wù)水平，加快完善健康養(yǎng)老服務(wù)體系。同時(shí)，還要高度重視殘疾人健康，加強(qiáng)健康生活方式教育，更加重視心理健康，推動健康社區(qū)建設(shè)，把衛(wèi)生服務(wù)工作重心從疾病治療轉(zhuǎn)向健康管理、轉(zhuǎn)向健康教育，以提高公眾健康素養(yǎng)，做到防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控。由此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化健康人文教育，加強(qiáng)社會醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、健康管理學(xué)等方面的教育。

1.3 從“以治病為中心”到“以健康為中心”

大健康強(qiáng)調(diào)以健康為中心，因此，疾病治療作為健康服務(wù)的終端鏈條，僅僅是健康服務(wù)體系中的一環(huán)，需要轉(zhuǎn)變觀念，突出戰(zhàn)略前移，貫徹預(yù)防為主。2016年8月19日～20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會提出，要樹立“大健康”理念，為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)，推動衛(wèi)生工作由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。公共衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)在此轉(zhuǎn)變中扮演著重要角色，因此，在本科教育階段應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)教育。

1.4 從關(guān)注“人的病”到關(guān)注“病的人”

大健康強(qiáng)調(diào)從關(guān)注“人的病”到關(guān)注“病的人”，突出以人為中心，堅(jiān)持以人為本。因此，“醫(yī)學(xué)人文”也要擴(kuò)展到“健康人文”。健康人文既要關(guān)注人的健康的全要素，如人的生理、心理、行為和道德等，也要涵蓋人的生活方式、健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)；既要關(guān)注常見病的預(yù)防與治療和疑難疾病的防控與康復(fù)，也要注重生命兩極關(guān)懷的全周期的健康照顧。從社會學(xué)的視角來看，醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)不僅是一個(gè)復(fù)雜的科學(xué)技術(shù)體系，而是一個(gè)龐大的社會服務(wù)體系；如今大健康已經(jīng)發(fā)展到國家建設(shè)規(guī)劃層面，成為經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的一種新常態(tài)，演變成經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的更高層次。從國際視野來看，經(jīng)濟(jì)全球化也改變了健康的決定因素，催生了全球健康(global health)的誕生[1]。因此，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化健康人文教育、社會學(xué)教育。

2 大健康背景下的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革

作為衛(wèi)生健康服務(wù)體系后備人才保障的醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)衛(wèi)生健康服務(wù)體系改變而進(jìn)行前瞻性改革。

2.1 順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢

隨著大健康理念的提出，醫(yī)學(xué)教育面臨著重大變革。2017年6月21日，《教育部關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見(教高〔2017〕4號)》[2]頒布。文件強(qiáng)調(diào)要深化一體化人才培養(yǎng)改革，在本科教育階段加強(qiáng)綜合素質(zhì)培養(yǎng)，強(qiáng)化自然科學(xué)、人文科學(xué)和社會科學(xué)教育，培養(yǎng)大衛(wèi)生、大健康觀念。為此，九江學(xué)院順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育，創(chuàng)新三全育人理念，提出“黨建引領(lǐng)三全育人、思政貫徹兩個(gè)課堂”思路，形成黨建引領(lǐng)下的分工協(xié)作、齊抓共管的全員育人格局，厚人文、強(qiáng)能力的全程育人模式和課內(nèi)課外、校內(nèi)校外、線上線下的全方位育人體系。同時(shí)，將思想政治教育貫穿2個(gè)課堂，嚴(yán)守第一課堂作為對學(xué)生道德品格養(yǎng)成的主要場所，并通過打造多個(gè)思政教育課外平臺多渠道創(chuàng)新第二課堂思政教育方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“醫(yī)者仁心”“人民至上”“生命至上”的崇高理念；增設(shè)“德先生與德醫(yī)生”九醫(yī)立德講壇。在第二課堂，加強(qiáng)九醫(yī)杏林青年志愿者服務(wù)隊(duì)的建設(shè)，開展“醫(yī)心向黨”政治思想與職業(yè)道德教育系列活動等，取得了良好的社會效應(yīng)，得到了學(xué)生的廣泛響應(yīng)與好評。

2017年7月3日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2017〕63號)[3]，就推動醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展做出規(guī)劃，其中圍繞醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量相關(guān)工作進(jìn)行了部署。2020年9月17日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2020〕34號)》[4]，強(qiáng)調(diào)落實(shí)立德樹人根本任務(wù)，把醫(yī)學(xué)教育擺在關(guān)系教育和衛(wèi)生健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的重要地位，立足基本國情，以服務(wù)需求為導(dǎo)向，以新醫(yī)科建設(shè)為抓手，著力創(chuàng)新體制機(jī)制，分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型人才，全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，為推進(jìn)健康中國建設(shè)、保障人民健康提供強(qiáng)有力的人才保障。為此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)順應(yīng)國家戰(zhàn)略部署的要求，加快推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展。

2.2 融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體驗(yàn)

由于現(xiàn)代科技手段日新月異和生物科學(xué)研究飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)知識呈井噴式涌現(xiàn)，若僅靠傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學(xué)模式，則完全無法滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力成為必然。第一，英語、計(jì)算機(jī)技術(shù)等有助于提高攝取現(xiàn)代知識能力的教育必須加強(qiáng)。第二，優(yōu)化教育教學(xué)方法與手段。加強(qiáng)啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，擴(kuò)大基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)、基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)、基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)等教學(xué)方法的應(yīng)用范圍；緊跟信息技術(shù)發(fā)展步伐，建立與完善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床技能訓(xùn)練的自主學(xué)習(xí)平臺。第三，優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，切實(shí)落實(shí)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。第四，創(chuàng)新教育教學(xué)方法，改革教學(xué)管理，充分調(diào)動教師和學(xué)生的教學(xué)(學(xué)習(xí))積極性，尤其是提高臨床教師的教學(xué)能力和教學(xué)積極性。第五，探索建立符合醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律的質(zhì)量評價(jià)體系，擴(kuò)大形成性評價(jià)比例。第六，強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作能力的規(guī)范化培養(yǎng)。嚴(yán)格臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)管理，本科教育階段臨床通科實(shí)習(xí)要注重學(xué)生臨床基本技能的訓(xùn)練，研究生教育階段臨床能力培養(yǎng)要按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行，注重學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)。

2.3 創(chuàng)新健康人文教育手段

首先，在本科教育階段，要把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿于教育教學(xué)全過程，推動人文教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生強(qiáng)烈的社會責(zé)任感，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)公眾健康權(quán)益作為自己的職業(yè)責(zé)任。其次，加強(qiáng)人際交流能力教育，著重構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系能力培養(yǎng)。再次，在教學(xué)方法上，積極開展啟發(fā)式教學(xué)，遴選有效的現(xiàn)實(shí)案例，組織學(xué)生分析討論，將知識和能力內(nèi)化于心。

2.4 構(gòu)架適宜知識、能力與素質(zhì)要求

隨著21世紀(jì)生物科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識日新月異，對本科醫(yī)學(xué)教育提出了更新更高的要求。五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)作為醫(yī)學(xué)教育的主體，肩負(fù)著醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的重任，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵。后疫情時(shí)代大健康背景下的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，催生新醫(yī)科發(fā)展要求，拓展基礎(chǔ)科學(xué)知識，尤其是知識、能力與素質(zhì)要求的針對性優(yōu)化，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育研究亟待解決的問題。因此，在綜合分析國內(nèi)外本科醫(yī)學(xué)教育知識、能力與素質(zhì)構(gòu)架研究的基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身教育教學(xué)資源的實(shí)際，重構(gòu)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、能力與素質(zhì)培養(yǎng)內(nèi)容與要求。面對健康服務(wù)體系外延擴(kuò)展，在原有基礎(chǔ)上，保障語言、計(jì)算機(jī)技術(shù)等攝取現(xiàn)代科學(xué)知識能力的課程體系穩(wěn)定外，強(qiáng)化政治素質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)與人文科學(xué)知識教育，貫穿于醫(yī)學(xué)教育的始終。增加公共衛(wèi)生服務(wù)能力、健康教育能力，加強(qiáng)中醫(yī)適宜技術(shù)教學(xué)等。

2.5 夯實(shí)質(zhì)量評價(jià)保障體系

隨著高等教育從“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化學(xué)生在教學(xué)活動中的主體地位勢所必然。隨著“大健康”時(shí)代推進(jìn)，社會對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了越來越高的要求。目前，高等教育普遍重視了教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)，卻仍然淡化了對學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的評價(jià)，尤其是終端評價(jià)(畢業(yè)生崗位勝任力評價(jià))，有時(shí)竟然是醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量評價(jià)的盲區(qū)。隨著教育手段和教學(xué)方式的不斷改進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育在校教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提升。但是，醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的終極目的是培養(yǎng)衛(wèi)生與健康服務(wù)的后備人才，故畢業(yè)生質(zhì)量的好壞是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評價(jià)的核心標(biāo)準(zhǔn)。因此，夯實(shí)質(zhì)量評價(jià)保障體系，必須優(yōu)化教育教學(xué)質(zhì)量評價(jià)與信息反饋體系，注重全過程、全方位、全要素評價(jià)，尤其是畢業(yè)后跟蹤評價(jià)，完善對學(xué)生學(xué)習(xí)全過程評價(jià)體系，注重形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)有機(jī)融合。例如，在臨床學(xué)習(xí)階段，依據(jù)醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)謹(jǐn)性特點(diǎn)，建議逐步淡化考題中選擇和是非判斷題型，加大臨床思維評價(jià)的病例分析和案例分析試題的比重。針對臨床實(shí)踐教學(xué)評價(jià)，應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的操作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重實(shí)體操作過程的規(guī)范性評價(jià)。在畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)階段，為了保證不同醫(yī)院之間實(shí)習(xí)教學(xué)的同質(zhì)性，九江學(xué)院在“實(shí)習(xí)計(jì)劃同一”“實(shí)習(xí)內(nèi)容同一”“評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同一”“實(shí)習(xí)安排同一”的基礎(chǔ)上，將形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)有機(jī)融合，專門制訂了《九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)評價(jià)辦法》。4年來的實(shí)踐表明，此評價(jià)辦法對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、合作學(xué)習(xí)意識和增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、信心和動力有一定幫助，對臨床教師不斷優(yōu)化教學(xué)方法、提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量具有積極作用。

3 結(jié)語

醫(yī)學(xué)教育涉及教育和醫(yī)療2個(gè)最為關(guān)鍵的民生問題。醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、滿足人民群眾健康服務(wù)需求。大健康背景下的衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，既為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供了更加優(yōu)良的條件和環(huán)境，吸引了更多優(yōu)秀人才學(xué)醫(yī)、從醫(yī)，也為醫(yī)學(xué)教育改革提出了新的要求。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育為基本教育，由教育部主導(dǎo)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為畢業(yè)后教育，由國家衛(wèi)生健康委員會主導(dǎo)。因此，基于大健康視角扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同、持續(xù)開展醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革創(chuàng)新，對推進(jìn)實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)意義重大。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明向維聶：文獻(xiàn)檢索、資料收集、論文撰寫；楊耀防：研究指導(dǎo)、論文審閱；李學(xué)進(jìn)：資料分析處理、教改方案設(shè)計(jì)