熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究概況

鄒 醒

江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院，江西 贛州 342400

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)是發(fā)生在帶狀皰疹皮膚損害痊愈后出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。該問(wèn)題被定義為在帶狀皰疹緩解消退后出現(xiàn)的一種可持續(xù)性疼痛[1]，以老年患者為多見(jiàn)，患者多可出現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性的牽扯性疼痛、撕裂樣疼痛、灼痛、悶痛、刀割痛、電擊樣疼痛[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

熱敏灸主要是以激發(fā)機(jī)體經(jīng)氣感傳,調(diào)動(dòng)體內(nèi)經(jīng)氣，使氣至病所, 補(bǔ)正驅(qū)邪外出，從而提高臨床療效的一項(xiàng)療法[3]。筆者在臨床上使用熱敏灸治療PHN時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)于軀干部尤其是腰背部患者使用艾灸對(duì)其夾脊、腰陽(yáng)關(guān)等附近進(jìn)行熱刺激，可出現(xiàn)透熱、傳熱或腰部不熱腹部熱等熱敏化現(xiàn)象。對(duì)于胸脅部的患者，在其極泉部位附近艾灸同樣可出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象；在治療位于四肢部位的PHN患者時(shí)，其熱敏化穴位多位于阿是及手三里、足三里附近，且予以熱敏灸時(shí)患者患處疼痛感當(dāng)即可明顯緩解，尤其對(duì)于中老年患者效果最為顯著。因此，筆者對(duì)近年來(lái)使用熱敏灸治療PHN的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行查閱、整理，現(xiàn)從其發(fā)病原因、治療原理、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于帶狀皰疹的病名有很多，其中以“蛇串瘡”“纏腰火丹”等為多見(jiàn)，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于“蛇丹愈后痛”,該病以老年人和體弱者多發(fā)[4-5]?！秲?nèi)經(jīng)》中曾指出：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”[6]陽(yáng)氣不足，久病體虛則無(wú)力祛邪外出，常易造成該病的發(fā)生。吳菊生[7]認(rèn)為，該病疼痛多由毒邪化火與肝火濕熱搏結(jié)，余毒未清阻遏經(jīng)絡(luò)，然體虛無(wú)以行氣血，氣血不通，不通則痛。張志禮[8]則認(rèn)為該病患者多為久病不得愈，久病必耗傷氣血，毒熱雖去而患者正氣耗傷，氣虛無(wú)以推動(dòng)氣血，故氣滯血凝。綜合來(lái)看，中醫(yī)認(rèn)為PHN多因外邪侵襲，正邪交爭(zhēng)日久，正氣耗傷，正弱更無(wú)以抗邪，濕熱毒邪趁此入侵肝膽二經(jīng)，濕毒搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，毒邪蘊(yùn)郁肌膚，氣血不通，加之正氣虧虛，則致氣滯血瘀，瘀則不通，不通則痛，故發(fā)為本病[9]?；颊咔捌陔m經(jīng)治療，但因濕邪纏綿難去，肝膽二經(jīng)余毒未盡，故后遺神經(jīng)痛。

PHN的具體病因尚未完全清楚，目前主要認(rèn)為其與相神經(jīng)損傷后的變化相關(guān)。Noordenbos[10]提出，PHN主要是由于水痘-帶狀皰疹病毒(varicela-zoster virus，VZV)導(dǎo)致快傳導(dǎo)粗神經(jīng)纖維被大面積破壞，而傷害性傳入細(xì)纖維則幾乎不受影響甚至數(shù)量增加，這就使皮膚粗、細(xì)神經(jīng)纖維比例失調(diào)，傳入信號(hào)失常，故而形成PHN。Melzack[11]提出，PHN的產(chǎn)生主要是由于神經(jīng)外周有髓鞘纖維受體損傷，因此傷害性信號(hào)傳入的抑制被解除，使脊髓痛相關(guān)神經(jīng)元敏感化，從而形成痛感。相關(guān)研究人員取PHN患者的皮膚活檢發(fā)現(xiàn)，支配真皮乳頭的有髓鞘神經(jīng)纖維和支配表皮較細(xì)髓鞘纖維均較正常水平明顯減少，無(wú)髓鞘纖維的數(shù)量較前反而增加[12]，人體疼痛感覺(jué)通常是由無(wú)髓鞘以及薄髓鞘初級(jí)傳入神經(jīng)元的活動(dòng)引起[13]，此研究正與Noordenbos、Melzack的觀點(diǎn)相吻合。目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)為PHN的發(fā)病機(jī)制可能涉及神經(jīng)損傷后的變化，主要以四方面為主，即“外周敏化” “中樞敏化” “炎性反應(yīng)”以及“去傳入”。神經(jīng)損傷包括周?chē)蛑袠懈杏X(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性出現(xiàn)異?；蛘呙舾谢?，還可出現(xiàn)一些神經(jīng)源性炎癥以及部分交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常[14-15]。Oaklander[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大部分PHN患者疼痛部位皮膚存在失神經(jīng)支配現(xiàn)象，但失去軸突較少引起疼痛, 由于退行性變逐漸形成的傷害性軸突易導(dǎo)致外周神經(jīng)軸突以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)細(xì)胞激化而致痛。

2 治療原理研究

李中梓曾在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》提到：“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?。”這說(shuō)明艾灸可以火激發(fā)人體陽(yáng)氣，即達(dá)補(bǔ)火助陽(yáng)之功效，使人體局部氣血得疏，經(jīng)脈得通，通則痛止。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授認(rèn)為該病以本虛標(biāo)實(shí)為主要特征,在治療PHN時(shí)多從氣滯血瘀入手，用藥多選擇行氣補(bǔ)血化瘀之藥物[17]。熱敏灸全稱為“腧穴熱敏化懸灸療法”, 是一種以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo), 以艾熱尋得對(duì)熱敏感的腧穴，采用艾條溫和灸體表“熱敏化穴”, 通過(guò)熱激化人體正氣, 促進(jìn)正氣循行,激發(fā)人體的內(nèi)部物質(zhì), 調(diào)整人體的機(jī)能狀態(tài), 進(jìn)而取得治病防病的作用[18-19]。筆者通過(guò)臨床觀察及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同發(fā)病部位其熱敏點(diǎn)多分布于相應(yīng)神經(jīng)階段的夾脊穴附近,或可見(jiàn)于膀胱經(jīng)附近，頭面部熱敏點(diǎn)多分布在三叉神經(jīng)節(jié)附近, 如翳風(fēng)、完骨穴, 腰背部多在腰陽(yáng)關(guān)及附近穴位，有時(shí)也可在相關(guān)神經(jīng)通路上的穴位出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象, 而熱敏化現(xiàn)象多表現(xiàn)為循經(jīng)傳熱、擴(kuò)熱、透熱3種。陳日新等[20]經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，熱敏化腧穴是灸療的最佳選穴, 艾灸熱敏化腧穴有95%的概率可激發(fā)灸性感傳，乃至氣至病所, 可極大幅度提高臨床艾灸療效。在使用熱敏灸時(shí)采取的探尋穴位方法為回旋灸、雀啄灸、溫和灸、循經(jīng)往返灸等手法，該手法可增加艾熱的穿透性及傳導(dǎo)性，使患者氣血得以調(diào)暢。針對(duì)PHN患者氣虛血瘀、氣滯血瘀的發(fā)病特點(diǎn)，熱敏灸可達(dá)到補(bǔ)火助陽(yáng)、活血化瘀、培本固元之功效，有效改善患者疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)[21]表明，對(duì)于PHN患者使用艾灸療法，艾灸的溫?zé)岽碳た墒沟没颊呔植科つw組織溫度升高，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)使其血管擴(kuò)張，血運(yùn)加速，使瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(TRPV1) 脫敏或感覺(jué)末梢破壞，抑制了無(wú)髓鞘傳入的“閘門(mén)”，從而起到鎮(zhèn)痛、抗病毒、提高機(jī)體免疫功能的作用。曹東波[25]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸治療PHN是通過(guò)降低人體炎性因子IL-10表達(dá)，抑制IL-10介質(zhì)釋放，促進(jìn)損傷神經(jīng)組織的修復(fù)，從而降低患處的疼痛感。

3 臨床應(yīng)用

3.1 單純熱敏灸療法 諶莉媚[22]將96例患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組予以燈盞花素針及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥之彌可保針，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上50例施以熱敏灸療法。其操作方法如下：首先使用點(diǎn)燃的艾條在患者疼痛部位回旋、雀啄灸以尋其熱敏點(diǎn)，當(dāng)患者可感到某施灸點(diǎn)可出現(xiàn)耐熱、透熱或出現(xiàn)灸點(diǎn)近部不熱遠(yuǎn)部熱時(shí)，此為找到熱敏點(diǎn)。此時(shí)可以對(duì)此處進(jìn)行定點(diǎn)灸,注意保持艾條距離，灸至患者覺(jué)熱感不明顯為佳。經(jīng)治療，熱敏灸組痊愈47例，總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組70.4%。此項(xiàng)研究在西醫(yī)基本維持治療的基礎(chǔ)上加用熱敏灸，可突出熱敏灸治療之功效。梁美愛(ài)等[23]使用熱敏灸治療PHN，有效率為66.7%。以上研究數(shù)據(jù)表明，使用熱敏灸治療PHN具有肯定療效，且相對(duì)西醫(yī)操作簡(jiǎn)便、綠色環(huán)保。在使用熱敏灸時(shí)，最為核心的操作為熱敏點(diǎn)的尋找，當(dāng)受到艾條的熱刺激時(shí)，當(dāng)腧穴表現(xiàn)出透熱、傳熱等熱敏化反應(yīng)時(shí)，往往可取得良好療效[24]。

3.2 熱敏灸聯(lián)合中藥內(nèi)服 曹東波[25]認(rèn)為，因PHN病程反復(fù)綿長(zhǎng)，皰疹雖已消退，但瘀血阻滯脈絡(luò)的病機(jī)已經(jīng)形成，邪入血絡(luò)，瘀滯不通，不通則痛。該團(tuán)隊(duì)采用熱敏灸聯(lián)合益氣化瘀通絡(luò)方對(duì)其進(jìn)行治療，其中治療組采用聯(lián)合法，方中主要組成為：當(dāng)歸、白芍、玄胡、雞血藤、丹參、五靈脂、地龍、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、桃仁、甘草。經(jīng)四周治療后治療組總有效率為93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純使用益氣化瘀通絡(luò)方的對(duì)照組(74.4%)。李清萍團(tuán)隊(duì)[26]使用熱敏灸配合益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)120例患者進(jìn)行了研究，其中治療組采用以黃芪、麥冬、赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、紅花、沙參、桃仁、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、地龍、川楝子為配伍的益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合熱敏灸對(duì)55例患者進(jìn)行治療，治療組總有效率96.4%，優(yōu)于口服多慮平片的對(duì)照組(87.7%)。劉良等[27]則是使用自擬含當(dāng)歸、白芍、玄胡、雞血藤、丹參、五靈脂、地龍、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、桃仁、甘草的滋陰活血湯聯(lián)合熱敏灸對(duì)其進(jìn)行臨床療效觀察，經(jīng)兩周治療，聯(lián)合組VSA評(píng)分改善程度顯著優(yōu)于服用普瑞巴林聯(lián)合甲鈷胺組。李中平[28]在予以中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上予以熱敏灸療法，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明聯(lián)合組在改善患者VAS評(píng)分方面顯著勝于對(duì)照組。

以上數(shù)據(jù)表明，在予以熱敏灸的同時(shí)辨證內(nèi)服養(yǎng)陰、活血、化瘀之方劑可對(duì)PHN患者產(chǎn)生優(yōu)異療效，在臨床上值得推廣。

3.3 熱敏灸聯(lián)合拔罐放血 《內(nèi)經(jīng)》曾記載：“菀陳則除之者，出惡血也”[29]，因此對(duì)于以血瘀為主的PHN患者多可采用拔罐放血療法，拔罐放血療法是一種中醫(yī)特色療法，其主要操作是用三菱針在患處皮膚散刺出血, 再于局部留罐5 min，可取得疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、祛瘀生新之功效，因此采用熱敏灸聯(lián)合拔罐放血療法十分適用于氣滯血瘀型的PHN患者。

為研究熱敏灸聯(lián)合拔罐放血療法之功效，凌玉鳳等[30]對(duì)30例患者采用聯(lián)合方案，對(duì)比30例口服加巴噴丁患者為對(duì)照組，經(jīng)兩周治療后，聯(lián)合組愈顯率為86.7%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組60%愈顯率。該研究表明，相對(duì)于單純西醫(yī)療法，采用熱敏灸聯(lián)合拔罐放血這一中醫(yī)特色療法可使舊瘀得去，新血復(fù)生，突出了中醫(yī)療法的顯著優(yōu)越性。

3.4 熱敏灸聯(lián)合圍針 圍針相關(guān)文獻(xiàn)可追溯于《靈樞·官針》的“豹紋刺”[31]，其主要操作是在患處皮膚局部進(jìn)行圍刺，在患處皮膚斜刺，在皮膚表面予以淺刺激，可調(diào)節(jié)氣血，活血通絡(luò)，促進(jìn)局部的血液流動(dòng)，從而達(dá)到通絡(luò)止痛的作用。熱敏灸與其配合，可對(duì)病灶精準(zhǔn)治療，被皮膚科廣泛用于PHN患者的治療中。

為驗(yàn)證其治療效果，劉明強(qiáng)等[32]對(duì)30例患者予以熱敏灸聯(lián)合圍針針刺療法，相比單純予以普瑞巴林膠囊口服的對(duì)照組，其經(jīng)一個(gè)療程的治療后總有效率93.3%，優(yōu)于口服普瑞巴林(67.7%)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)熱敏灸聯(lián)合圍針對(duì)于PHN患者的精準(zhǔn)治療作用，值得進(jìn)一步推廣。

3.5 熱敏灸聯(lián)合毫火針 毫火針療法是將毫針替代傳統(tǒng)火針進(jìn)行治療的方法，其具體操作方案是將針體用火燒紅后，迅速刺入患者皮膚病灶，以熱促邪外出[33]。相對(duì)傳統(tǒng)火針針具，毫火針在保留活血、以熱引熱等優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，具有對(duì)皮膚損傷小、不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)[34]，同時(shí)將患者受針時(shí)痛感降至最低。將毫火針與熱敏灸相結(jié)合，可促使淤阻于皮膚之外邪排出，進(jìn)一步改善患者治療效果。

因此，晏艷平等[35]將熱敏灸同毫火針聯(lián)合起來(lái)對(duì)34例患者進(jìn)行治療，對(duì)照組予以卡馬西平口服，經(jīng)治療后聯(lián)合組總有效率為94.1%，相對(duì)口服馬西平組79.4%的總有效率，熱敏灸聯(lián)合毫火針優(yōu)勢(shì)盡顯。

3.6 熱敏灸聯(lián)合穴位注射 穴位注射療法[36]是指在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，將藥液或自身血液注射到人體疾病相關(guān)腧穴，利用針刺及藥物刺激穴位，激發(fā)人體正氣，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳感達(dá)到治療疾病的目的。有研究[37]分析表明，單純使用穴位注射或者是聯(lián)合其他療法治療PHN均可以顯著提高治療效果。

郭奕妤[38]使用熱敏灸聯(lián)合穴位注射對(duì)15例熱PHN患者經(jīng)行療效研究。經(jīng)兩周治療后，聯(lián)合組VAS 評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于單用穴位注射。姜蓉[39]同樣使用熱敏灸聯(lián)合穴位注射對(duì)PHN患者進(jìn)行治療，但與上述不同的是，該研究采用的注射方案為在與皮損部位相對(duì)應(yīng)的夾脊穴注射維生素B1、B12注射液。經(jīng)60 d治療后，治療組疼痛VAS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，熱敏灸組總有效率為93.3%，相對(duì)單用西藥組66.7%的總有效率優(yōu)勢(shì)極為明顯。

3.7 熱敏灸聯(lián)合電針 對(duì)于PHN患者使用電針療法一般于患者夾脊穴施針，關(guān)于其治療原理，文獻(xiàn)[40]報(bào)道電針刺激人體夾脊穴可對(duì)促進(jìn)脊髓反射放電。電刺激可調(diào)動(dòng)人體正氣，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳感達(dá)到治療目的。研究[41]證明，使用電針治療可降低PHN患者血清IL-10、CXCL10水平，具有良好的治療效果。將熱敏灸與電針療法相結(jié)合，可調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈尤其是督脈，激發(fā)全身之陽(yáng)氣，共同起到通調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使正氣得助，瘀滯得通。溫明菲等[42]使用熱敏灸結(jié)合電針對(duì)老年頑固性PHN患者進(jìn)行治療，聯(lián)合組總有效率97.5%，療效可靠。該研究證明熱敏灸與電針療法相結(jié)合可有效改善PHN患者的疼痛感，是一種有效的治療方案。

3.8 熱敏灸聯(lián)合其他方案 謝寶全等[43]使用熱敏灸聯(lián)合腕踝針對(duì)43例PHN患者進(jìn)行治療，經(jīng)治療后聯(lián)合組總有效率(100%)及患者治療滿意度(97.7%)均高于常規(guī)針刺的對(duì)照組。黃港等[44]使用熱敏灸聯(lián)合窄譜中波紫外線對(duì)78例PHN患者進(jìn)行治療，經(jīng)兩個(gè)療程治療后，治療組有效率為74.4%，相對(duì)對(duì)照組34.4%有效率其優(yōu)勢(shì)較為明顯，且經(jīng)治療后對(duì)照組患者血清IL-6水平下降程度較對(duì)照組更為明顯，進(jìn)一步證實(shí)該方案的有效性。

4 小結(jié)與展望

臨床上PHN是一種病程反復(fù)綿長(zhǎng)、遷延難愈的疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，中老年人抵抗力較為低下，體內(nèi)殘留的帶狀皰疹病毒侵蝕破壞神經(jīng)，神經(jīng)損傷恢復(fù)較為困難[45]。因此中老年P(guān)HN患者往往痛感最為明顯，其主要表現(xiàn)為患處覺(jué)陣發(fā)性或者持續(xù)性針刺痛、燒灼樣疼痛等。關(guān)于痛證，《外科證治全書(shū)》曾記載：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”,《素問(wèn)·舉痛論》則有“血虛則痛”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，因此中醫(yī)多認(rèn)為“不通則痛”及“不容則痛”，且疼痛多夜間加重，且以子時(shí)、丑時(shí)為重，膚色晦暗，辨證多屬于氣滯血瘀或氣虛血瘀。

熱敏灸主要是運(yùn)用點(diǎn)燃的艾條在人體表面尋找能夠?qū)岱磻?yīng)產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”的腧穴，即“熱敏化穴位”，這種敏灸感與針刺產(chǎn)生的“得氣感”與“氣至”等經(jīng)氣活動(dòng)一樣, 是人體經(jīng)氣激發(fā)與運(yùn)行的表現(xiàn)[46]。在使用熱敏灸時(shí)，可出現(xiàn)喜熱、透熱，近部不熱遠(yuǎn)部熱等熱敏化現(xiàn)象，說(shuō)明使用熱敏灸可溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，同時(shí)增強(qiáng)、補(bǔ)接陽(yáng)氣，使局部氣血得疏而痛止，因此對(duì)PHN患者使用熱敏灸療法可取得良好療效。

綜上，熱敏灸治療PHN優(yōu)點(diǎn)眾多。其操作簡(jiǎn)便，在熟練操作后患者亦可居家操作，十分有利于老年患者自行操作，且無(wú)毒副作用，見(jiàn)效快，不管是單用熱敏灸還是聯(lián)合其他方案(中藥內(nèi)服、拔罐放血、圍針、毫火針、穴位注射、電針、紫外線等)，均可取得良好效果，有效改善老年患者痛苦，縮短治療時(shí)間。

但對(duì)于熱敏灸治療PHN的文獻(xiàn)大部分是在治療效果層面，對(duì)于熱敏灸的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原理相關(guān)文獻(xiàn)涉及較少，對(duì)于取穴方法層面研究文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)。故從文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘?qū)嵭衅饋?lái)較為困難，因熱敏灸是一種尋求熱敏點(diǎn)的治療方案，而帶狀皰疹又可發(fā)于人體多個(gè)部位，患者個(gè)體差異性又較大，因此對(duì)于不同部位的PHN患者探求其不同熱敏點(diǎn)的取穴方案的研究顯得尤為重要。因此筆者從以下幾點(diǎn)對(duì)未來(lái)進(jìn)行展望：一是后期可增加對(duì)于熱敏灸治療PHN的分子生物學(xué)方面的研究，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)一步解釋其治療機(jī)理；二是可增加關(guān)于熱敏灸治療PHN并探尋其熱敏點(diǎn)的大樣本雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于不同部位的PHN患者分組進(jìn)行研究，對(duì)不同部位探尋得熱敏點(diǎn)進(jìn)行記錄、總結(jié)、分析，為臨床治療提供便利；三是可搜集臨床熱敏點(diǎn)病例數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)挖掘、meta分析等方面對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)方面進(jìn)行研究。