從“方、藥、量”探討補腎活血湯治療股骨頭壞死的臨證運用

何沛霖 陳俊名 岳 辰 劉又文*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷及運動康復(fù)教育部重點實驗室，福建 福州 350122；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心，河南 洛陽 471002

骨傷科疾病用藥的特點以活血化瘀、補腎助陽、接骨續(xù)斷等為主。而且骨傷科疾病多分期明確，用藥也需要根據(jù)疾病階段的變化、證型的改變而靈活變化配伍。臨床常用補腎活血湯來治療股骨頭壞死，前人的研究也證明了補腎活血湯能夠有效干預(yù)股骨頭壞死。本文主要結(jié)合中醫(yī)辨證論治和臨證思維從“方、藥、量”探討補腎活血湯在股骨頭壞死等腰髖疾病治療中的運用。

1 “方、藥、量”的內(nèi)涵

1.1 方隨證轉(zhuǎn) 方劑的思維過程是“癥、證、法、方”，中醫(yī)的臨床治療通過“望、聞、問、切”獲取患者的癥狀、體征等信息后再通過辨證方式如氣血津液辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證(用于溫?zé)岵?、六經(jīng)辨證(傷寒)、八綱辨證等進(jìn)行歸納分析從而明確病證，明確病證之后再確定治法?！胺ā卑膬?nèi)涵大概有三層：治療法則、治療原則、治療方法。法則就是普遍的治療方法，如“扶正祛邪”“平衡陰陽”“三因制宜”[1]。治療的原則是針對某個病證的治療方法，如“活血化瘀”“溫陽補腎”“補腎活血”等。《醫(yī)學(xué)心悟》里總結(jié)的“寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽”和“汗、和、下、吐、溫、清、消、補”也是針對疾病性質(zhì)、治病之方總結(jié)的針對證的治療原則。至于治療方法，即是具體的治療措施，如“活血” “止痛” “化瘀” “補腎”等。立法后便是“方”，方是治療疾病的根本手段或形式，“方隨證轉(zhuǎn)” “方從法出”，世間萬物講求“方法”二字，方和法的關(guān)系密不可分，方劑與證候的關(guān)系密切，即方劑的選擇、使用，方劑的組成，一定要以疾病的機理為前提，契合治療原理，方劑是中藥的靈活組成，要根據(jù)病機去組方，去調(diào)整配伍用藥，方劑的選用和組方，應(yīng)靈活運用，不應(yīng)受書本的限制，更不能直接從教材去找到對應(yīng)的方劑然后照搬，可以是因人、因時、因地(根據(jù)時代的環(huán)境與變化、患者的機體狀況、病情的差異等)去靈活合理的組方。如病癥中，需要把握疾病階段性的變化，在不同的階段用不同的藥方，和一些個體的差異，而不能一概而論，比如從受傷的新舊程度、疾病傷勢的輕重、患者年齡的大小、恢復(fù)能力的快慢、體質(zhì)的強弱等多方因素考慮來選擇藥物和組方。方隨證轉(zhuǎn)，要求應(yīng)根據(jù)疾病的病因病機、證候變化靈活去運用方劑。

1.2 藥隨機變 “變化”即在一個方劑中“用藥的加減”，用藥的加減不能單從癥狀去加減，應(yīng)隨主要病機的變化而加減?！鞍Y”和“證”是有區(qū)別的，“癥”是指疾病的癥狀，是主觀的感覺，如頭痛、腹脹、發(fā)熱等，癥狀相當(dāng)于是標(biāo)，而治病用藥要求本，單一的癥狀并不能表現(xiàn)疾病的本質(zhì)，因此僅僅根據(jù)單一的癥狀來加減用藥是不全面的。而病證病機是疾病的證候、發(fā)生發(fā)展的機理，綜合分析得出的疾病的本質(zhì)，是對疾病的診斷，是立法用藥的依據(jù)[2]。中藥治病重在辨證論治，疾病是復(fù)雜的，往往不是單一的證候，或不是單一一種病因，也可能多種病因病機相互交織，不同的病因病機證候表現(xiàn)有時也有疑似之處，用藥稍不慎便是差之毫厘謬以千里。所以用藥不能膚淺地單從癥狀處方，切記應(yīng)隨病機病證的變化而加減。

1.3 量勢同步 “量”，即中藥的劑量，臨床應(yīng)用時中藥的分量；“勢”即疾病的情勢，病勢即疾病發(fā)展和演化的趨勢或趨向?！爸兴幉粋髦卦谟诹俊保梢娭兴巹┝康闹匾?，藥量使用過小，則起不到治療的作用從而延誤病情；藥量使用過大，甚至有些有毒中藥超過安全用量，不僅會耗損正氣、浪費藥材，而且會加重病情危及生命[3]。常常在一個藥方中，君藥或主要藥物的劑量變化，可以影響到整個藥方的療效。故用藥的量應(yīng)該隨著病勢的變化而同步，疾病的深淺程度，病輕用藥量應(yīng)小，否則耗伐正氣或虛不受補，病重藥量可大，否則如杯水車薪于事無補[4-5]。病程長，勿操之過急而投重劑，否則過猶不及影響預(yù)后，但有些病程長的疾病如股骨頭壞死或腫瘤等，可攻補兼施，用藥多較重。病程短，疾病來勢較兇病情急驟，非重劑不能控制病勢，不能力挽狂瀾。但臨床上還是應(yīng)謹(jǐn)慎控制用量，根據(jù)病人情況酌情加減，盡量做到既保證療效，又降低用藥風(fēng)險。

2 補腎活血湯

2.1 由來及方義 補腎活血湯最早出自《景岳全書》(公元1624年)中右歸飲，右歸飲主要由熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、附子等藥物組成，功效為溫補腎陽，填精補血。后人在治療腰髖疾病的過程中根據(jù)經(jīng)驗將該方進(jìn)行加減而成補腎活血湯，其主要藥物組成為熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、枸杞子、補骨脂、杜仲、鹿角膠、菟絲子、當(dāng)歸尾、桃仁、川芎、紅花、姜黃[6]。功效為補腎壯精，活血止痛。配伍特點是滋補腎精中又注重強筋健骨和活血化瘀之力，適用于病程較長的傷科疾病，筋骨酸軟無力，尤其適合腰髖疾病的傷患如股骨頭壞死疾病[7]。該方也體現(xiàn)了“方隨證轉(zhuǎn)”，在病癥中，該方把握了疾病階段性的變化和個體差異，在不同的階段用藥偏重不同，如股骨頭壞死疾病損傷后期，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，氣血虛不能行血而化滯，是虛中有實，瘀滯濕阻，經(jīng)脈不暢，治當(dāng)補益肝腎且兼顧活血化瘀。方中熟地、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉填補精血，益髓滋陰，強壯筋骨[8]，注重了病患的個體差異，如先天稟賦不足或年老體弱腎虛者，尤宜偏重補益肝腎，強壯筋骨；補骨脂、杜仲、鹿角膠、菟絲子補腎壯陽、強筋健骨，配以桃仁、紅花活血祛瘀，通絡(luò)止痛；歸尾破血祛瘀，配以姜黃行氣止痛，以助活血行氣之效，使脈絡(luò)通達(dá)，氣暢血活。

2.2 化裁與治療股骨頭壞死的應(yīng)用 基于補腎活血法化裁組方而成“參茸生髓方”，是郭氏平樂正骨治療股骨頭壞死傳承兩百余年的經(jīng)驗方。主要由鹿茸、丹參、續(xù)斷、當(dāng)歸、血竭、雞血藤等十六味中藥組成[9]。股骨頭壞死屬于骨傷科難治疾病，好發(fā)于中青年男性，多為雙側(cè)發(fā)病，致殘率高，若無有效干預(yù)，70%患者股骨頭將塌陷，約3～4年后需行全髖關(guān)節(jié)置換[10]。股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”的范疇，“骨蝕”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕”。《正體類要》提出外傷后可導(dǎo)致局部氣血瘀滯，經(jīng)脈滯澀不通，血液循環(huán)遭到破壞，從而使肢體缺乏血液滋養(yǎng)，造成修復(fù)和再生功能喪失，甚至可出現(xiàn)局部骨壞死[11]。中醫(yī)認(rèn)為股骨頭壞死為內(nèi)因先天稟賦不足與外因創(chuàng)傷勞損、外邪內(nèi)蘊共同作用而發(fā)病，腎元虧虛，氣滯血瘀是其基本病機[12]。對本病的治療應(yīng)當(dāng)遵循補腎強筋健骨兼活血化瘀的治則[13]。不同中醫(yī)證型的中醫(yī)體質(zhì)分布均有差異，本病發(fā)生在不同階段其證候特點也不同[14]。因此治療股骨頭壞死的同時應(yīng)該根據(jù)病患實際情況遵循“藥隨機變”，準(zhǔn)確辨證施治。本方重用鹿茸取其甘咸溫，溫腎壯陽，丹參活血化瘀，二者共為君藥[15]。續(xù)斷、杜仲甘溫，補肝腎、強筋骨、行血脈，合用助鹿茸補腎壯骨兼活血；黃芪益氣行血，雞血藤行血補血，四藥共為臣藥。年老或疾病晚期腎陽虛衰者加桂枝與茯苓相合可助腎陽，同時溫經(jīng)通脈以止痛；腰膝冷痛者合用補骨脂與杜仲、續(xù)斷溫陽兼強筋骨；氣血虛弱者當(dāng)歸與黃芪同用補益氣血；外來熱邪以玄參、連翹合用清熱解毒；瘀血腫脹疼痛劇烈以乳香、沒藥相須活血散血，止痛消腫；瘀血日久結(jié)而成癥者取土元、水蛭以破血消瘀攻堅；諸藥合用，共奏溫補腎陽、活血祛瘀止痛之效[16]。隨病機病證的變化而加減，體現(xiàn)“藥隨機變”。補腎健骨，填精益髓，腎氣盛方能使骨髓充盈，腎髓滿才能使骨骼強健有韌性[17]。瘀血不去，新血不生，活血化瘀可使瘀祛新生，脈絡(luò)暢通，精血方能入腔化髓濡養(yǎng)筋骨。

2.3 中藥的劑量與使用 組成：熟地黃30 g，淫羊藿15 g，白芍12 g，三七15 g，紅花10 g，雞血藤10 g，續(xù)斷10 g，白術(shù)12 g，人參15 g，骨碎補15 g，山藥10 g，當(dāng)歸10 g，鹿角膠10 g，茯苓15 g，懷牛膝12 g，川芎10 g，芍藥10 g，炙甘草6 g。服用方法為：水煎500 mL，1日1劑，分2次早晚服用，1個月為1個療程。治療期間宜減少運動量，必要時可使用雙拐行走，減輕其髖關(guān)節(jié)壓力[18]。用藥的量應(yīng)該隨著病勢的變化而同步，疾病的深淺程度，股骨頭壞死病程長，病因分內(nèi)外因兩種因素，內(nèi)因肝腎不足、氣血虧虛，外因氣滯血瘀、六淫邪毒，治療上可攻補兼施[19]。重在補益，補益中兼顧祛邪，補益用藥多較重，如熟地黃、山藥、枸杞等補益藥物，用藥常在20 g，熟地黃也用在30 g。如果疾病瘀血日久，活血類藥物如丹參、川芎、當(dāng)歸用量在25 g，其中丹參也可用到30 g。臨床用藥需視病情把握中藥的用量，藥量使用過小，則起不到治療的作用從而延誤病情，藥量過大，恐耗損正氣[20]。以病勢調(diào)整藥物用量的規(guī)律及策略，達(dá)到量勢同步。

3 小結(jié)

綜上所述，本文從選方組方、用藥加減、中藥劑量等方面探討了補腎活血湯治療股骨頭壞死的運用，希望今后中藥在臨床運用中緊抓病機病證，組方配伍得當(dāng)，用藥加減合理，給藥劑量適宜。讓方劑在疾病運用中更加靈活，給患者帶來福音。