遠程康復在全膝關節(jié)置換術后患者中的應用進展

劉 靜 李倫蘭 甘玉云

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是指通過膝關節(jié)假體置換，減輕疼痛、改善日?；顒雍吞岣呋颊呱钯|量的重要手術方式，隨著人口老齡化進程加快、肥胖和膝骨關節(jié)炎的患病率增加，TKA數(shù)量增長迅速[1]。TKA術后康復時間較長，術后的高質量護理、康復和健康教育是保證手術效果、幫助患者恢復關節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)[2]。隨著快速康復理念的開展和住院時間的縮短，TKA患者大部分康復時間在出院后，居家和社區(qū)醫(yī)院隨訪及康復治療較多，但是TKA患者出院后康復時間長、人力和財力花費大對醫(yī)護人員提出了巨大的挑戰(zhàn)[3]。加上地理位置限制，農村和偏遠地區(qū)患者通過門診或家庭隨訪獲取康復指導較為困難，有必要尋找其他的康復指導替代途徑。隨著通信技術的改進，將低成本互聯(lián)網和通信技術與TKA術后康復相結合，滿足TKA患者出院后的治療和護理需求，可保證從醫(yī)院到患者家庭的延續(xù)性，目前基于互聯(lián)網和通信技術的遠程康復在TKA患者中逐漸推廣應用。本研究在前期meta分析整合基礎上[4]，將遠程康復在TKA術后患者的應用方式和效果進行綜述，以期為該類患者出院后康復護理提供參考依據(jù)。

1 遠程康復概述

遠程康復(telerehabilitation)指通過信息和電信技術[5]，滿足醫(yī)護人員和患者在不同地點間傳輸電子康復數(shù)據(jù)的需求，實時交換信息，以實現(xiàn)文字、圖像、語音和視頻等數(shù)據(jù)雙向傳送，提供評估、監(jiān)測、干預、監(jiān)督、教育和咨詢等服務[6]，保證患者從醫(yī)院到居家康復的延續(xù)性，減輕醫(yī)院和患者的交通和時間成本，打破時間和地域界限，保證患者享受同等水平的康復治療，提高其康復依從性。遠程康復通過通信技術遠程傳遞康復服務，包括物理治療、遠程指導和遠程會診等干預措施，優(yōu)勢是醫(yī)護人員可以便捷地通過互聯(lián)網和移動設備訪問、收集患者的數(shù)據(jù)，處理遠程康復治療期間可穿戴式傳感器收集的數(shù)據(jù)，以提供更有效的干預[7]。遠程康復既能減輕患者的經濟負擔，又能保證康復訓練持續(xù)、有效進行，技術進步和互聯(lián)網可用性使遠程康復技術得到推廣，目前已廣泛應用于腦卒中[8]、糖尿病[9]和慢阻肺[10]等疾病。遠程康復允許TKA患者安全地、系統(tǒng)地學習康復課程，受益于更密集和主動地康復，增加參與治療積極性，與常規(guī)治療相比，可明顯減輕疼痛，改善功能恢復、提高屈伸活動度和股四頭肌強度，但對通信和網絡等硬件設備及接受性有待進一步提高。

2 遠程康復在TKA患者中的應用方式

2.1 社交媒體 社交媒體由于傳播速度快、用戶基數(shù)大、使用成本低廉等特點現(xiàn)已成為遠程康復信息傳播的主要載體，形式包括文字、圖片及視頻分享，現(xiàn)階段社交媒體主要包括交網站、微博、微信、QQ和網絡電話等。冷佳俐等[11]通過建立TKA患者家屬QQ群，用于出院后上傳圖片、文本和視頻等康復資料，選擇家屬參與同步出院宣教，第1周、第3周、第6周和第10周對家屬進行電話隨訪，詢問家屬是否收到并仔細閱讀QQ群內的資料內容，研究顯示遠程康復護理改善了TKA患者關節(jié)功能，提高家屬對疾病的認知水平。方紅霞等[12]建立了名為“關節(jié)外科膝關節(jié)置換論壇”的微信公眾平臺，每天推送膝關節(jié)骨性關節(jié)炎疾病知識及行TKA術后的健康指導，組建微信群方便醫(yī)護患三方溝通交流，并于復查前3天通過微信提醒患者。此外，微信公眾平臺具有自動回復和留言咨詢功能，由骨科醫(yī)師24 h之內給予回復解答，重點推送疼痛管理、血栓預防、假體維護和康復功能鍛煉內容[13]，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對康復訓練的滿意度。Sharareh等[14]在TKA患者術后隨訪中使用Skype互聯(lián)網語音電話，一般在每周的同一天進行，是醫(yī)護與患者有效且簡單的溝通方式，能節(jié)約雙方時間和交通成本，提高患者滿意度。社交媒體使用受眾廣，操作方便，可發(fā)送文字、圖片、視頻等內容，對硬件要求不高，成本效益低，在我國應用可行且普遍，但也有少部分文化水平低和高齡患者使用困難，需家屬及醫(yī)護人員共同參與保持其有效性。

2.2 居家護理平臺 王潔等[15]報道了居家骨科護理平臺，該平臺包括骨科?？谱o士端和患者端，護士端包含問答申請、預約申請、康復鍛煉、上傳視頻/圖片等工具項，患者端包含提問、預約、復健、診所廣播、科普學習、專家介紹和客服幫等工具項，可與骨科?？谱o士進行實時互通，醫(yī)護、患者及家屬均可看到康復數(shù)據(jù)，最大化發(fā)揮出院后康復護理效果，有利于提升護士自身的價值，同時患者關節(jié)功能和生活質量得分得到明顯提升。蔣瑩卿等[16]指導TKA患者和家屬在居家骨科平臺上與骨科?？谱o士互動，使用問答互動和讀片等功能，出院后患者和家屬可通過圖片、小視頻等方式，上傳康復鍛煉動態(tài)過程，干預后6個月患者膝關節(jié)功能、生活質量、生活自理能力較對照組有所提高。居家骨科護理平臺，使TKA患者得到科學可靠的骨科康復鍛煉指導，體現(xiàn)出遠程康復方式的個體性、動態(tài)性和連續(xù)性。

2.3 遠程康復系統(tǒng) Russell等[17]將互聯(lián)網遠程門診系統(tǒng)用于TKA患者遠程康復咨詢，除了實時視頻會議，還包括測量工具(如毛巾、椅子和卷尺)以量化測量患者身體各方面性能，并進行個體化評估和治療，干預6周后，患者屈伸膝關節(jié)活動度、肌力、肢體周徑、疼痛、生活質量和步態(tài)恢復效果更好。Correia等[18]將數(shù)字生物反饋系統(tǒng)用于TKA患者居家康復，系統(tǒng)慣性運動跟蹤器將運動數(shù)字化，并通過移動應用程序提供實時性能反饋，允許醫(yī)護人員遠程治療護理、監(jiān)控和調整康復過程，系統(tǒng)干預后評估患者的滿意度、參與度和依從性。數(shù)字生物反饋系統(tǒng)允許患者在家中進行獨立的康復治療，無需康復治療師持續(xù)監(jiān)督，實施為期8周的干預后，計時起立-行走測試用時取得比傳統(tǒng)居家康復更好的效果。此外移動信息技術支持下的遠程視頻音查房[19]，遠程面對面溝通也在逐步開展，采用移動信息網真技術，通過科室與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的接收終端移動查房車實現(xiàn)雙方視頻對接。查房時，將移動查房車置于TKA患者床旁，系統(tǒng)攝像頭視頻畫面直接切換對準患者，較清晰直觀地看到患者術后切口愈合、患肢活動及功能恢復等情況，結合圍術期具體情況，進行功能鍛煉指導，促進患者術后康復，同時也促進護士信息共享。遠程康復系統(tǒng)使患者就醫(yī)更便捷，更易獲取優(yōu)質醫(yī)療資源，但對網絡環(huán)境和硬件配套設施要求高，目前在國內TKA患者應用需進一步開展。

2.4 移動設備 黃鵬等[20]設計了遠程監(jiān)測系統(tǒng)以指導TKA患者居家時屈膝和行走訓練，該系統(tǒng)分為數(shù)據(jù)采集模塊、患者端App、云端服務器和醫(yī)生端App，通過康復數(shù)據(jù)的傳輸和讀取，實現(xiàn)術后屈膝和行走訓練的準確識別，擴展多種傳感器后可以得到生理參數(shù)和運動數(shù)據(jù)，全方位監(jiān)測患者的生理狀況和多種復雜人體運動，為TKA患者居家康復訓練遠程監(jiān)控和指導提供了有效方法。Kline等[21]給TKA患者提供了一個可穿戴的軀體活動監(jiān)測儀，以接收有關步數(shù)和指導目標設定的反饋?？紤]到同步視頻需要醫(yī)護患在同一時間和地點，要求高速互聯(lián)網才能訪問，具有一定的局限性。Bini等[22]通過非同步視頻工具進行遠程指導，首先在移動設備上下載非同步視頻應用程序，向患者發(fā)送指導視頻，并將患者的康復進程與之前的視頻比較，醫(yī)護人員依據(jù)患者的康復進展進行針對性的功能指導。非同步視頻應用創(chuàng)建了數(shù)字信息跟蹤，不同的時間和地點醫(yī)護人員都可以查看、比較和共享信息，醫(yī)院資源的綜合利用率比傳統(tǒng)組低60%。移動設備突破了距離和交通的局限，最大化發(fā)揮了數(shù)字媒體的優(yōu)勢。

2.5 虛擬現(xiàn)實技術 虛擬現(xiàn)實技術是將計算機仿真系統(tǒng)與人機接口技術相結合的一項技術，能從視覺、觸覺和聽覺等感官方面使人產生身臨其境的感覺。將虛擬現(xiàn)實技術用于康復治療，提供的身臨其境體驗、多樣化和個性化分階段可控康復游戲訓練，能增加患者康復鍛煉的積極性，實現(xiàn)下肢運動功能重建。Piqueras等[6]設計TKA術后下肢運動恢復交互式虛擬遠程康復系統(tǒng)(interactive virtual telerehabilitation，IVT)，包括兩個傳感器和一個低帶寬的移動互聯(lián)網設備，帶有3D虛擬人物的交互式軟件，通過無線傳感器與患者相連，計算運動軌跡，接收數(shù)據(jù)并記錄評估，每天遠程督促患者康復鍛煉，根據(jù)需要調整治療方案，干預2周后，患者膝關節(jié)活動度、肌力、步速康復效果更佳。李國威[23]將虛擬現(xiàn)實技術應用于老年TKA術后早期功能鍛煉，患者術后第2天采用虛擬水上賽艇運動，屈膝劃槳使賽艇前行的沉浸性場景，并按照患者運動功能設定劃槳速度和虛擬場景，干預后可有效緩解TKA患者術后疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復，預防DVT形成。目前國內虛擬現(xiàn)實技術技術主要用于綜合醫(yī)院的臨床治療。

綜上可知TKA術后患者遠程康復方式操作便捷、時效性好、精準性高、內容豐富，但在老年人中普及程度不高，對于以老年人居多的TKA患者，需要家屬提供實時幫助，要求操作簡便、圖片清晰、通俗易懂，以發(fā)揮遠程康復的最佳效果。

3 遠程康復在TKA患者中的應用效果

3.1 改善運動功能 運動功能恢復可提高TKA患者日常生活能力, 增強患者對康復治療的參與性和積極性。Correia等[24]通過人工智能生物反饋系統(tǒng)對TKA患者實施遠程監(jiān)測，共有30名患者完成了持續(xù)8周的干預，在TKA術后3個月和6個月時進行評估，遠程康復組的膝關節(jié)伸展和彎曲度在6個月時高于對照組，說明了良好的功能康復與早期強化康復計劃有關。有學者[23]對39例TKA患者術后第2天采用虛擬康復鍛煉，術后2周及術后2個月時調查發(fā)現(xiàn)觀察組平衡能力及膝關節(jié)功能評分均明顯高于對照組，患者在虛擬環(huán)境中完成可控功能性運動和鍛煉，從而提高下肢運動能力。有研究[25]將智能可穿戴輔助康復系統(tǒng)應用于60例TKA術后患者，患者根據(jù)遠程推送的康復方案和康復動作3D視頻演示進行康復，同時可進行遠程監(jiān)測和溝通指導，將術后宣教、康復進程、智能預警和大數(shù)據(jù)分析集為一體，幫助患者在家中完成科學、規(guī)范的康復訓練，患者術后主被動關節(jié)活動度、西大略湖和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)及膝關節(jié)功能評分(the hospital for special surgery，HSS)均較術前有明顯增加。Chughtai等[26]將具有教學虛擬人物、三維運動測量和分析軟件的遠程康復系統(tǒng)應用于18例TKA患者中，評估特定的功能測試，如坐立測試、計時起立步行測試( the timed up and go test，TUG)以及運動范圍，TKA患者WOMAC評分提高66%，膝關節(jié)功能評分顯示TKA患者改善了33%。波士頓大學急性后活動測量護理評分(activity measure for post-acute care，AM-PAC)改善了24%，膝關節(jié)協(xié)會疼痛和功能評分(knee society score，KSS)TKA患者改善了33%。Russell等[27]對31例TKA患者完成了每周45 min互聯(lián)網的會議，在一個類似家庭環(huán)境的隔離房間里進行低帶寬遠程康復，每天進行兩次全面的家庭鍛煉。干預后WOMAC評分、膝關節(jié)伸展度和運動范圍的擴大，肌肉力量，肢體周長，疼痛，TUG和臨床步態(tài)優(yōu)于干預前。運動功能測量為確定TKA患者的康復需求、制定個體干預計劃以及適時調整干預方案提供了依據(jù)。

3.2 提高生活質量 羅丹等[28]對100例TKA患者進行居家骨科護理平臺護理，干預時間為6個月，骨科?？谱o士與患者互動在第1個月時每周進行1次，第2個月～第4個月時兩周1次，第5個月、第6個月時每月1次，干預后3個月和6個月SF-36得分均較之前均得到提高，說明該平臺為患者提供優(yōu)質的居家護理服務，利于生活質量的提高。劉愛玲[29]將遠程桌面視頻電視會議系統(tǒng)應用于42例TKA患者居家護理中，強化功能鍛煉、心理指導和健康教育，按評估資料制訂具體的護理計劃、目標和內容，通過實施、評價來鞏固，于干預3個月、6個月收集患者指標，TKA患者測量的健康調查評分較之前均有所提高。遠程康復的實時性可有效規(guī)范康復鍛煉方法，提高患者功能鍛煉執(zhí)行的依從性，促進肢體功能快速康復，加快下床行走運動，縮短平均住院日，改善生活質量。

3.3 降低并發(fā)癥，提高疾病認知 遠程康復督促患者積極正確的早期康復鍛煉，可促進積血積液吸收，加快腫脹消退，減輕組織粘連，改善和增進全身和局部血液循環(huán)，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。李月茹等[30]對50例TKA患者在常規(guī)護理基礎上增加移動遠程醫(yī)療多媒體系統(tǒng)，在床邊實現(xiàn)無縫視頻及音頻同步對接，通過實時溝通，針對每位患者制定詳細的個體化康復鍛煉計劃，干預1個月后淺表切口感染、關節(jié)感染、關節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎和貧血等術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。有學者[11]對60例患者實施家屬同步教育延續(xù)護理，采用自制問卷包括TKA相關知識、并發(fā)癥預防和術后康復訓練知識3個方面，干預組家屬對TKA疾病的認知水平得到提高。TKA術后護理實施遠程康復，可提高患者對康復的認知，康復越早、患者總體情況越好、滿意度越高，護理協(xié)調性越好，并可以降低患者治療成本，改善治療效果。

3.4 提高患者滿意度 患者滿意度是患者根據(jù)自身對健康的理解與醫(yī)療保健提出的要求，并結合醫(yī)療服務進行的綜合性評價。學者[14]研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者通過Skype電話會議，能就診療護理問題進行有效的溝通，術后滿意度提升了(9.41±1.91)分，58.8%患者首選遠程醫(yī)療的方式。付梅等[31]通過微信功能對TKA患者進行隨訪，了解患者病情、評估功能恢復情況和并發(fā)癥，根據(jù)隨訪結果給予個體化指導，干預組患者隨訪消耗時間(136.4±21.7)min，明顯低于對照組(174.8±26.3)min，滿意度為96%高于對照組的80%。遠程康復能實時提供醫(yī)護人員與患者院外的互動，具有成本節(jié)約、方便、家庭監(jiān)督和護理協(xié)調的優(yōu)勢，旨在提高患者依從性和整體滿意度。

4 小結與展望

4.1 TKA患者遠程康復的臨床意義 長期康復對于促進肌肉力量、運動范圍、步態(tài)、日常生活活動的恢復非常重要。出院后康復是使TKA患者恢復到最佳功能水平的重要組成部分，能提高日常生活功能和關節(jié)活動度和減輕疼痛。由于受到床位周轉和住院時間縮短的影響，TKA患者多數(shù)時間是在家中進行康復訓練的，而且TKA患者出院后缺乏有效、便捷的途徑獲取康復知識。對于眾多TKA患者而言，由于地域遙遠、車旅費用、資金限制以及缺乏醫(yī)療保健提供者，限制了術后治療護理的易得性，考慮到醫(yī)療成本和人力資源的緊缺，遠程康復順勢而生，以滿足日益增長的TKA患者康復治療和護理需求。遠程康復應用于TKA患者，促進了骨科康復醫(yī)學知識的交流，有助于提高康復質量和工作效率，方便患者就診、節(jié)省醫(yī)療費用支出，促進醫(yī)療資源共享，顯示出其快捷、便利、優(yōu)化資源配置等優(yōu)勢。

4.2 TKA患者遠程康復的局限性 由于遠程康復具有跨時間、零距離和實時互動等特點，逐漸顯現(xiàn)出其快捷、便利、優(yōu)化資源配置等優(yōu)勢，可實時進行評估、監(jiān)測、干預、監(jiān)督、教育、咨詢和咨詢，節(jié)省大量的人力物力，被廣泛應用于臨床實踐中，然而，目前開展中仍存在著一些局限性：①遠程康復還處在不斷發(fā)展的階段，遠程康復對網絡硬件要求高，難以實現(xiàn)大規(guī)模使用，且TKA患者多為老年人，使用需要有一定的指導和幫助，接受性需進一步提高；②遠程康復干預研究，干預組患者樣本量有限，缺乏不同干預時間點和臨床對照試驗，難以進行準確有效性評價；③缺乏實施遠程康復醫(yī)護人員和通信技術有效性的監(jiān)督體制；④對治療效果研究較多，對遠程康復服務的時間和成本研究較少。

4.3 TKA患者遠程康復的展望 TKA患者多為老年患者，需改進遠程康復的易用性，以增強老年患者使用獨立性。遠程康復實施成功與否取決于身體、功能和心理結果相關的臨床結局、從醫(yī)院和患者的角度進行成本分析、與遠程康復服務提供相關的過程措施，如接受、實施、滿意和遵守計劃，遠程康復是TKA患者家庭訪視和門診隨訪的替代方式，其適用性應由患者、骨科醫(yī)師、護士和醫(yī)院管理者詳細分析和權衡。需要進行多中心大樣本的隨機對照研究，延長干預時間，除評估臨床效果外，評估醫(yī)療成本和經濟效益是有必要的，以確保遠程康復的臨床驗證性和推廣性，因為沒有明確證據(jù)證明其經濟成本的可行性和可持續(xù)性，醫(yī)院管理者大幅度推廣實施遠程康復需待商榷和討論。加強遠程康復醫(yī)護人員的協(xié)調和通信技術有效性的管理，做好相關人員培訓。此外需選擇合適的遠程康復技術支持，實現(xiàn)效果最大化，在高速寬帶網絡的發(fā)展下改善視頻圖像，提供更清晰、便捷和實用的康復體驗，必要時通過家訪和門診補充遠程康復內容，提供標準化的、個性化的康復計劃。遠程康復將是未來骨科大手術患者術后重要的康復方式，探討適合我國國情的遠程康復方法是未來的研究方向和趨勢。