基于五臟相通探討功能性消化不良的辨治思路*

劉婉琪，時(shí)昭紅，2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

近年來(lái)，功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)患病率逐年升高，同時(shí)給社會(huì)經(jīng)濟(jì)也帶來(lái)了重大負(fù)擔(dān)。基于大規(guī)模人群研究表明，全世界FD的患病率在10%到30%之間[1]，且FD造成的經(jīng)濟(jì)影響在亞洲估計(jì)為3.5萬(wàn)美元/千人，在西方估計(jì)為8.0萬(wàn)美元/千人[2-4]。FD的西醫(yī)治療主要有促動(dòng)力藥物、中樞調(diào)節(jié)藥、質(zhì)子泵抑制劑、胃底舒張藥及根除幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori，HP)等[1]。其中根除HP是成本效益非常高的治療策略[5-6]。

FD可歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃脘痛”、“積滯”等病名[7]。其基本病機(jī)為脾虛氣滯，胃失和降，多為本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本，血瘀、氣滯、痰濕、食積等邪實(shí)為標(biāo)[8]。我們認(rèn)為，F(xiàn)D雖病在脾胃，但五臟之間生理病理密切相關(guān)，故臨證以“通調(diào)五臟”的方法來(lái)指導(dǎo)FD的臨床治療。

1 調(diào)五臟以治脾胃

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次。”《景岳全書(shū)》有言：因脾氣存于五臟中，故善于治脾者可通過(guò)調(diào)五臟來(lái)治脾胃。五臟之間五行制化，生理病理密切相關(guān)，故FD單從脾胃論治，存在一定的局限性，而從五臟論治，或可獲得更佳的療效。從五臟論治脾胃病的理論內(nèi)涵可體現(xiàn)在五臟的物質(zhì)聯(lián)系在精氣，氣機(jī)為其功能協(xié)調(diào)基礎(chǔ)。

張景岳言：“土之互藏，木非土不長(zhǎng)……萬(wàn)物生成，無(wú)不賴土。”脾胃五行屬土，有長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物之能，木、火、金、水四行之生長(zhǎng)、繁榮、生成、蓄存均賴于土。脾胃為后天水谷精氣滋生之本，后天精氣分藏四臟，若四臟氣血不和，可影響后天水谷精氣滋生、氣血生化；另一方面，飲食入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化水谷精微，進(jìn)而滋養(yǎng)全身，這賴于心主血、肺主氣、肝主疏泄及腎的溫煦、滋養(yǎng)。

五臟通過(guò)氣的運(yùn)動(dòng)來(lái)維持動(dòng)態(tài)平衡的整體。朱丹溪云：脾者，乾動(dòng)坤靜，故可使心肺陽(yáng)降，腎肝陰升，天地交融，則為平人。五臟之氣機(jī)并非是雜亂無(wú)章的，脾胃屬于中焦，脾升胃降，使心肺居上焦氣降，肝腎居下焦氣升。故調(diào)五臟治脾胃應(yīng)注意氣機(jī)的升降，如調(diào)心肺應(yīng)運(yùn)用肅降之品，調(diào)肝腎應(yīng)運(yùn)用升發(fā)之品，以順心肺肝腎之氣機(jī)。

2 從脾胃論治

2.1 脾胃生理病理表現(xiàn) 《葉天士醫(yī)案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！笨梢?jiàn)脾胃功能的正常維持可精于“升降”二字。若因外感、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷諸多因素使脾胃損傷，升降失常，一則中焦氣機(jī)阻滯，進(jìn)而出現(xiàn)食滯、痰濕、氣滯、瘀血等邪實(shí)，可見(jiàn)納呆、早飽、胃脘疼痛等癥，甚或日久化熱，出現(xiàn)胃脘燒灼感。二則納運(yùn)失常，氣血生化乏源，胃體失養(yǎng)，出現(xiàn)胃脘隱痛、納差、便溏等癥。

2.2 調(diào)中恢復(fù)升降 FD的核心病機(jī)以脾胃升降失司為主，故治療要以調(diào)中恢復(fù)升降為主要目的。如《臨證指南醫(yī)案》指出：脾胃病應(yīng)具體辨證虛實(shí)寒熱，亦或燥潤(rùn)，但最為重要的是“升降”二字。而臨床上用藥應(yīng)分清虛實(shí)，如《景岳全書(shū)》所言：若痞滿為實(shí)證者，可以消散之法；若為虛證者，須以溫補(bǔ)之法。本病病機(jī)多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)，升降有因。脾胃氣虛者，方用六君子湯加減補(bǔ)土健脾，如《名醫(yī)方論》言：氣虛者，可以參、術(shù)、苓、草甘溫益胃以補(bǔ)之。脾胃陽(yáng)虛者方用理中丸加減溫中散寒，脾胃陰虛者多以沙參益胃湯加減甘涼養(yǎng)陰。但補(bǔ)益之余，須少佐砂仁、白梅花等理氣柔潤(rùn)之品，使補(bǔ)而不滯、消不傷正。

同時(shí)應(yīng)注意辨清虛中兼實(shí)證，補(bǔ)虛瀉實(shí)，使脾土敦厚，胃氣和降。兼氣滯者可加陳皮、半夏、木香、砂仁等運(yùn)脾理氣，較重者可如李東垣言：氣滯腹脹滿者，可加厚樸以破氣；上腹痛明顯，舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)者，則如海藏云：治痞以血藥治之，或療效更佳。多以延胡索、莪術(shù)活血行氣止痛；兼食積者多加焦三仙、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯、化積除痞，積滯嚴(yán)重者，可適當(dāng)以大黃、芒硝等通下除滯；兼脾虛水濕不運(yùn)者，可酌加藿香、佩蘭、蒼術(shù)等燥濕醒脾藥，使?jié)袢テ?，氣機(jī)暢達(dá)；濕邪郁而化熱者，再加以黃芩、黃連、石膏等清熱化濕；反酸、燒灼感較重者，可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛。

除此之外，還需注意脾胃的生理特性，脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，故臨床上論治FD須注重潤(rùn)燥相濟(jì)，正如《醫(yī)經(jīng)余論》指出：治脾應(yīng)猶如陽(yáng)光普照，當(dāng)以燥藥升之；治胃應(yīng)猶如雨露滋潤(rùn)，當(dāng)以潤(rùn)藥降之。諸法得用，調(diào)中復(fù)升降之法貫穿始終，常以荷葉、葛根、升麻等升脾理氣，以厚樸、枳殼等通降胃氣，使得升降復(fù)常、納運(yùn)無(wú)礙，諸癥可除。

2.2 從肝論治

2.2.1 肝脾生理病理相關(guān) 唐宗海言：胃受納腐熟賴肝氣推動(dòng)，若肝弗能疏泄水谷，則可見(jiàn)脘腹脹滿、腹瀉等癥。肝疏泄暢達(dá)，既助脾運(yùn)化與輸布，又能促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，助胃受納腐熟，中焦之氣斡旋如常，氣機(jī)周流不息。同時(shí)肝主疏暢情志，如《景岳全書(shū)》言：暴怒傷肝，肝氣不平致痞。情志因素亦是FD的主要病因之一，一項(xiàng)匯集了59029名個(gè)體的薈萃分析顯示FD與焦慮抑郁呈正相關(guān)[9]。故從肝論治FD，調(diào)肝舒暢情志，臨床上治療FD療效顯著。若肝氣郁結(jié)或肝氣過(guò)旺，疏泄不及，或疏泄太過(guò)，致脾土凝滯，則出現(xiàn)胃脘疼痛、脘腹脹滿、納呆等癥。

2.2.2 疏肝調(diào)暢氣機(jī) 葉天士指出“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也?！笨梢?jiàn)治土須調(diào)木。且肝為剛臟，藏陰血，肝主疏泄賴肝血滋養(yǎng)，故用藥需遵循“不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”(《類(lèi)證治裁》)的原則?！杜R證指南醫(yī)案》言：“肝為起病之源，胃為受病之所?！盕D臨床上多見(jiàn)肝胃不和證，臨證多以柴胡疏肝散加減疏肝和胃。若氣郁脹滿明顯者，以枳實(shí)易枳殼，增強(qiáng)理氣之功；若噯氣癥狀嚴(yán)重，則加旋覆花、代赭石疏肝降逆；若氣郁化火出現(xiàn)胃脘灼痛、煩燥易怒等癥，可合用左金丸加刺蒺藜、郁金等清肝平胃以止痛；此外可加玫瑰花、合歡花等紓解抑郁以和胃。

2.3 從心論治

2.3.1 心脾病理生理相關(guān) 心屬火，脾胃屬土，火土相生，二者母子相依。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：君火為陽(yáng)中之火，源于心中，若君火衰減則脾胃消化功能隨之減退。心氣充沛，心陽(yáng)充足，溫煦中州，則脾胃功能正常?！鹅`樞》指出：心主神志，為五臟六腑之大主，一方面協(xié)調(diào)五臟六腑的功能，可直接影響脾胃功能，如覃思敏等通過(guò)NPY(腦中最豐富的腦腸肽之一)切入，探討了心主神志與FD在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系[10]；另一方面脾胃病多與情志相關(guān)，心主神志可通過(guò)調(diào)控人的精神活動(dòng)影響脾胃功能。若心陽(yáng)不足，火不暖土，或思慮勞倦，心血耗損，致脾胃健運(yùn)失常，則出現(xiàn)面黃心悸，腹脹納呆等癥。

2.3.2 清心調(diào)養(yǎng)心神 心脾兩臟母子相依、氣血互濟(jì)，脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有賴于心陽(yáng)的推進(jìn)和心神的統(tǒng)領(lǐng)，故FD還可通過(guò)調(diào)心而達(dá)到安脾土的目的。若思慮過(guò)度，心血耗傷，脾胃虛弱，多見(jiàn)心脾兩虛之證，方用歸脾湯以健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。但日久不愈，陰血虧虛，出現(xiàn)熱而擾神，癥見(jiàn)心悸失眠、口燥咽干、胃脘灼痛等，可加梔子、百合、郁金等養(yǎng)陰清心、解郁安神之品，使熱去而郁解，郁去則脾胃安和。

2.4 從肺論治

2.4.1 肺脾生理病理相關(guān) 《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》言：肺主一身之氣，氣皆通于肺，肺氣宣降使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣得以運(yùn)轉(zhuǎn)，脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)同樣依賴肺氣的宣發(fā)肅降，兩臟協(xié)同，相互為用。若肺氣不足，子虛上累母行，則母子同病；或肺失宣降，脾不升清，胃失和降，上下失于交通，氣機(jī)壅滯或逆亂，脾胃運(yùn)納失常。另一方面，氣行則水行，肺主行水賴于肺氣的宣發(fā)肅降。若肺氣宣降失常，則水濕內(nèi)停，脾土困于水患，臨證須調(diào)肺恢復(fù)宣降，協(xié)助脾運(yùn)化水濕，以免水濕困脾。

2.4.2 調(diào)肺恢復(fù)宣降 《臨證指南醫(yī)案》言：上焦不暢則下脘不通，肺主氣，氣機(jī)舒暢則可開(kāi)胃進(jìn)食?？梢?jiàn)調(diào)肺氣，復(fù)宣降在FD的治療中至關(guān)重要?！稖夭l辨》中言：治上焦非輕不舉。在宣降肺氣方面，用藥宜量少質(zhì)輕，多選用桔梗、荊芥、蘇葉等輕靈之類(lèi)。若噯氣、呃逆較重，可配旋覆花、萊菔子等肅肺和胃降逆。若腹脹便秘，肺與大腸相表里，取“提壺揭蓋”法以杏仁、瓜蔞等開(kāi)肺通行腑氣。除此之外，若合并倦怠乏力、畏風(fēng)、易自汗等肺氣虛證候者，可加黨參、紅景天、黃芪之類(lèi)補(bǔ)益肺氣；若兼口燥咽干、干咳痰少、潮熱盜汗等肺陰虛證候者，可加用百合、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺陰。

2.5 從腎論治

2.5.1 腎脾生理病理相關(guān) 《醫(yī)述》言：“先天為后天之根?！蹦I陽(yáng)的溫煦、腎陰的滋養(yǎng)及腎氣的蒸騰氣化共同推動(dòng)脾胃的腐熟與運(yùn)化?！镀諠?jì)本事方》中將脾胃與腎比作“鼎釜”與“火力”，明確指出了腎陽(yáng)對(duì)脾胃的重要溫煦作用。若腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰，則脾胃失于溫養(yǎng)，難以腐熟化物，出現(xiàn)胃脘冷痛、腹脹、便溏等癥?！端拿餍姆ā分醒裕耗I旺則胃陰不虛，胃陰不虛則食欲旺盛。若腎陰虧虛，土不得水，陽(yáng)明燥擾，則出現(xiàn)胃脘灼痛、口干口苦等癥。

2.5.2 補(bǔ)腎協(xié)調(diào)陰陽(yáng) 脾腎為病以虛證為多[11]。王肯堂言：今人見(jiàn)脾胃虛則補(bǔ)，重者補(bǔ)其母，但補(bǔ)腎更佳。故臨證治療FD，在調(diào)脾胃的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎，往往療效更佳。臨床見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛者，多以二神湯加減溫腎暖脾，方中君以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)而溫脾土，臣以肉豆蔻溫脾，取“土愛(ài)暖而喜芳香”，二藥合用溫補(bǔ)脾腎，鼓舞氣化，或可加木香行氣止痛，健脾消食。若見(jiàn)腎陰不足，虛火擾胃者，除用石斛、山藥、玉竹等養(yǎng)胃陰之品外，還可加用生地、枸杞、丹皮、澤瀉等滋腎水、清虛火，輔以荔枝核、川楝子等行氣藥，使補(bǔ)而不滯。

3 小結(jié)

根據(jù)五臟一體觀，五臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)作用，其結(jié)構(gòu)和功能相統(tǒng)一，生理病理密切相關(guān)，基于此，臨證治療FD以脾胃為本，從整體出發(fā)，通調(diào)五臟，取“五臟相通”之理論，明辨主次，辨證施治，為FD的治療提供新的思路與方法。同時(shí)在臨床上須耐心疏導(dǎo)，注意緩解患者焦慮情緒，并幫助其樹(shù)立正確的治療觀念，使患者認(rèn)識(shí)到，F(xiàn)D治療目標(biāo)不是完全消除癥狀或“治愈”疾病，而是改善當(dāng)前癥狀以及生活質(zhì)量，同時(shí)建立良好的生活調(diào)攝習(xí)慣，包括飲食、情緒及環(huán)境變化等方面，做到飲食有節(jié)、勞逸適度、起居有常、淡然無(wú)憂，正氣充足，邪無(wú)可入，則無(wú)病矣。