經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)估方法及現(xiàn)狀

季萌萌，劉曉平，劉政，江峰，金方童

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外五科；3.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；4.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000）

在胃腸道病變中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率始終在增加［1］，我國(guó)的結(jié)直腸癌患病率也在逐漸增加［2］，且呈現(xiàn)出低齡化的趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)人民的健康造成了巨大威脅。我國(guó)的結(jié)直腸癌以在腫瘤邊緣距離肛門(mén)不足5 cm處的低位直腸癌最多見(jiàn)［3］。結(jié)直腸癌如今的治療，只有通過(guò)手術(shù)才能達(dá)到根治目的，經(jīng)腹及會(huì)陰部的聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles手術(shù)）是目前低位直腸癌最普遍采用的術(shù)式，但Miles手術(shù)也意味著患者需關(guān)閉肛門(mén)，然后再進(jìn)行永久性造口，這對(duì)患者的生理和心靈都造成很大的傷害。而低位直腸癌手術(shù)治療的癥結(jié)就在于達(dá)到腫瘤完整切除的同時(shí)盡可能為患者保留肛門(mén)。腹腔鏡的使用為結(jié)直腸癌手術(shù)治療開(kāi)辟了新的路徑。HEALD R J等［4］所倡導(dǎo)的全直腸系膜切除（Total mesorectalexcision，TME）理念則讓結(jié)直腸癌手術(shù)水平更上一個(gè)臺(tái)階。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)一步蓬勃發(fā)展，其在對(duì)結(jié)直腸癌根治方式起到了巨大促進(jìn)作用的同時(shí)，也為低位直腸癌患者的保肛愿望提供了實(shí)現(xiàn)途徑?；赥ME理念發(fā)展起來(lái)的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）則是一種新型的低位直腸癌手術(shù)保肛治療方式［5］。但由于TaTME手術(shù)發(fā)展時(shí)間較短，其手術(shù)治療效果及患者術(shù)后肛門(mén)功能保留度仍受到廣泛質(zhì)疑。本文主要對(duì)TaTME術(shù)后的肛門(mén)功能評(píng)估方法及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TaTME術(shù)后肛門(mén)功能的評(píng)估方法

1.1 儀器工具

1.1.1 肛管直腸壓力測(cè)定肛管直腸壓力測(cè)定不僅可以了解肛管的結(jié)構(gòu)完整性，還能進(jìn)一步評(píng)估肛管功能的完整性。在評(píng)估直腸癌術(shù)后肛門(mén)功能方面是一個(gè)很好的選擇。肛管直腸MRI和彩超只能讓我們看到內(nèi)外括約肌是否損傷，但其究竟還殘留多少控制排便的能力，卻無(wú)從得知。肛管直腸壓力測(cè)定是對(duì)肛管和直腸正?；虍惓＿\(yùn)動(dòng)的壓力變化進(jìn)行探測(cè)和記錄,通過(guò)圖形識(shí)別進(jìn)行定量分析,對(duì)肛管直腸生理、病理生理進(jìn)行研究。其具有可靠且無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)而成為肛腸外科常用的診斷方式和研究手段。肛管靜息壓能了解到肛門(mén)內(nèi)括約肌當(dāng)時(shí)功能狀態(tài)以及在其保持安靜狀態(tài)下的控便能力。肛管最大收縮壓可以對(duì)肛門(mén)外括約肌的收縮能力進(jìn)行評(píng)估。此外，在進(jìn)行手術(shù)之前，我們通過(guò)這種測(cè)量，對(duì)患者肛管括約肌的功能進(jìn)行評(píng)估，判斷患者術(shù)后肛門(mén)失禁的概率，這可以提示術(shù)者做好術(shù)前談話，慎重選擇術(shù)式。羅敏等［6］在對(duì)肛門(mén)直腸壓力測(cè)定評(píng)估肛門(mén)功能的研究中，發(fā)現(xiàn)肛門(mén)直腸壓力測(cè)量與Wexner評(píng)分法評(píng)估高位肛瘺掛線術(shù)后肛門(mén)功能之間存在一致性。

1.1.2 腔內(nèi)超聲及動(dòng)態(tài)MRI肛管內(nèi)超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、清晰度極高及能明確表示肛門(mén)內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌的運(yùn)動(dòng)形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)［7］。動(dòng)態(tài)MRI可以描述出肛門(mén)直腸的一系列動(dòng)態(tài)變化過(guò)程［8］，且其提供的影像學(xué)結(jié)果與直腸指診和結(jié)腸鏡診斷結(jié)果一致性較高。

1.1.3 盆底肌電圖盆底肌電圖是直腸癌保肛術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，且以圖形的方式呈現(xiàn)，更加直觀。雖然盆底肌電圖相比量表評(píng)分較為少用［9］，但其卻可以彌補(bǔ)量表評(píng)分主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)。

1.2 量表

1.2.1 Wexner評(píng) 分Wexner評(píng) 分（Wexner Scale）［10］是一種簡(jiǎn)便的、關(guān)于肛門(mén)失禁（AI）的評(píng)估問(wèn)卷。主要對(duì)硬結(jié)便、水樣便、氣體便、大便失禁以及由于失禁導(dǎo)致生活方式的變化等多個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)。由以上條目發(fā)生頻率評(píng)分。0分：1次都不會(huì)；1分：一個(gè)月中發(fā)生了1次；2分：一個(gè)月內(nèi)至少1次，但不會(huì)每周都會(huì)有1次；3分：每周都會(huì)發(fā)生1次以上，但不會(huì)每天都發(fā)生；4分：每天都會(huì)發(fā)生多次。失禁程度以5項(xiàng)的累計(jì)值來(lái)衡量，5項(xiàng)條目1次都未發(fā)生為正常，若總分達(dá)到20分，則認(rèn)為該患者為肛門(mén)功能完全喪失。在手術(shù)治療時(shí)、恢復(fù)后以及回家后半年，這三個(gè)階段用的是Wexner評(píng)分。Wexner量表與Vaizey量表、Pescatori量表及AMS量表在使用時(shí)無(wú)差別［11］。

1.2.2 直腸癌低位前切除綜合征（Low anterior resection syndrome，LARS）評(píng)分表LARS很難完全定義，概括起來(lái)便是直腸切除術(shù)后，患者出現(xiàn)不同程度的腸道功能紊亂，由此降低了生活質(zhì)量［12］。前切除綜合征是永久性變化的結(jié)果，而不是術(shù)后短期的腸過(guò)敏［13］。一般低位前切除綜合征評(píng)分常用在低位的直腸癌患者術(shù)后腸道功能評(píng)定。EMMERTSEN K J等［14］于2012年構(gòu)建了一個(gè)與生活質(zhì)量相關(guān)的快速臨床評(píng)估LARS嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)單工具——直腸低位前切除術(shù)后腸功能障礙評(píng)分系統(tǒng)。2013年曹蘭玉等［15］引進(jìn)和翻譯了前切除綜合征評(píng)分表，包括5個(gè)重要項(xiàng)目：排氣失禁（Incontinence for flatus）、稀便失禁（Incontinence for liquid stools）、排便頻數(shù)（Frequency）、里急后重（Clustering）和急迫感（Urgency）。漢化后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加通俗易懂，且內(nèi)容效應(yīng)度良好。師博［16］對(duì)230例行低位前切除并遵循TME手術(shù)原則的患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪分析發(fā)現(xiàn)，LARS癥狀受N分期、回腸造瘺等的因素影響，女性、腫瘤位置比較低和吻合口漏都是單獨(dú)的影響因素，除便頻、便急、大便失禁外，還會(huì)出現(xiàn)尿失禁、性欲減退。閆晶晶等［17］指出，LARS評(píng)分系統(tǒng)有效、可靠，可考慮推廣應(yīng)用于評(píng)估低前位切除術(shù)后患者的排便失調(diào)嚴(yán)重程度。值得注意的是，馬斌等［18］對(duì)荷蘭普通人群進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，分析后得出，在一部分健康人中也存在不同程度的低位前切除綜合征，進(jìn)一步表明LARS是一多因素綜合征，評(píng)估前醫(yī)師應(yīng)該確定好基線，否則會(huì)高估手術(shù)對(duì)腸道功能的影響程度。

2 低位直腸癌保肛術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估方法

結(jié)直腸癌特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷模塊（Colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）［19］是用來(lái)了解結(jié)直腸癌術(shù)后生活質(zhì)量比較普遍使用的方法。它由4個(gè)主要功能測(cè)試量表（自身印象、性功能、性感覺(jué)及未來(lái)預(yù)期）和8個(gè)相關(guān)癥狀（排尿、排便、化療不良反應(yīng)、體重、男/女子功能問(wèn)題、造口有關(guān)問(wèn)題）所構(gòu)成。高加勒等［20］研究指出，為了盡可能擁有腸道正常的連續(xù)結(jié)構(gòu)而采用保留肛門(mén)的手術(shù)患者，在術(shù)后早期多項(xiàng)癥狀和功能的評(píng)分較前明顯降低，若要恢復(fù)到術(shù)前水平則需要大概半年時(shí)間，男性較女性多方面下降明顯。生活質(zhì)量的評(píng)估也在側(cè)面反映患者的肛門(mén)功能情況。

3 TaTME術(shù)后肛門(mén)功能的評(píng)估現(xiàn)狀

3.1 TaTME術(shù)后早期肛門(mén)功能的評(píng)估現(xiàn)狀魏汝玉［21］將收集到的2018年1月至2019年12月的50例直腸癌患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分組整理。TaTME組和傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，無(wú)論是在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間還是肛門(mén)功能恢復(fù)時(shí)間，TaTME組均較短。臨床上推薦術(shù)后早期下床活動(dòng)，一般患者在術(shù)后1至2天便會(huì)下床，且在2天的時(shí)間內(nèi)，大部分患者也恢復(fù)了腸道排氣功能。這與蔡郁輝［22］回顧性分析了2017年4月—2019年2月36例接受La-TaTME手術(shù)患者的圍手術(shù)情況、術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間相當(dāng)。

KNEIST W等［23］指出，造瘺口回納6個(gè)月后只有約1/10的患者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的LARS，而有近1/2患者未出現(xiàn)。KOEDAM T W等［24］指出，術(shù)后約有1/3出現(xiàn)嚴(yán)重的LARS，約1/2患者未出現(xiàn)，其余均為輕微的LARS。馬全民等［25］分別對(duì)TaTME組和TME組使用LARS評(píng)分表，比較其肛門(mén)功能恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月TaTME組的LARS評(píng)分較高。但在術(shù)后排氣控制、稀便不自主流出、排便1小時(shí)后繼續(xù)想解便等方面，TME組得分較高。如果術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，兩組在解大便1小時(shí)后再次想排便的差距就會(huì)慢慢縮小。這或許與TaTME組經(jīng)肛手術(shù)和安放單孔套管時(shí)對(duì)肛門(mén)內(nèi)外括約肌的影響有關(guān)。龍飛等［26］收集了32例低位直腸癌患者的臨床資料并進(jìn)行回訪，術(shù)后有3例發(fā)生了肛門(mén)周?chē)腥荆?例發(fā)現(xiàn)了吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率低于30%。術(shù)后有18例進(jìn)行了回腸造口還納，66.67%是無(wú)/輕度LARS者，提示他們的肛門(mén)功能恢復(fù)情況良好。李仕興等［27］研究得出，術(shù)后1個(gè)月TaTME組的肛門(mén)恢復(fù)效果明顯好于TME組。

3.2 TaTME術(shù)后中晚期肛門(mén)功能的評(píng)估現(xiàn)狀LE?O P等［28］指出，TaTME術(shù)后患者Wexner評(píng)分前幾個(gè)月評(píng)分較高，特別是第1個(gè)月，得分為10.3分。術(shù)后1年評(píng)分下降至2.8分。通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)分析顯示，術(shù)后肛門(mén)內(nèi)括約肌遭到了不同程度的損傷，使得部分患者的得分較高。劉思達(dá)等［29］研究得出術(shù)后6個(gè)月肛門(mén)失禁評(píng)估（Wexner評(píng)分）中，TaTME組的分?jǐn)?shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。李仕興等［27］研究也指出，TaTME與TME兩種術(shù)式對(duì)患者的遠(yuǎn)期肛門(mén)功能修復(fù)療效較接近。

30例接受TaTME術(shù)后的患者接受了生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷調(diào)查，術(shù)后1個(gè)月基本無(wú)較大變化，而術(shù)后6個(gè)月除了肛門(mén)部還有較強(qiáng)的疼痛感和較術(shù)前低的生活質(zhì)量外，其余已基本同術(shù)前水平［24］。郭慶等［30］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者日常生活影響較大的是在術(shù)后1個(gè)月，在術(shù)后6個(gè)月左右基本回至術(shù)前水平；在排尿功能方面，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月與手術(shù)之前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明了TaTME可以降低對(duì)肛門(mén)周?chē)拍蛏窠?jīng)叢的影響；而LARS術(shù)后1月與術(shù)后6月的發(fā)生率并無(wú)顯著區(qū)別，排便功能的恢復(fù)主要在術(shù)后半年到1年左右，可能與TaTME術(shù)經(jīng)肛操作有關(guān)，其對(duì)括約肌的損傷會(huì)隨時(shí)間恢復(fù)，并且經(jīng)肛門(mén)操作時(shí)間與患者LARS無(wú)關(guān)系。

4 小結(jié)與展望

TaTME術(shù)后肛門(mén)功能評(píng)估方法主要為量表法，評(píng)估工具不統(tǒng)一且主觀性較強(qiáng)。TaTME術(shù)后生活質(zhì)量在半年后基本恢復(fù)術(shù)前水平，大部分為輕度術(shù)后排尿功能障礙，排便功能的恢復(fù)主要在術(shù)后半年到1年左右，可能與TaTME術(shù)經(jīng)肛操作有關(guān)，其對(duì)括約肌的損傷會(huì)隨著時(shí)間恢復(fù)，并且經(jīng)肛門(mén)操作時(shí)間與患者LARS無(wú)關(guān)。關(guān)于TaTME術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較的報(bào)道參差不一，目前我國(guó)缺乏針對(duì)TaTME的大型及多中心臨床研究，各個(gè)時(shí)期的術(shù)后療效和并發(fā)癥問(wèn)題還缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐。而國(guó)外也無(wú)規(guī)范化培訓(xùn)體系，也可能是由于該手術(shù)操作難度大、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)及患者自身因素等，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，手術(shù)質(zhì)量良莠不齊。且由于樣本量少及術(shù)后回訪較少等，使得TaTME組在長(zhǎng)期排便情況和排便控制上不能獲得大量數(shù)據(jù)，從而使兩組肛門(mén)術(shù)后功能的數(shù)據(jù)分析上存在偏差。但總體上TaTME組在患者遠(yuǎn)期肛門(mén)功能恢復(fù)上與傳統(tǒng)腹腔鏡組效果接近。TaTME的手術(shù)適應(yīng)證正在擴(kuò)大、結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練計(jì)劃正在進(jìn)行以及機(jī)器人直腸手術(shù)等有望克服TaTME的相關(guān)問(wèn)題。