妊娠期女性盆底功能變化的影像學(xué)應(yīng)用研究進(jìn)展

譚丹丹，任苓，鄭嘉明，張朋燕

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor disorders，PFD）是指當(dāng)盆底支持結(jié)構(gòu)、肌肉組織等出現(xiàn)缺陷、損傷及功能障礙時(shí)引發(fā)的一系列疾病，常見的有尿失禁（Urinary incontinence，UI）、盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和女性性功能障礙等。妊娠和分娩是引起PFD最明確、最主要的危險(xiǎn)因素［1-3］，這一認(rèn)識得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。有研究報(bào)道，產(chǎn)后女性PFD的發(fā)生率可高達(dá)41%［4］。目前有關(guān)分娩與PFD之間關(guān)系的研究報(bào)道較多，但著重探討妊娠對盆底支持結(jié)構(gòu)的影響相關(guān)研究還較少，故其影像學(xué)應(yīng)用研究的診斷價(jià)值值得我們深入探討。

1 正常女性盆底解剖概述

女性盆底是由盆底支持系統(tǒng)和盆腔臟器組成的有機(jī)整體，盆底支持系統(tǒng)由肌肉、筋膜、韌帶等結(jié)構(gòu)組成，主要對膀胱、子宮和直腸等盆腔臟器起支持作用，從而維持盆腔的正常形態(tài)及功能。盆底支持結(jié)構(gòu)的動態(tài)平衡是維持盆底功能的重要基礎(chǔ)。

1.1 盆底肌解剖骨盆骨性結(jié)構(gòu)包繞著盆底組織，盆底肌依附于骨性骨盆，在盆底支持結(jié)構(gòu)中占據(jù)主要位置。DELANCEY J O［5］在1994年提出了將盆底肌共分為三平面：Ⅰ平面由尾骨肌和肛提肌構(gòu)成，起支持盆腔臟器和控制尿道、陰道、肛門開合的雙重作用；Ⅱ平面由肛門縱肌構(gòu)成，主要由肛提肌板、恥尾肌側(cè)方及恥骨直腸肌組成，收縮時(shí)使膀胱頸往下拉從而協(xié)助控尿及排尿；Ⅲ平面由會陰膜的肌肉群和肛門外括約肌共同構(gòu)成，固定遠(yuǎn)端尿道、陰道和肛門的位置。肛提肌群在盆底支持結(jié)構(gòu)中起著最主要的支持作用，它是一對寬厚扁平的三角形肌群，結(jié)構(gòu)對稱，經(jīng)盆底兩側(cè)向下向中線方向走行，起于外側(cè)的恥骨支內(nèi)側(cè)面、肛提肌腱弓和坐骨棘，止于后方的尾骨、肛尾韌帶和中央的會陰中心腱。一般將肛提肌群分為髂尾肌、恥尾肌、恥骨直腸肌三個(gè)部分，恥骨直腸肌是肛提肌群中功能最強(qiáng)大的部分［6］，它圍繞著尿道、陰道、直腸，在直腸肛管連接處背面形成一個(gè)“U”形，可自主收縮，將尿道、陰道、直腸向前方的恥骨牽拉，形成泌尿生殖裂孔的正常關(guān)閉狀態(tài)［7］。因此，肛提肌對盆底臟器不僅具有支持作用，還主動收縮以維持盆底臟器的正常功能。

1.2 盆底結(jié)締組織構(gòu)成筋膜和韌帶構(gòu)成了盆底結(jié)締組織。DELANCEY J O［8-9］提出將盆底結(jié)締組織在水平方向分為三支持：⑴頂端支持：包括子宮主-骶韌帶復(fù)合體和恥骨宮頸筋膜，是子宮、宮頸、陰道上段的支持結(jié)構(gòu)，維持子宮前傾位，固定陰道軸于女性站立時(shí)處于水平位；⑵水平支持：由盆筋膜腱弓、恥骨尿道韌帶、直腸陰道筋膜及膀胱陰道筋膜構(gòu)成，形成陰道中段側(cè)方的支持結(jié)構(gòu)，使陰道中線保持在直腸上方，懸吊尿道并固定于陰道前壁；⑶遠(yuǎn)端支持：由尿道外韌帶、會陰膜、會陰體構(gòu)成，支持并保持陰道遠(yuǎn)端1/3和陰道口的正常位置。此外，女性盆底在垂直方向上分為前中后三個(gè)腔室［10］，前腔室結(jié)構(gòu)主要包括陰道前壁、膀胱及尿道，中腔室結(jié)構(gòu)包括陰道頂部、子宮，后腔室結(jié)構(gòu)主要有陰道后壁、會陰體、直腸和肛管。三個(gè)腔室之間借由盆底支持系統(tǒng)維持著動態(tài)平衡狀態(tài)，協(xié)調(diào)行使盆底臟器的正常功能。

2 妊娠期女性盆底結(jié)構(gòu)的解剖生理變化

女性盆底在妊娠期發(fā)生了巨大的生理改變以適應(yīng)妊娠的整個(gè)過程。首先，在妊娠期隨著胎兒生長發(fā)育和子宮重量的增加，盆底所承受的壓力變大。其次，子宮的位置逐漸變成垂直位，由懷孕前向后為主的合力變成向下為主，使盆底所受的壓迫增大，盆底肌肉松弛，彈性降低。再者，隨著妊娠孕周增加，子宮體積隨之增大，子宮位置右旋，壓迫右髂靜脈造成血液回流障礙［11］，盆底組織呈缺血缺氧狀態(tài)，造成盆底肌功能障礙，甚至引發(fā)盆底肌不可逆性損傷。直到妊娠晚期盆底肌肉被過度拉伸并超出神經(jīng)纖維牽張極限，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生去神經(jīng)支配。最后，妊娠期女性激素水平變化對盆底結(jié)構(gòu)功能也產(chǎn)生重要影響，雌、孕激素含量的變化使盆底結(jié)締組織的膠原含量、形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝發(fā)生改變［12］，從而發(fā)生疏松效應(yīng)，對盆腔臟器的支持力大幅減弱。妊娠期還會產(chǎn)生松弛素［13］，它可以抑制膠原生成，促進(jìn)膠原降解，使膠原纖維束減少和彈性纖維變短［14］，軟化盆底肌肉和韌帶，為最后的分娩做準(zhǔn)備?？傊焉锲谂璧讜l(fā)生一系列生理變化，一旦其動態(tài)平衡被打破或造成組織損傷，就可能導(dǎo)致PFD的發(fā)生。

3 妊娠期盆底常見功能障礙性疾病

3.1 壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）SUI是指在噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等狀態(tài)下腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓，尿液自尿道外口不自主地往外溢出［15］。近年來流行的SUI發(fā)生機(jī)制主要有DELANCEY J O［5］的“吊床假說”及PETROS P E等［16］的“整體理論”，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度可將SUI分為4度。DALY D等［17］對初產(chǎn)婦做過一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，受試者妊娠期漏尿發(fā)生率為38.7%，每月至少漏尿1次的概率為17.7%，妊娠期發(fā)生尿失禁中SUI超過50%，這表明有相當(dāng)比例的初產(chǎn)婦在妊娠期都會發(fā)生SUI。唐婷婷等［18］也做過一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究，他們發(fā)現(xiàn)女性妊娠期尿失禁的發(fā)生率達(dá)36.9%，其中SUI占74.9%，嚴(yán)重程度以輕、中度為主，占比約95.0%?？梢钥闯?，在國內(nèi)外的妊娠婦女中SUI的發(fā)生率都居高不下。

3.2 盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）女性產(chǎn)后POP于盆底的三個(gè)腔室均可發(fā)生，在前腔室主要表現(xiàn)為膀胱膨出，在中腔室主要以子宮脫垂和陰道穹隆脫垂為特征，在后腔室主要表現(xiàn)為直腸膨出和會陰體過度運(yùn)動。子宮（陰道穹?。┟摯怪傅氖亲訉m從正常位置沿著陰道向外脫出，甚至脫出于陰道口外。直腸膨出是指當(dāng)直腸陰道隔發(fā)生缺陷時(shí)，直腸壺腹部與陰道下段之間的壓力不等，造成直腸壺腹部前壁及其內(nèi)容物向陰道下段膨出。有不少學(xué)者對產(chǎn)后POP的發(fā)生進(jìn)行了調(diào)查。DURNEA C M等［19］研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦在產(chǎn)后至少1年后的POP患病率很常見，其中診斷POP的患者中子宮脫垂占63%，膀胱膨出占42%，直腸膨出占23%。支霜等［20］調(diào)查了國內(nèi)育齡婦女產(chǎn)后POP的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，患有POP者占70.4%，其中53.5%為陰道前壁膨出，48.7%為陰道后壁膨出，7.9%為子宮脫垂，故POP脫垂部位以陰道前壁膨出為主，且脫垂程度以Ⅰ度脫垂為主。不同人群產(chǎn)后POP的好發(fā)部位或許不盡相同，但近幾年產(chǎn)后POP的發(fā)生率呈上升趨勢已成為一種共識。

4 妊娠期女性盆底功能評價(jià)的影像學(xué)評估

4.1 目前應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的影像診斷技術(shù)

4.1.1 X線盆腔器官造影X線盆腔器官造影是國內(nèi)外最早應(yīng)用于PFD診斷的影像學(xué)方法［21］，采用將對比劑注入盆底的直腸、尿道及膀胱內(nèi)的方式，顯示出各管腔的形態(tài)特征及動態(tài)變化情況，以了解盆底器官的功能狀態(tài)。常用的X線盆腔器官造影方法主要包括膀胱尿道造影術(shù)、影像尿動力學(xué)檢查、排糞造影術(shù)等。膀胱尿道造影有助于發(fā)現(xiàn)尿道周圍病變。影像尿動力學(xué)檢查可用于評估膀胱頸、尿道括約肌功能，對于存在下尿路梗阻者，可進(jìn)一步判斷是否合并膀胱輸尿管反流、逼尿肌或尿道括約肌功能障礙。排糞造影術(shù)是在排便的動態(tài)過程中顯示直腸相關(guān)病變?？傮w看來，X線盆腔器官造影只能有效診斷前盆腔［22］和后盆腔的部分疾病，對于女性影響較大的中盆腔疾病無診斷價(jià)值。造影過程不僅操作復(fù)雜，患者也會感到明顯不適、難以配合，而且X線具有電離輻射，故盆腔器官造影在臨床中的應(yīng)用十分受限。

4.1.2 磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）MRI不受骨骼的影響，具有良好的軟組織對比，圖像清晰直觀，能顯示更多的解剖細(xì)節(jié)，是觀察盆底結(jié)構(gòu)較有優(yōu)勢的檢查技術(shù)［23-24］。由于PFD的發(fā)生為動態(tài)演變過程，盆底功能的檢查也需要動態(tài)觀察，靜態(tài)MRI無法實(shí)時(shí)顯像、動態(tài)觀察，故動態(tài)MRI（Dynamic MRI，DMRI）檢查技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床［25］。DMRI可以在靜息、收縮及Valsalva動作三個(gè)時(shí)期進(jìn)行掃描成像，可以實(shí)時(shí)動態(tài)分析盆底功能變化，進(jìn)行解剖徑線的測量，還可以對器官排泄功能直觀客觀分析。DMRI具有優(yōu)越的軟組織分辨率，但其圖像較難獲取、操作步驟繁雜、干擾因素較多，使用范圍受到一定限制。另外，MRI三維重建技術(shù)是在二維圖像基礎(chǔ)上，采用計(jì)算機(jī)軟件處理、重建盆底結(jié)構(gòu)，進(jìn)行多角度任意旋轉(zhuǎn)和重建，從多方位觀察和測量盆底結(jié)構(gòu)，有利于進(jìn)行PFD的評估。YAN Y L等［26］研究證實(shí)了使用MRI三維成像可檢出雙側(cè)恥骨直腸肌完全撕脫，且較超聲更靈敏，并可顯示肌肉的輕微損傷。由此可見，MRI應(yīng)用于盆底檢查的一個(gè)重要優(yōu)勢是敏感性較高，能夠發(fā)現(xiàn)較為隱匿的肌肉或韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷，對于發(fā)現(xiàn)早期PFD有重要價(jià)值。

4.1.3 經(jīng)會陰盆底超聲（Transperineal pelvic ultrasound，TPUS）TPUS可分別在靜息、最大收縮和Valsalva狀態(tài)下動態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化顯示盆底肌肉組織和器官結(jié)構(gòu)的二維形態(tài)、結(jié)構(gòu)圖像及其隨之發(fā)生的變化，可迅速準(zhǔn)確地評估盆底肌肉和器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、完整性和功能狀態(tài)［27］。更重要的是，TPUS成本低廉、操作簡易、可重復(fù)性高且無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床診斷。當(dāng)前盆底超聲技術(shù)的開展主要包括二維、三維及四維超聲，三維超聲是在自動獲取一系列二維圖像的基礎(chǔ)上，通過計(jì)算機(jī)重建出任意切面并渲染出立體的圖像，有助于觀察肛提肌是否存在損傷或斷裂［28］，評估靜息、收縮及Valsalva動作下肛提肌裂孔的形態(tài)、大小及裂孔內(nèi)器官位置移動的情況，與MRI三維成像各有優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用卻更為廣泛多樣［29］。實(shí)時(shí)三維超聲，指在三維超聲基礎(chǔ)上對盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)的觀察，以了解盆底結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜多樣的變化情況。例如王瑩等［30］將實(shí)時(shí)三維盆底超聲應(yīng)用于初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病中，較好地顯示了產(chǎn)婦盆腔及產(chǎn)婦分娩后膀胱膨出情況。近年來，超聲斷層成像（Tomographic ultrasound imaging，TUI）也越來越廣泛應(yīng)用于盆底結(jié)構(gòu)的觀察中，TUI是將斷層成像與容積成像相結(jié)合，按照設(shè)置的平面間隔厚度，同時(shí)實(shí)現(xiàn)肛提肌及盆隔裂孔的多個(gè)單平面成像，簡化了盆底檢查的步驟，增加了測量的精確性。TUI可清晰顯示不同狀態(tài)下盆隔裂孔大小以及肛提肌厚度的變化，對肛提肌損傷進(jìn)行量化評價(jià)，亦能清楚顯示產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)的損傷情況。此外，還有學(xué)者使用超聲的剪切波彈性成像技術(shù)（Shear wave elastography，SWE）評估孕婦盆底肌的彈性特性變化［31-32］，以求個(gè)體化評估妊娠及分娩的盆底肌肉變化情況和盆底創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)等，該技術(shù)可能有助于確定某些產(chǎn)后患盆底障礙性疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的女性。

MRI和TPUS都是當(dāng)前應(yīng)用于女性盆底較為新穎的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)。有學(xué)者對兩者進(jìn)行了比較，EL-HAIEG D O等［33］分別采用MRI和TPUS測量靜息和最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑和面積，并與觸診進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩者都能提高PFD的診斷準(zhǔn)確性，因而都能作為指導(dǎo)PFD治療的客觀工具。馬麗媛等［34］使用TPUS觀察了初產(chǎn)婦在靜息和最大Valsalva狀態(tài)下盆底器官的相關(guān)參數(shù)，同時(shí)與臨床檢查結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)TPUS能動態(tài)觀察女性盆腔臟器結(jié)構(gòu)及形態(tài)，提高產(chǎn)后早期盆底異常檢出率。據(jù)目前研究現(xiàn)狀來看，使用TPUS對妊娠期女性盆底功能變化的相關(guān)研究越來越多，而MRI因其操作復(fù)雜、難以配合等緣由，有關(guān)的研究仍相對少見。

4.2 經(jīng)會陰盆底超聲的客觀生物學(xué)測量

4.2.1 肛提肌整體應(yīng)變GROB A T M等［35］采用“整體應(yīng)變”的概念描述肛提肌的收縮功能，其研究結(jié)果表明，妊娠早期和晚期的肛提肌整體應(yīng)變率沒有明顯差異，整體應(yīng)變率的降低與陰道分娩有關(guān)。然而，VAN VEELEN G A等［36］的研究表明，隨妊娠時(shí)間延長，初產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積以及裂孔收縮性（靜息狀態(tài)與最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的差值）和可擴(kuò)張性（Valsalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的差值）都顯著增加，且可擴(kuò)張性增加的現(xiàn)象與分娩方式無關(guān)。REIMERS C等［37］觀察了妊娠21周及產(chǎn)后6周在靜息和Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積，計(jì)算肛提肌的可擴(kuò)張性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果孕婦在妊娠中期肛提肌裂孔面積越大、擴(kuò)張性越好、尿道口到肛門距離越長，陰道前壁的位置越靠后，則產(chǎn)后發(fā)生POP的概率越大，故認(rèn)為POP的危險(xiǎn)因素是產(chǎn)前盆底差異，與分娩方式及肛提肌損傷關(guān)系不大。

4.2.2 肛提肌裂孔相關(guān)測量及形態(tài)SANOZIDIS A等［38］對妊娠不同孕周的肛提肌裂孔變化進(jìn)行測量，他們分別記錄了靜息、收縮和Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔的前后徑、橫徑、面積和周長等參數(shù)，得出隨妊娠時(shí)間增加肛提肌裂孔各測量值均隨之增大。王婧等［39］的研究也得出類似的結(jié)論，他們將妊娠晚期與妊娠早中期的孕婦分別作為觀察組和對照組，分別測量了兩組靜息狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積、前后徑、左右徑及裂孔形態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的裂孔面積及各徑線均明顯大于對照組，且觀察組裂孔形態(tài)為“橢圓形”，對照組呈“菱形”，故認(rèn)為盆底超聲可發(fā)現(xiàn)盆底解剖結(jié)構(gòu)中的細(xì)微異常，對于早期預(yù)防PFD的發(fā)生具有重要價(jià)值，同時(shí)對評估晚孕期女性肛提肌裂孔形態(tài)結(jié)構(gòu)具有獨(dú)特優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

4.2.3 器官位置移動度CHAN S S C等［40］研究發(fā)現(xiàn)，在首次分娩后3~5年，無論胎次或分娩方式如何，與妊娠早期的結(jié)果相比，膀胱頸、宮頸和直腸壺腹部位置均較低。LAKOVSCHEK I C等［41］進(jìn)行了一項(xiàng)多次隨訪的研究，他們分別在受試者孕前、妊娠早中晚期及產(chǎn)后共5次測量了靜息和Valsalva動作下膀胱頸移動度（Bladder neck descent，BND）、膀胱頸、宮頸和直腸壺腹部的位置變化情況。結(jié)果顯示，妊娠早、中期的BND低于孕前，妊娠晚期的BND高于孕前，而產(chǎn)后的BND又回到接近孕前狀態(tài)，但仍處于稍低水平。整個(gè)妊娠期間膀胱頸、子宮頸和直腸壺腹部的位置有明顯的下降，但其活動度在不同妊娠時(shí)期存在差異。膀胱頸、子宮頸和直腸壺腹部的活動度在孕早和孕中期較小，在孕晚期較大。產(chǎn)后1年與妊娠早期相比，它們的活動度變得更高。

4.2.4 解剖角度變化VOLL?YHAUG I等［42］隨訪了從妊娠中期以后到產(chǎn)后4年孕產(chǎn)婦的Valsalva膀胱后角（Rovesical angle at Valsalva，RVA）、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸移動度（BND）及肛提肌損傷情況。研究結(jié)果表明，隨著時(shí)間推移，膀胱頸和尿道的活動性都顯著增加，而且他們發(fā)現(xiàn)有肛提肌損傷的女性比肛提肌完整者有更高的膀胱頸和尿道活動性，這表明肛提肌損傷在膀胱頸高活動度的發(fā)病機(jī)制中很重要，還可能與慢性PFD的發(fā)生有關(guān)。

從以上幾個(gè)方面來看，妊娠期盆底功能改變引起肛提肌及器官位置改變的相關(guān)研究已頗顯成效，這為我們使用醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段診斷PFD提供了可靠的依據(jù)，大大提高了影像學(xué)特別是經(jīng)會陰盆底超聲對PFD的診斷價(jià)值。對于部分測量參數(shù)的研究情況，不同研究者得出的結(jié)果還存在一定差異，甚至得出了完全相反的結(jié)論，所以有待更多的研究去深入探討，以便更準(zhǔn)確地了解妊娠期盆底功能的變化情況。

5 結(jié)語

國內(nèi)外學(xué)者對于妊娠期盆底功能變化的影像學(xué)研究都在如火如荼進(jìn)行中，妊娠與盆底功能障礙性疾病的相關(guān)性已得到越來越多的研究證實(shí)，但妊娠期盆底功能障礙性疾病的早期診斷仍是目前所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，可成為今后臨床研究的方向，即進(jìn)一步研究孕婦肛提肌和盆腔臟器位置變化等情況，以早期診斷PFD并采取相關(guān)的預(yù)防性干預(yù)措施，如盆底肌肉訓(xùn)練等。盆底肌肉訓(xùn)練已被公認(rèn)可有效改善PFD癥狀，為產(chǎn)前進(jìn)行盆底肌肉鍛煉以預(yù)防和降低妊娠期及產(chǎn)后PFD的發(fā)生提供可能，對已有脫垂癥狀的產(chǎn)婦在治療上存在更加深遠(yuǎn)的意義。總之，對于妊娠期盆底功能的變化尚需更加深入和廣泛的研究。