株洲市推進(jìn)“兩病”門診用藥保障的實踐

楊勝躍 羅岸勛

（1株洲市人民政府 株洲 412007；2株洲市醫(yī)療保障局 株洲 412007）

城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障工作是黨中央、國務(wù)院完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重大決策部署。自2019年12月株洲市全面啟動“兩病”門診用藥保障工作以來，針對宣傳力度不夠、患者認(rèn)可度不高、基層藥品短缺等問題，株洲市醫(yī)保局創(chuàng)新經(jīng)辦管理服務(wù)，出臺精細(xì)化管理“兩病”工作六項舉措，全面打通“兩病”患者門診用藥“最后一公里”，提升了“兩病”患者的獲得感、幸福感和安全感。

1 基本情況

株洲市位于湖南省東部，轄5區(qū)3縣，并代管縣級醴陵市，設(shè)有一個國家級高新區(qū)和一個兩型社會建設(shè)示范區(qū)（株洲經(jīng)開區(qū)），全市總?cè)丝?90.27萬人。2021年，株洲市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)374.72萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)72.74萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)301.98萬人，常住人口參保率96%。

株洲市自2019年12月起正式啟動“兩病”門診用藥保障工作，政策運(yùn)行之初也存在一些問題。一是“兩病”政策覆蓋全體患者難度大；二是部分患者習(xí)慣性前往大醫(yī)院看門診或憑習(xí)慣在零售藥店購藥，不愿意前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；三是部分“兩病”用藥未納入基藥范圍，導(dǎo)致在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法享受待遇。針對上述問題，株洲市醫(yī)保局緊扣“以人民為中心”的服務(wù)理念，出臺精細(xì)化管理“兩病”工作的“六項舉措”，全面打通各種難點、堵點，進(jìn)一步方便患者就醫(yī)、購藥、報銷，全市“兩病”待遇保障工作取得一定成效。

2 主要做法

2.1 精準(zhǔn)宣傳，政策直達(dá)患者，確?！叭采w”

“兩病”政策要落到實處，政策宣傳是關(guān)鍵。株洲市醫(yī)保局多措并舉，實施精準(zhǔn)宣傳，確保人人知曉“兩病”政策。一是由簽約家庭醫(yī)生將政策點對點宣傳到所有“兩病”患者。株洲市高度重視“兩病”患者的健康管理，30多萬“兩病”規(guī)范化管理人員已全部簽約家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生利用日常電話或上門隨訪、“面對面”個性化健康指導(dǎo)、健康教育講座、預(yù)約診療服務(wù)等多種方式一對一宣傳“兩病”門診用藥保障政策。二是全市各級醫(yī)保部門統(tǒng)一宣傳口徑、宣傳內(nèi)容，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電子顯示屏播放，印發(fā)宣傳單、宣傳畫冊，在村（社區(qū)）刊登板報墻報等方式，將“兩病”門診用藥保障政策宣傳到村（社區(qū)）、到戶。三是除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳外，還通過媒體宣傳、網(wǎng)絡(luò)宣傳、合作銀行和保險公司平臺宣傳等方式，全方位、立體化宣傳“兩病”待遇政策，在60余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“兩病”門診用藥保障政策宣傳點，直接為“兩病”患者提供政策咨詢。

2.2 關(guān)口前移，家庭醫(yī)生初篩，確?！吧陥鬁?zhǔn)”

株洲市醫(yī)保局簡化“兩病”患者的申報流程，實施精準(zhǔn)申報。簽約家庭醫(yī)生的“兩病”患者直接由家庭醫(yī)生代填申請表，代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認(rèn)即可完成“兩病”申報。同時，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“兩病”網(wǎng)上申報微信群，沒有簽約家庭醫(yī)生的參保患者可將本人基本信息和相關(guān)病歷資料上傳至微信群，由基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步篩選。經(jīng)篩選符合條件的，可直接預(yù)約主治醫(yī)師就診，并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。

2.3 主動服務(wù)，共享基衛(wèi)數(shù)據(jù)，確保“零等待”

2020年6月前，“兩病”資格的審批較為繁瑣，患者需要通過領(lǐng)表、填表進(jìn)行申報，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，遞交醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)審，審批通過后患者才有資格享受“兩病”待遇。2020年6月，株洲市醫(yī)保局優(yōu)化“兩病”認(rèn)定流程，將審核權(quán)下放至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無需由醫(yī)保部門審批，只需將審核資料建檔備查。所有流程都在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由家庭醫(yī)生一次性完成，“兩病”患者實現(xiàn)一次辦不等待?！皟刹　被颊咦酝ㄟ^認(rèn)定的當(dāng)天起即享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。同時，加強(qiáng)醫(yī)保部門信息系統(tǒng)與衛(wèi)健部門基衛(wèi)系統(tǒng)銜接，全面比對已納入“兩病”規(guī)范管理的患者和已享受“兩病”門診用藥保障人員信息，將未享受醫(yī)保待遇的“兩病”患者全部納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及“兩病”門診用藥保障范圍。

2.4 保障需求，實行送藥上門，確?！安怀鰬簟?/h3>

經(jīng)認(rèn)定后符合條件的“兩病”患者，可直接與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約，建立電子健康檔案和基礎(chǔ)電子信息臺賬，由家庭醫(yī)生開具符合規(guī)定的“兩病”門診用藥，按醫(yī)保政策報銷藥品費(fèi)用。對行動不便的“兩病”患者實施送藥上門服務(wù)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報賬員承擔(dān)系統(tǒng)錄入名單、上傳相關(guān)資料、打印用藥清單、送藥上門并告知用藥注意事項及代收自負(fù)部分費(fèi)用等職責(zé)。截至2021年12月底，株洲市累計為12756名“兩病”患者開展送藥上門服務(wù)，患者足不出戶就能享受“兩病”門診用藥保障待遇，大大提升了“兩病”患者的獲得感。

2.5 強(qiáng)化考核，中選藥品優(yōu)先，增強(qiáng)“獲得感”

株洲市醫(yī)保局加強(qiáng)對“兩病”集中帶量采購中選藥品使用的考核，確保這些價格優(yōu)、療效好的藥品能及時和足量提供給“兩病”患者。一方面，要求配送藥商及時、足量將中選藥品配送到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，并將配送到位、中選藥品使用比例情況納入服務(wù)協(xié)議考核。由于中選藥品療效佳、藥價低、能報銷，2021年全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采中選藥品使用量較2019年有了大幅增長。隨著帶量采購中選藥品全面落地，患者負(fù)擔(dān)大幅減輕，獲得感大幅提升。以天元區(qū)的居民黃某為例，黃某患糖尿病多年，“兩病”門診用藥保障政策落地之前，每月在藥店購買阿卡波糖片3盒，月花費(fèi)133.38元，因病情未達(dá)到享受門診特殊疾病保障待遇的程度，無法享受醫(yī)保報銷。“兩病”門診用藥保障政策和集采政策落地后，黃某每月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購買三盒中選的阿卡波糖片，每月費(fèi)用16.26元，醫(yī)?；鹬Ц?1.38元，個人僅負(fù)擔(dān)4.88元。黃某糖尿病用藥的年個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由2019年的1600.56元減少到2020年的58.56元，降幅達(dá)96.34%。

2.6 突破難點，創(chuàng)設(shè)“醫(yī)聯(lián)體藥柜”，取消基藥考核，確?！百I得到”

株洲市下轄的荷塘區(qū)、醴陵市等縣市區(qū)率先通過醫(yī)聯(lián)體為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品，有效解決了城鄉(xiāng)居民在基層就診，部分藥品卻無法在基層購買的問題。醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門協(xié)同配合，要求區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“醫(yī)聯(lián)體藥柜”配送非基藥藥品，上級醫(yī)院醫(yī)生坐診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院共同為居民服務(wù)，確保“兩病”患者能服用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，享受水平更高的醫(yī)療服務(wù)。截至2021年12月，湖南省城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥138個品種，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供95%左右品種的藥品。株洲市醫(yī)保局也已協(xié)調(diào)衛(wèi)健部門取消“兩病”用藥基藥制度考核指標(biāo)，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分供應(yīng)。

株洲市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障政策實施以來，取得了階段性成效。截至2021年12月，全市城鄉(xiāng)居民高血壓患者享受門診用藥保障待遇25.75萬人，總費(fèi)用3576.69萬元，基金支付2217.55萬元；糖尿病患者門診用藥保障待遇享受11.24萬人，總費(fèi)用4092.37萬元，基金支付2578.19萬元。城鄉(xiāng)居民參保人群中納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的“兩病”患者已全部按政策享受待遇。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和“兩病”政策的引導(dǎo)，越來越多的“兩病”患者在家門口就可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。他們不再憑自身經(jīng)驗或工作人員的推薦在藥店就診購藥，或直接前往大醫(yī)院就診，而是自愿納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病健康管理，自覺接受家庭醫(yī)生的指導(dǎo)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“兩病”門診用藥專項保障。

3 優(yōu)化方向

3.1 做好“兩病”患者健康管理

一是將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展，提高慢病篩查率，實現(xiàn)早診、早管理、早干預(yù)，針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，著力提升“兩病”患者規(guī)范化管理效率。二是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量持續(xù)提升，有效提高“兩病”患者健康水平等。三是通過簽約家庭醫(yī)生提供醫(yī)防服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展，提高慢病篩查率，實現(xiàn)早診、早管理、早干預(yù)。

3.2 加強(qiáng)藥品配備和使用

一是在全市范圍內(nèi)全面推廣“醫(yī)聯(lián)體藥柜”政策，確保原來習(xí)慣在大醫(yī)院就診的患者前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，習(xí)慣用藥、集采中選藥品開得出、配得齊。同時，進(jìn)一步壓實基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購集采藥品的責(zé)任，重點確保農(nóng)村地區(qū)相關(guān)藥品配備可及，滿足群眾就近拿藥需求，逐步放開患者在定點零售藥店結(jié)算和配藥等。

3.3 進(jìn)一步創(chuàng)新慢病管理

一是引入社會力量，建立以家庭醫(yī)生為依托，預(yù)防、治療融為一體的慢性病管理體系。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)新型慢病健康保險，發(fā)揮其在藥品集中采購、服務(wù)網(wǎng)點、健康咨詢等方面的優(yōu)勢，促進(jìn)多層次“兩病”保障體系的建立。二是優(yōu)化“兩病”診療服務(wù)模式。推行“3+1”（社區(qū)護(hù)工、名醫(yī)專家、志愿者+“兩病”患者）的服務(wù)模式進(jìn)基層，開展“兩病”專項義診，精準(zhǔn)服務(wù)“兩病”患者人群。同時，通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺，患者線上可直接申請常規(guī)護(hù)理、特殊護(hù)理等上門服務(wù)。

株洲市各級醫(yī)保部門將根據(jù)上級政策要求，抓住創(chuàng)建“兩病”示范城市的契機(jī)，采取有效措施，加大工作力度，推動城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障工作再上新的臺階，讓醫(yī)?；菝裾呋菁案嗟膮⒈Ｈ罕?。