新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)探析

●郭麗晶

近年來，隨著國(guó)際國(guó)內(nèi)環(huán)境的變化以及我國(guó)改革進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)期，公立醫(yī)院作為醫(yī)療體制改革的重要組成部分，其宏觀環(huán)境有著巨大的變化。環(huán)境的變化不僅使公立醫(yī)院要面對(duì)更加激烈的競(jìng)爭(zhēng)，也面臨著更多的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，而這些風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)最終都會(huì)通過財(cái)務(wù)的形式展現(xiàn)在眾人面前。宏觀環(huán)境的變化可能短期內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院影響不明顯，卻會(huì)影響公立醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。人無遠(yuǎn)慮，必有近憂，對(duì)于公立醫(yī)院來說也是如此。如何在巨變的環(huán)境中尋求自身的出路、如何應(yīng)對(duì)這些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)，是每個(gè)公立醫(yī)院都急需尋求的答案。

一、PESTEL模型介紹

PESTEL模型主要用于組織或行業(yè)大環(huán)境分析，是分析宏觀環(huán)境的有效工具。PESTEL模型包含六要素，即Political（政治因素）、Economic（經(jīng)濟(jì)因素）、Social（社會(huì)因素）、Technological（技術(shù)因素）、Environmental（環(huán)境因素）、Legal（法律因素）。該模型在原有PEST模型的基礎(chǔ)上，與時(shí)俱進(jìn)地增加了環(huán)境和法律因素，有利于對(duì)行業(yè)大環(huán)境進(jìn)行更加全面的分析，并且隨著新冠疫情的爆發(fā)及我國(guó)法制社會(huì)、法制體系的建立和完善，該兩項(xiàng)因素對(duì)行業(yè)宏觀環(huán)境的影響也越來越大。

本文依據(jù)PESTEL模型，對(duì)公立醫(yī)院的宏觀環(huán)境進(jìn)行分析。其中，政治因素主要指國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于公立醫(yī)院的相關(guān)政策、文件等因素；經(jīng)濟(jì)因素主要指居民可支配收入、財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助等因素；社會(huì)因素主要指人口結(jié)構(gòu)的變化、生活方式的轉(zhuǎn)變等因素；技術(shù)因素指公立醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)療技術(shù)等因素；環(huán)境因素主要指新冠疫情對(duì)公立醫(yī)院的影響；法律因素主要指醫(yī)患糾紛、消費(fèi)者維權(quán)等因素。

二、公立醫(yī)院宏觀環(huán)境分析

1.政治因素。自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，公立醫(yī)院一直處于改革的前沿。藥品“零差價(jià)”破除了藥品加成補(bǔ)償機(jī)制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的破除，切斷了公立醫(yī)院主要的收入來源，將公立醫(yī)院的收入來源變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。政府財(cái)政直接補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總支出的比重雖然緩慢在增加，但是占比不高。比如，2018年該比例較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%，但也僅為7.73%[1]。公立醫(yī)院收入主要還是靠自身提供醫(yī)療服務(wù)來獲取。醫(yī)?？刭M(fèi)作為醫(yī)改的重要目標(biāo)之一，在公立醫(yī)院中已全面拉開，醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)一步影響了公立醫(yī)院的收入。隨著醫(yī)保開展DRG/DIP付費(fèi)方式的改革，在醫(yī)?？刭M(fèi)的基礎(chǔ)上將醫(yī)保的蛋糕在各醫(yī)院之間進(jìn)行切割，也將重新分配各公立醫(yī)院來自醫(yī)保方面的收入。此外，編外人員的同工同酬政策，也給公立醫(yī)院帶來較大的人員支出壓力。

醫(yī)改雖然破除了公立醫(yī)院原有的收入結(jié)構(gòu)，影響公立醫(yī)院的收入，但同時(shí)也給公立醫(yī)院提供了進(jìn)一步深化改革、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)機(jī)。國(guó)家通過各項(xiàng)政策積極推動(dòng)公立醫(yī)院開展成本核算、人員薪酬制度改革、智慧醫(yī)院建設(shè)等各項(xiàng)改革，推進(jìn)公立醫(yī)院建立健全管理、決策及內(nèi)控等各項(xiàng)制度，從而達(dá)到推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

2.經(jīng)濟(jì)因素。公立醫(yī)院的發(fā)展無法脫離社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及居民可支配收入的增加，群眾購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的能力及水平也越來越高。在推動(dòng)醫(yī)療收入增長(zhǎng)的同時(shí)，也將增加公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力。

公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，財(cái)政補(bǔ)助作為公立醫(yī)院的收入來源之一，有著重要作用，尤其在涉及基建工程、大型專業(yè)醫(yī)療設(shè)備等的購(gòu)置時(shí)，財(cái)政的支持是公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力之一。

3.社會(huì)因素。根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)》（2019—2030年）報(bào)告，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。近1.8億老年人患有慢性病。人口老齡化的到來，為公立醫(yī)院發(fā)展提供了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。老年經(jīng)濟(jì)可能成為公立醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。當(dāng)然，老年病房、醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)、設(shè)施的建設(shè)也會(huì)增加公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，隨著人們生活水平的提高，糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等各類疾病的發(fā)病率逐漸攀升，且出現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，也使公立醫(yī)院面臨著機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

4.技術(shù)因素?，F(xiàn)代科技的進(jìn)步推動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，也對(duì)公立醫(yī)院提出了新的要求與挑戰(zhàn)。“三位一體”智慧醫(yī)院、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目建設(shè)、“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展、支付方式的創(chuàng)新與變革等都對(duì)公立醫(yī)院的信息化水平提出了更高的要求。信息化系統(tǒng)的建設(shè)往往耗資巨大，缺少資金以及業(yè)務(wù)的支撐難以實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)效益，而信息化的建設(shè)過程、試運(yùn)行也會(huì)給公立醫(yī)院帶來大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.環(huán)境因素。2020年新冠肺炎席卷全球，截至目前，病毒不斷換代升級(jí)，傳染性和致死率的風(fēng)險(xiǎn)增加。新冠肺炎的爆發(fā)不僅極大地影響了公立醫(yī)院的收入，而且還增加了公立醫(yī)院的支出。隨著國(guó)家政策的出臺(tái)以及疫情防控的常態(tài)化管理，該不利影響因素可能降低，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院發(fā)展的機(jī)遇。

6.法律因素。醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛一直困擾著公立醫(yī)院，而隨著消費(fèi)者維權(quán)意識(shí)的提高，公立醫(yī)院面對(duì)醫(yī)療糾紛的法律壓力越來越大，其隨之而來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也越來越高。

三、應(yīng)對(duì)措施

1.提高醫(yī)院信息化水平，增強(qiáng)決策的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。在新經(jīng)濟(jì)新形勢(shì)下，公立醫(yī)院的信息化水平顯得越來越重要。信息化不僅能夠優(yōu)化醫(yī)院看病流程、節(jié)約患者時(shí)間、提高服務(wù)質(zhì)量，而且能夠?yàn)獒t(yī)院財(cái)務(wù)管理及投融資決策提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高公立醫(yī)院管理與決策的科學(xué)性與準(zhǔn)確性，從而降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)以財(cái)務(wù)系統(tǒng)為核心的信息系統(tǒng)整合，將醫(yī)療系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、行政辦公系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算等系統(tǒng)整合到一體化系統(tǒng)中，打破“信息孤島”，真正做到為管理與決策提供依據(jù)，降低醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”能夠打破公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的地域限制，從空間上拓展業(yè)務(wù)，為醫(yī)院收入增加提供了新的途徑。

信息化建設(shè)投入巨大，公立醫(yī)院要結(jié)合自身戰(zhàn)略規(guī)劃、需求與能力，做好前期調(diào)研及準(zhǔn)備工作，把信息化項(xiàng)目當(dāng)作基建項(xiàng)目來做，同時(shí)爭(zhēng)取財(cái)政資金的支持，以減輕醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。信息化建設(shè)要保證信息系統(tǒng)的優(yōu)質(zhì)高效，信息系統(tǒng)相對(duì)來說具有專業(yè)性、隱蔽性的特點(diǎn)，如果信息系統(tǒng)出了問題，一般人員難以發(fā)現(xiàn)。信息系統(tǒng)是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，且信息系統(tǒng)的安全性可能涉及國(guó)有資產(chǎn)的流失。公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)開發(fā)及試運(yùn)行期間除了要加強(qiáng)數(shù)據(jù)的勾稽核對(duì)外，最好邀請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)信息系統(tǒng)開發(fā)全過程進(jìn)行監(jiān)督檢查。信息系統(tǒng)開發(fā)完畢，邀請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行全面審計(jì)。建立信息系統(tǒng)的初心是為了降低風(fēng)險(xiǎn)，不能因信息系統(tǒng)的建設(shè)反而增加了風(fēng)險(xiǎn)。

有條件的公立醫(yī)院可以將大智云移等新技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理中，通過新技術(shù)的應(yīng)用及數(shù)據(jù)的分析，將極大提升公立醫(yī)院的管理水平。

2.積極開展公立醫(yī)院成本核算工作，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。開展成本核算是政府會(huì)計(jì)制度改革中的重要內(nèi)容，很多公立醫(yī)院早在執(zhí)行新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度時(shí)便已經(jīng)開展成本核算工作，使目前公立醫(yī)院繼續(xù)開展成本核算工作有著較好的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院積極開展成本核算工作，是提升醫(yī)院管理水平與效率的重要手段，也能夠?yàn)楣⑨t(yī)院薪酬制度改革提供數(shù)據(jù)支撐。尤其在當(dāng)前醫(yī)保機(jī)構(gòu)探索新的付費(fèi)方式下，開展并細(xì)化成本核算，積極參與到付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定中，將有助于公立醫(yī)院在此次改革中取得先機(jī)。

開展成本核算的目標(biāo)并不是單純地降成本，而是優(yōu)化流程，提高資金的使用效率與效益。成本核算的推進(jìn)需要公立醫(yī)院擁有良好的文化氛圍，也需一把手的大力支持，否則很難持續(xù)推進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)將成本核算、預(yù)算管理、績(jī)效考核相掛鉤，提高全員參與成本核算的積極性與主動(dòng)性。

3.加強(qiáng)全面預(yù)算管理機(jī)制，提高支出的科學(xué)性與合理性。全面預(yù)算要同公立醫(yī)院的戰(zhàn)略愿景與長(zhǎng)短期規(guī)劃相結(jié)合，將戰(zhàn)略規(guī)劃落地，制定年度投資計(jì)劃，按步實(shí)施、靈活調(diào)整，提高醫(yī)院支出的科學(xué)性與合理性。建立以一把手為組長(zhǎng)的預(yù)算小組，由財(cái)務(wù)處牽頭，各病區(qū)、各科室全員參與，以零基預(yù)算思維為導(dǎo)向、以往年成本核算數(shù)據(jù)或計(jì)劃成本為基礎(chǔ)，結(jié)合門診住院預(yù)測(cè)量及服務(wù)定價(jià)，確定醫(yī)院創(chuàng)收目標(biāo)、支出金額及籌資金額。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家檢測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》，2019年有295家醫(yī)院醫(yī)療盈余率為負(fù)，39.04%的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。一般而言，三級(jí)公立醫(yī)院較其他公立醫(yī)院更有創(chuàng)收優(yōu)勢(shì)，由此可見，公立醫(yī)院有加強(qiáng)成本控制、調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理的壓力。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理，合理舉債，保證資產(chǎn)負(fù)債率在合理范圍內(nèi)，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。公立醫(yī)院大型專業(yè)設(shè)備及基建的構(gòu)建往往能得到財(cái)政資金的支持，有的醫(yī)院盲目擴(kuò)張、購(gòu)置固定資產(chǎn)，導(dǎo)致資產(chǎn)閑置或使用效率低下。醫(yī)院往往關(guān)注固定資產(chǎn)的購(gòu)置，卻輕固定資產(chǎn)的管理，造成了極大的浪費(fèi)，每年的固定資產(chǎn)清查也成為應(yīng)付財(cái)政的表面文章。

政府會(huì)計(jì)制度的改革不僅僅是會(huì)計(jì)制度的變革，更是管理思維的變革。改革將受托責(zé)任及企業(yè)管理的理念引入公立醫(yī)院，購(gòu)置固定資產(chǎn)，除了要有社會(huì)效益外，也要有經(jīng)濟(jì)效益，如果沒有經(jīng)濟(jì)效益，那么終將會(huì)限制醫(yī)院帶來的社會(huì)效益。加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，不僅要保證固定資產(chǎn)購(gòu)置的科學(xué)性、合理性與完整性，規(guī)范處置的合規(guī)性，也要保證固定資產(chǎn)在使用過程中的經(jīng)濟(jì)性與效益性，真正發(fā)揮固定資產(chǎn)應(yīng)有的作用。公立醫(yī)院在申請(qǐng)資金購(gòu)置固定資產(chǎn)時(shí)要同時(shí)制定好該固定資產(chǎn)的績(jī)效指標(biāo)，并在使用過程中加強(qiáng)績(jī)效考核，提高資產(chǎn)的使用效率與效益。

5.建立健全內(nèi)控制度，提高資金使用的合規(guī)性。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離，受托責(zé)任的履行成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。內(nèi)控制度、“三重一大”等制度的建設(shè)將提高公立醫(yī)院決策的合理性、資金使用的合規(guī)性。制度建立與完善只是提高資金使用合規(guī)性的第一步，堅(jiān)決執(zhí)行才是真正的關(guān)鍵。不相容職務(wù)相分離、授權(quán)審批制度的嚴(yán)格執(zhí)行、政府采購(gòu)的積極開展等將助力內(nèi)控制度的執(zhí)行。

新形勢(shì)下，公立醫(yī)院面臨著諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)，隨著變革的進(jìn)行，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也不斷攀升。解放思想、實(shí)事求是，立足未來、腳踏實(shí)地，積極參與到大變革中才是公立醫(yī)院的生存之道。而在公立醫(yī)院不斷前行的過程中，財(cái)務(wù)人員也應(yīng)做好保駕護(hù)航的工作，助推醫(yī)院發(fā)展與進(jìn)步。