醫(yī)養(yǎng)結合模式現(xiàn)狀分析及策略研究

高 明

（吉林大學第一醫(yī)院心血管內科）

近年來，我國老年人口數(shù)量快速增漲，傳統(tǒng)養(yǎng)老機構診療功能欠缺，公立醫(yī)院資源緊張，矛盾日益突出。國家高度重視老齡化問題，以國務院或者相關部門文件的形式陸續(xù)出臺了多項政策，大力推進醫(yī)療和養(yǎng)老深度結合，“醫(yī)養(yǎng)結合”模式應運而生。目前，國內關于“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的研究主要集中在經(jīng)濟社會發(fā)展程度較高的地區(qū)和城市。隨著高質量養(yǎng)老服務需求的不斷增加和老年人醫(yī)療資源的日趨張，各地區(qū)迫切需要探索一套適合當?shù)靥厣尼t(yī)養(yǎng)結合模式。本文擬通過分析人口老齡化的現(xiàn)狀和醫(yī)養(yǎng)結合實例，深入挖掘醫(yī)養(yǎng)結合中存在的問題，提出有針對性的解決方案。

一、醫(yī)養(yǎng)結合模式的現(xiàn)狀分析

20世紀，一些發(fā)達國家隨著物質生活條件逐步提升，人口平均壽命不斷提高，比中國更早地進入了老齡化社會，深入探索并實踐了對老年人的日常護理和健康服務。特別是美、英、日等國在醫(yī)養(yǎng)結合方面建立了相對成熟的模式，并取得了一定的成效。

美國養(yǎng)老服務模式。美國較為典型的養(yǎng)老服務模式主要有兩類。一類是長期護理保險制度，美國的長期護理是將短期醫(yī)療和長期護理服務相結合，在一定的時間段內為老年人提供持續(xù)的服務，相當于目前我國對失能/半失能老年人的護理。目的是讓更多的老年人能夠通過這項政策享受更長時間更全面的醫(yī)療和養(yǎng)老服務。美國針對其特點設立商業(yè)保險，作為長期護理的保障機制，長期護理對象自愿保險，同時，美國政府也會對貧困老人給予一定的資金支持。另一類是PACE計劃，也稱“綜合性老年健康護理”，是一種基于社區(qū)的居家養(yǎng)老服務新模式。醫(yī)療護理機構主要面向社區(qū)內55歲及以上的失能/半失能老年人，根據(jù)其生活需要，提供基本的日常照料、營養(yǎng)咨詢、疾病診療、康復治療、精神撫慰等在內的綜合服務。資金來源為美國醫(yī)療保險和醫(yī)療援助，輔以政府的服務購買和計劃項目的業(yè)務運營模式。pace的服務質量由聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心、州政府相關機構監(jiān)督和管理。

英國養(yǎng)老服務模式。英國采用綜合照護模式，政府為此設立了一個特別的聯(lián)合委員會，推進醫(yī)療服務與社會照護服務實現(xiàn)有效銜接。其特點是：第一，能夠合理分配資源。分級診療服務采用由低水平向高水平過渡的模式。需要綜合服務的老年人可以根據(jù)自己健康狀況等實際情況進行合理的選擇，使各級衛(wèi)生資源得到充分利用。第二,服務的廣泛性。綜合護理服務可以惠及每一位有需要的老人。費用由政府財務部門嚴格控制，并保持在一定的標準。同時，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門為避免過度醫(yī)療造成的資源浪費，將對老年人的健康狀況進行全面評估，制定醫(yī)療方案。第三，需求滿足的普遍性。通過最基層衛(wèi)生服務機構區(qū)分各等級健康狀況老年人的養(yǎng)老需求，合理分配老年人到適合其特點的養(yǎng)老機構。機構照護和家庭照護的順利實施，主要得益于國家醫(yī)療服務體系(NHS)的有力保障。在NHS制度下，診療、藥品等相關費用由政府直接購買，英國公民可以享受到免費的醫(yī)療保障服務，個人無需再去承擔任何費用，缺點是所有的資金都來自政府稅收，總體支出比較大。

日本養(yǎng)老服務模式。作為一個較早進入老齡化社會的亞洲國家，日本建立了一套較為完善的老年護理保險制度，在這一制度框架下，日本將老年福利制度與老年醫(yī)療保健制度進行了有機結合和拓展。采取了老年人醫(yī)院和老年人特殊護理院等中間機構的形式，與我國目前提出的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式比較相近，“醫(yī)”包括治愈、康復、心理疏導和臨終關懷，“養(yǎng)”包括生活照護和老人主動參與護理。以介護保險制度保障“老有所養(yǎng)”，日本介護保障申請的方式為本人或其家人申請，調查員進行審核，最終由保健、醫(yī)療和福利專家組成的介護認定審查機構進行確認和管理。調查人員將審核結果和主治醫(yī)生的意見提交到介護認定審查機構，機構將審查是否需要介護，并決定介護的程度。

醫(yī)養(yǎng)結合模式的實踐在國外起步較早,建立了一些較為成熟的系統(tǒng)模型。隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和人口結構變化，老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求受到了越來越多的重視，在各級政府的大力推動下，持續(xù)開展了一系列有益的探索。2013年，國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》[1]，支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，推動二級以上醫(yī)院與老年病醫(yī)院、老年護理院、康復療養(yǎng)院之間的轉診與合作。2016年，國家衛(wèi)計委和民政部辦公廳印發(fā)確定北京市東城區(qū)等90個市（區(qū)）為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，推開對醫(yī)養(yǎng)結合模式的探索。2017年，出臺《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》[7]，對醫(yī)養(yǎng)結合工作進行了總體部署。2019年，出臺《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》，著眼制約醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的堵點、難點問題，進一步銜接醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務。

目前,全國各地都先后開展了醫(yī)養(yǎng)結合試點工作，不斷探索行之有效的醫(yī)養(yǎng)結合模式，形成了一系列符合各地區(qū)特點的模式。上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在醫(yī)養(yǎng)結合硬件建設方面積極投入，得到了政府多部門支持，并與街道養(yǎng)老院簽訂協(xié)議書，和社會化的公司企業(yè)合作開設護理站，主動為社區(qū)有居家養(yǎng)老需求的老年人上門提供專業(yè)護理服務，建立了一體化服務體系。杭州市江干區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取簽訂協(xié)議的方式，為轄區(qū)范圍內失能/半失能老年人、行動不便的殘疾人以及有康復需求的重點人群，提供急性中晚期護理服務、出院準備服務以及家庭護理、康復、藥事、營養(yǎng)等6類36項服務。廈門建立由?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師為核心的服務團隊。?？漆t(yī)師負責疾病診斷，制定治療方案，并在具體工作中指導基層的全科醫(yī)師實施；全科醫(yī)師在?？漆t(yī)生指導下負執(zhí)行治療方案；健康管理師重點開展健康教育宣傳和對老年人的行為進行干預。青島市建立了一系列保障制度。其中包括與養(yǎng)老機構日定額包干結算的長期護理保險制度；設立城鄉(xiāng)補助標準的政府購買養(yǎng)老服務制度；對非公益性養(yǎng)老機構給予扶持的養(yǎng)老機構扶持制度等。吉林市筑石醫(yī)養(yǎng)創(chuàng)新小鎮(zhèn)，鏈接國內外優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源，將創(chuàng)新、醫(yī)療和康養(yǎng)相結合，用科技創(chuàng)新引領醫(yī)養(yǎng)結合模式，致力建設國際醫(yī)養(yǎng)雙創(chuàng)綜合體和冰雪運動康復基地。

二、醫(yī)養(yǎng)結合工作存在的問題

雖然全國各地在政策的指引下，結合地域特點、老年人生活習慣、醫(yī)療資源分布、財政負擔能力等因素，對醫(yī)養(yǎng)結合模式進行了積極的探索，取得一些經(jīng)驗，但仍存在突出的矛盾和問題。第七次全國人口普查結果顯示，全國60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%，人口老齡化程度逐步加深。東北地區(qū)尤為突出，以吉林省為例，60歲及以上人口占23.06%，其中，65歲及以上人口占15.61%，與第六次全國人口普查相比，比重分別上升9.85%和7.23%。吉林省人口老齡化程度和增速超過全國平均水平，已經(jīng)進入“深度老齡化社會”。與這種老齡化人口結構現(xiàn)狀相關的一系列問題逐漸顯現(xiàn)，值得我們關注。一方面，醫(yī)療資源仍然不夠充足，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)相對老齡化人口數(shù)量缺口較大，醫(yī)療健康資源分布不均衡，優(yōu)質資源大多集中在中心城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療資源不足，醫(yī)護能力欠缺。另一方面，養(yǎng)老機構收住率低，資源空置，根據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，2020年1季度，吉林省養(yǎng)老機構約1450余個，養(yǎng)老機構床位約13.5萬張，收住老年人約7.2萬人，在崗工作人員約1.1萬人，床位空置率接近50%。分析導致醫(yī)療與養(yǎng)老的需求難以同時得到充分滿足。養(yǎng)老體驗不佳的原因，主要有以下幾點：

一是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構經(jīng)營管理相對獨立。存在著提供單一照護服務的養(yǎng)老機構不方便就醫(yī)，各級醫(yī)療機構不提供或者沒有條件提供專門的照護服務的問題。養(yǎng)老機構服務范圍主要集中在日間照料方面，與醫(yī)療相關的長期照護以及康復訓練較少。大型醫(yī)院對于很多慢性病、大病恢復治療和晚期癌癥病人，無法提供細致的生活護理和醫(yī)療照護。即使部分養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構響應政府號召，相互之間簽訂了共建或者雙向轉診協(xié)議，但落實情況仍然差強人意。

二是服務收費標準偏高。提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的養(yǎng)老機構對照料服務和健康保健從業(yè)人員都有一定的技能要求，所以相對單純提供養(yǎng)老服務的機構收費更高。但是，入住此類機構的多是需要長期照護的老年人，這部分人群由于長期醫(yī)療開支都比較高，往往經(jīng)濟并不寬裕，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險等社會保障措施難以完全覆蓋機構費用支出和生活開銷。

三是缺乏專業(yè)護理人員?！吨袊y(tǒng)計年鑒2020》數(shù)據(jù)顯示[8]，全國每千人口注冊護士數(shù)3.18人，遠遠低于歐美發(fā)達國家7—11人的平均水平，且注冊護士主要分布在醫(yī)療機構中，男性護養(yǎng)人員缺乏現(xiàn)狀嚴重。導致醫(yī)養(yǎng)結合類型的養(yǎng)老機構缺乏高水平的專業(yè)醫(yī)護人員，難以有效保障醫(yī)養(yǎng)結合服務內容的針對性、專業(yè)性和標準化。

四是社區(qū)養(yǎng)老覆蓋面不足。社區(qū)養(yǎng)老服務主要是以政府購買服務或者發(fā)放補貼的形式實現(xiàn)，政府向社會化的養(yǎng)老服務機構購買服務，由該機構向老年人按照一定的標準提供服務?；蛘吒骷壵鶕?jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展情況對社區(qū)發(fā)放補貼，由社區(qū)組織實施。但我國老年人口比例逐年提高，具備條件的社區(qū)又相對較少，供需存在一定矛盾，尤其是鄉(xiāng)村，這一問題更加突出。且老年人購買服務的意識也不強，對上門服務方式接受度較低，不利于醫(yī)養(yǎng)結合服務的社會化推廣和市場培育，難以形成規(guī)模效應。

五是監(jiān)督管理職能交叉。養(yǎng)老服務涉及多個部門，職能互相交叉，養(yǎng)老服務缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、全面、細致的標準，管理部門難以對其服務質量進行量化評估和全程監(jiān)督。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的服務質量多以老年人的滿意度為衡量標準，缺乏科學性和客觀性的評價。

三、對策和建議

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結合模式還存在服務能力不足、專業(yè)化程度不高等問題。因此，我們應該優(yōu)化、升級和發(fā)展綜合型服務機構，推動“養(yǎng)中有醫(yī)”“醫(yī)中有養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)并重”的醫(yī)療養(yǎng)老綜合型服務模式創(chuàng)新融合發(fā)展，提高行業(yè)從業(yè)人員的專業(yè)技能素養(yǎng)，加大政府對綜合性醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的支持力度，以此來構建具有普惠性特點的醫(yī)養(yǎng)結合模式。

一是推動醫(yī)療與養(yǎng)老機構雙向發(fā)展，促進“醫(yī)”“養(yǎng)”相互融合。政府應該出臺政策，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極參與養(yǎng)老服務，廣泛開展綜合醫(yī)療與護理業(yè)務，對機構服務覆蓋范圍內的老年人建檔立卡，跟蹤開展常見病、多發(fā)病的綜合診治，及時提醒，主動上門服務。鼓勵符合條件的養(yǎng)老機構按照規(guī)定的程序和要求，申請在內部開辦診療機構。在大型醫(yī)院和醫(yī)養(yǎng)結合機構之間牽線搭橋，推動醫(yī)院與機構普遍建立雙向轉診機制。醫(yī)療機構應該以老年人需求為導向，提供專門的適老設備和設施。支持社會資本參與建設醫(yī)養(yǎng)結合機構，提供多渠道資金來源。

二是提高從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)，提升醫(yī)養(yǎng)結合服務機構綜合服務質量。依托現(xiàn)有的醫(yī)療或養(yǎng)老機構建立醫(yī)養(yǎng)結合培訓示范基地，聘請領域內資深專家或者從業(yè)者，注重理論和實操教學相結合，定期舉辦不同類型的培訓班，對各專業(yè)從業(yè)人員進行技術培訓，提高從業(yè)人員業(yè)務能力。推動建立醫(yī)養(yǎng)結合服務標準化體系建設，制定從國家到團體、企業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合服務標準，規(guī)范服務行為。開展醫(yī)護人員多點執(zhí)業(yè)試點，鼓勵醫(yī)護人員在不影響本職工作的前提下，到養(yǎng)老機構提供有償服務。

三是降低老年人醫(yī)養(yǎng)經(jīng)濟負擔，提高個性化養(yǎng)老服務的購買能力。政府應當積極調研，根據(jù)本地區(qū)老年人經(jīng)濟收入、醫(yī)療和養(yǎng)老支出等情況，研究制定相關政策，分類分檔給予購買醫(yī)養(yǎng)結合服務的老年人補助。充分發(fā)揮與醫(yī)養(yǎng)結合相關的各類保險的保障作用，將商業(yè)保險與社會保險進行組合，由社會保險提供基本的長期護理服務費用支出，并逐步提高比例，商業(yè)保險作為補充和拓展。

四是建立健全監(jiān)督和管理機制，指導規(guī)范服務行為。出臺緊密銜接的系列政策法規(guī)，規(guī)范行業(yè)準入、機構培育、日常監(jiān)管、獎勵懲罰和退出等行為。建立以政策落實情況、服務覆蓋率、醫(yī)療和養(yǎng)老融合度、護理服務專業(yè)度、滿意度等為主要內容的評估體系。形成政府部門協(xié)同指導、行業(yè)自律、社會監(jiān)督相結合的監(jiān)管體系。

五是加大醫(yī)養(yǎng)結合模式宣傳力度，引導老年人合理進行選擇。通過街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村，加大對醫(yī)養(yǎng)結合模式的宣傳力度，指導老年人基于自身的健康狀況、經(jīng)濟能力、自身觀念等因素，從傳統(tǒng)養(yǎng)老和互聯(lián)網(wǎng)+等新興養(yǎng)老方式中，選擇最適合的服務方式，提高晚年生活質量。

六是發(fā)揮科技創(chuàng)新支撐作用，突破制約醫(yī)養(yǎng)結合模式的瓶頸。一方面，充分利用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、云平臺等前沿應用技術手段，建立覆蓋地區(qū)乃至全國的醫(yī)養(yǎng)結合數(shù)據(jù)網(wǎng)絡，突破地域、專業(yè)領域限制，將各地區(qū)各類優(yōu)質資源集中起來，再通過網(wǎng)絡按需分配到終端人群，緩解資源不均衡的問題，同時能夠把老齡化人口眾多的劣勢轉化為海量數(shù)據(jù)分析的優(yōu)勢，為醫(yī)養(yǎng)結合模式的研究和實踐提供參考。另一方面，鼓勵醫(yī)院、養(yǎng)老機構與高校、科研院所、企業(yè)合作，研究開發(fā)適合醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療器械、設施設備。通過科技引領，推動醫(yī)養(yǎng)結合服務模式實現(xiàn)高質量發(fā)展。