來自防治肺結核病的經驗：發(fā)現(xiàn)和隔離病例以控制傳染病傳播

〔美〕郭瑞琪(Rachel Core)

每當導致一種傳染病暴發(fā)的病原體被確定，各國必然會競相研發(fā)藥物來治療受感染病例，并研制疫苗來保護未受感染的個體。目前肆虐全球的新冠肺炎(COVID-19)危機(尤其是病毒剛開始傳播的幾個月)說明，可以在缺乏有效藥物和疫苗的情況下嘗試進行干預，以遏制疾病蔓延，其中包括通過大規(guī)模的測試以發(fā)現(xiàn)病例和隔離治療。實際上，現(xiàn)在采用的許多干預新冠肺炎的公共衛(wèi)生措施已經存在幾十年了。本文將重點介紹從20世紀50年代初開始，中國如何通過發(fā)現(xiàn)病例和隔離治療來控制肺結核病的傳播。

肺結核病是中華人民共和國早期疾病控制運動的目標之一，因為它在工人群體中廣泛傳播，成為損害工作效率、影響產量的潛在威脅。從50年代開始，中國許多省市在肺結核病防治方面取得長足進步。許多因素共同推動了這些進步，其中包括一些相對外在的因素，例如健康食品的獲得和健康教育，以及更核心的因素，例如通過公共衛(wèi)生或醫(yī)療干預來中斷疾病傳播或殺死結核分枝桿菌。當然，生活水平和預防技術(例如疫苗接種)的改善是預防傳染病工作的關鍵。最近的研究都表明，疫苗和西藥在中國疾病控制中發(fā)揮了重要作用(1)參見Fang，Xiaoping(2012).Barefoot Doctors and Western Medicine in China.Rochester：University of Rochester Press；Gross，M.(2016).Farewell to the God of Plague：Chairman Mao’s Campaign to Deworm China.Berkeley：University of California Press；Brazelton，M.(2019).Mass Vaccination：Citizens’Bodies and State Power in Modern China.Ithaca：Cornell University Press。。從50年代開始，毫無疑問在許多地方，抗生素的使用使得肺結核病死亡率迅速下降。然而本文認為，在廣泛社區(qū)傳播出現(xiàn)后，是公共衛(wèi)生干預措施而非醫(yī)療干預，起到了切斷成人間感染傳播的作用。

雖然中國防癆協(xié)會成立于1933年，但其活動在1937年至1945年的全面抗戰(zhàn)時期基本停滯。戰(zhàn)爭期間，一些地方的防癆協(xié)會——如上海的防癆協(xié)會——繼續(xù)進行抗癆工作。在1945年之后，相關工作快速發(fā)展，其中發(fā)現(xiàn)病例和接種卡介苗成為重點。(2)參見Core，R.“Tuberculosis Control in Shanghai：Bringing Health to the Masses，1928-present，”in Andrews，B.and Bullock，M.(eds.)(2014).Medical Transitions in Twentieth Century China.Bloomington and Indianapolis：Indiana University Press，pp.126-145。1950年以后，政府致力于發(fā)展抗癆網絡以及在人們生活、工作中實施公共衛(wèi)生和醫(yī)療干預措施，以便控制肺結核。盡管國家層面的結核病防治組織通過召集會議為地方提供指南，但實際上，國家層面的疾病數(shù)據要到1979年、1984年至1985年以及1990年進行全國結核病流行病學抽樣調查時才得以完整統(tǒng)計。因此，本文主要采用省市一級的數(shù)據。除個別情況以外，那些來自工業(yè)化和城市化程度較高的省市以及東部地區(qū)的數(shù)據，往往比欠發(fā)達地區(qū)更為完整。例如天津市的數(shù)據表明，1949年至1957年，結核病死亡率下降了82%(3)朱占來、張英俊主編：《天津市胸科醫(yī)院院志》，1995年印行，第21頁。。與之類似的是，遼寧省的肺結核病死亡率從1950年到1961年下降了72.4%(4)中華醫(yī)學會結核病學分會編：《中國結核病學科發(fā)展史》，當代中國出版社，1997年，第63頁。。以下幾節(jié)將考察幾個成功進行肺結核病例發(fā)現(xiàn)工作的地區(qū)，首先是東部地區(qū)，然后是其他幾個城市化程度較高的地區(qū)。

發(fā)現(xiàn)病例

發(fā)現(xiàn)活動性病例是控制流行病最重要的步驟之一。它使衛(wèi)生官員可以了解疾病流行狀況，并將現(xiàn)有活動性患者與其他人群區(qū)分開來，無癥狀感染者不用隔離。在20世紀五六十年代，“主動發(fā)現(xiàn)病例”(Active Case Finding，即ACF)在全世界被廣泛用作識別肺結核病患者的一種手段(5)參見Golub，J.E.et al.(2005).“Active Case Finding of Tuberculosis：Historical Perspective and Future Prospects”.International Journal of Tuberculosis and Lung Disease，9(11)，pp.1183-1203。。這種手段涉及部署醫(yī)務人員和技術等問題。就肺結核病而言，在今天使用的痰涂片顯微鏡檢查技術成熟之前，胸部X光檢查是鑒別疑似肺結核病例最常用的手段之一(6)參見Toman，K.(1979).Tuberculosis Case Finding and Chemotherapy：Questions and Answers.Geneva：World Health Organization。。世界范圍的防癆網在采取“主動發(fā)現(xiàn)病例”策略時，均依賴于X光檢查設備的獲得。X光機常被安置在流動車輛上，以便說服人們參加疾病檢測。20世紀五六十年代，中國每年或每兩年一次在城市工作場所，例如工廠和學校，積極尋找肺結核病例。這通常是強制性的。

東部省市，例如山東省和江蘇省，是較早開展這項工作的地區(qū)。山東省結核病防治所成立于1951年4月，隨即在各工廠、學校和集體單位開展卡介苗接種以及“主動發(fā)現(xiàn)病例”調查。這些單位的肺結核患病率通常在3%至9%之間。(7)《山東省衛(wèi)生志》，山東人民出版社，1992年，第416頁。江蘇省各地市同樣開展了這項工作。無錫市在1955年檢測了11329名工人，發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病率為7.21%。南京在同一時期也進行了流行病學調查。1954年至1957年，全市在工礦企業(yè)和學校中檢測176000人，總體患病率4.73%。1958年，市政府擴大檢測范圍，涵蓋廠礦、機關、零售行業(yè)、學生、居民等各行各業(yè)不同群體。對于被檢測人員來說，這項測試免費且方便，因為通常在他們工作、生活和學習的地方進行。江蘇各地市為此建立了各種檢測隔離設施。到1959年，江蘇省在無錫、南京、蘇州、鹽城、揚州的結核病防治所和醫(yī)院總共有1300個肺結核治療病床。其他省份建設隔離設施的工作將會在下文中詳細談到。

另一個工業(yè)化城市山西太原則致力于各個經濟部門單位中的防治工作。太原市結核病防治院的報告指出，1955年至1957年，51個廠礦、學校、機關的52836人接受了肺部檢查，整體患病率為4.4%，成人高于兒童。學生的肺結核感染率雖然只有1%，卻仍然被認為顯著偏高。工人方面，重工業(yè)工人的患病率為3.2%至9%，輕工業(yè)4.1%至9%，服務業(yè)5.5%至7.6%。(8)《中國結核病學科發(fā)展史》，第55頁。學生肺結核患病率較低反映了50年代起廣泛開展卡介苗接種的效果?！爸鲃影l(fā)現(xiàn)病例”策略使得衛(wèi)生部門能夠確定哪些人以前沒有接觸過肺結核病人，并且在某些地區(qū)的年輕工人中開展卡介苗接種。不過，主動發(fā)現(xiàn)病例的主要目的是了解誰患有傳染病，以便將其隔離并進行治療。

并非所有地區(qū)都能進行積極的流行病學調查。有些地區(qū)，例如吉林省，直到70年代末才進行經常性大量檢測。另外一些遠離東部沿海的地方從50年代末60年代初就開始在各單位開展“主動發(fā)現(xiàn)病例”工作。例如，呼和浩特市結核病防治所設立門診部，在24個單位為2.5萬人提供集體體檢，這些人群的患病率為3.6%。其中干部、工人和中小學教師患病率均為5.6%，服務業(yè)更高，達到9.6%。1959年，門診部再次在各單位進行檢測，59759人接受檢查，約占呼和浩特總人口的20%。與太原一樣，兒童的患病率低于成年人：中小學生的患病率是4.3%，干部的患病率是5.2%，中學教師的患病率是5.7%。呼和浩特的總體患病率為4.3%，與中小學生群體基本一致。(9)《中國結核病學科發(fā)展史》，第57頁。這說明檢測樣本中，學生和其他年輕人很可能占比很大。

中國最西部的一些地區(qū)也進行了病例篩查。1961年至1965年，烏魯木齊市對廠礦、機關、學校等單位共8萬人進行了胸部X光檢查，結果與其他省份相似，即患病率按年齡分層：小學生的患病率為1.56%至1.66%，中學生2.01%至2.64%，教師4.28%至5.23%，工人5.24%，干部4.11%至5.98%。烏魯木齊一直將這項檢測工作延續(xù)到70年代。1965年至1975年，該市檢測出的患病率為：學生1.6%，教師2.24%，工人2.34%，干部3.86%。(10)《中國結核病學科發(fā)展史》，第93頁。盡管年齡分層的趨勢與其他地方相似，但新疆結核病患病率的下降速度似乎比較慢。根據1979年全國結核病流行病學抽樣調查，新疆是全國所有省份中患病率最高的一個。這表明在偏遠地區(qū)難以開展檢測或后續(xù)干預不完善。實際上，積極的病例篩查是50年代各省市采取的最重要的公共衛(wèi)生干預措施之一，它使得許多地方實現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早治療的目標，盡管各地的進展情況并不完全相同。

隔離治療

如上所述，發(fā)現(xiàn)病例的目的之一是確定需要治療的人。任何一種傳染性疾病，在發(fā)現(xiàn)有效藥物之前，隔離感染者，使其不會傳染家庭成員、同事等其他人，是非常關鍵的防疫措施。發(fā)現(xiàn)有效的抗生素或抗病毒藥物后，傳染病的治療涉及化學藥物的使用。然而，藥物成本偏高和有效遞送系統(tǒng)的缺乏使得進行廣泛治療具有一定難度。因此自20世紀50年代開始，展開廣泛的化學藥物治療成為共產黨政府的早期目標。它致力于提供免費醫(yī)療，尋找一種通過單位診所向人群分發(fā)新藥的方法。(11)參見Core，R.(2016).“Institutional Change and Tuberculosis Control：Continuity and Change in Pre- and Post-1949 Shanghai”.American Journal of Chinese Studies，26(2)。在城市地區(qū)，50年代起實施的工人勞保和政府機關工作人員公費醫(yī)療履行了治療疾病的承諾。在農村地區(qū)，60年代后期合作醫(yī)療制度的發(fā)展確保了檢測和治療工作的開展。一些學者甚至認為，中國成功開展疾病控制運動的關鍵是藥物的效力，而不是預防行動(12)參見Gross，M.(2016).Farewell to the God of Plague：Chairman Mao’s Campaign to Deworm China.Berkeley：University of California Press。。當然，在四五十年代發(fā)現(xiàn)的能夠有效治療肺結核的抗生素，是減少肺結核的重要因素之一，然而這一進步能否發(fā)揮作用，取決于向人群廣泛分發(fā)藥物的能力以及受過訓練的衛(wèi)生保健人員對藥品的監(jiān)督。在某些地區(qū)，例如山東省，化學藥物治療在50年代還沒有標準化，因此治療工作并未廣泛展開，效果也并不理想(13)《山東省衛(wèi)生志》，第416頁。。推廣標準化的治療療程隨后成為山東和其他省份肺結核病防治的重點，不過即使在抗生素被普遍使用的情況下，另一些地區(qū)仍然繼續(xù)優(yōu)先采用隔離治療的方式。

最初，中國的肺結核病患者數(shù)量遠遠超出醫(yī)院容納能力，無法將他們隔離在正式的衛(wèi)生系統(tǒng)中。因此，擴大肺結核康復室的數(shù)量成為五六十年代的一個重要目標。各省及主要城市設立了肺結核病療養(yǎng)院和病房，并鼓勵各單位和工會等行業(yè)組織自辦結核病休養(yǎng)室。北京和上海最早自建起治療室。1953年，北京有217個自建治療室，超過3000名結核病患者在那里接受治療。(14)《中國結核病學科發(fā)展史》，第22頁。當然，并非所有省份都有實施這種干預措施的資源，擁有相應資源的只是少數(shù)。

黑龍江省留下了大量有關建立國營醫(yī)院的記載。1953年至1955年，該省建立了四個結核病專業(yè)機構。首先，1953年11月，松江省(1954年成為黑龍江省的一部分)建設了肇東康復醫(yī)院。1955年5月，該院為結核病患者提供了350張病床，后來成為擁有500張病床的專業(yè)結核病醫(yī)院。其次，1954年，松江省衛(wèi)生廳在哈爾濱建立了一個新的結核病防治院，共有240張病床。再次，1955年，在齊齊哈爾市成立了黑龍江省結核病防治院。它擁有150張病床，后來改名為齊齊哈爾市結核病防治院。最后，1955年，呼蘭療養(yǎng)院建立，有770張病床。該院后來改名為黑龍江省結核病防治所。隔離活動性肺結核病患者的工作到60年代為止一直進展良好。在1966年“文化大革命”爆發(fā)之前，黑龍江總共配置了3300張指定用來治療肺結核病的病床。(15)《中國結核病學科發(fā)展史》，第74、75頁。

湖北省也進行了類似工作，并鼓勵各單位采取同樣措施。武漢市結核病醫(yī)院始建于1952年，到1954年，它已擁有500張床位。其他各醫(yī)院病房也有指定的肺結核病床：1952年至1955年，武漢協(xié)和醫(yī)院有30張此類病床；1955年至1972年，湖北省人民醫(yī)院有30張；1955年至1962年，同濟醫(yī)院有40張；1956年至1988年，武漢軍區(qū)總醫(yī)院有30張。各行業(yè)和公司建造了一些診療機構，例如武漢既有面向省級和市級干部的療養(yǎng)院，也有面向工人的療養(yǎng)院。1954年，湖北省干部療養(yǎng)院在武昌成立，共有60張床位。1955年至1971年，武漢市干部醫(yī)院在漢口設立。湖北省和武漢市工人療養(yǎng)院于1956年在武昌黃家大灣建立，擁有100張床位。1957年，武漢鋼鐵公司建造了擁有150張病床的肺結核病療養(yǎng)院。湖北郵電工人療養(yǎng)院、武漢鐵路局療養(yǎng)院和長江航運管理局也分別在黃家大灣建成療養(yǎng)院。(16)《中國結核病學科發(fā)展史》，第136頁。眾多的選擇和不同層次的診療機構確保武漢大多數(shù)感染肺結核的城鎮(zhèn)職工有地方養(yǎng)病，不用擔心傳染給同事。作為省會城市，武漢擁有豐富的資源并成為各地學習的榜樣，但其他地市未必能獲得如此充足的資源。

一些地方建設擁有肺結核病床的專業(yè)機構的工作進行得稍微晚一些。例如，重慶1958年在其所轄的兩個縣和五個區(qū)建立結核病療養(yǎng)所，鐵路、煤礦、紡織和航運公司等行業(yè)、企業(yè)也建立了肺結核病療養(yǎng)院和診療室。另外一個例子是廣東省，該省1960年城鎮(zhèn)人口的肺結核病患病率估計為4.8%，因此鼓勵各地設立療養(yǎng)醫(yī)院以隔離結核病患者。到年底，全省共有83處結核病防治機構、5452張病床。(17)《中國結核病學科發(fā)展史》，第158、147—148頁。

盡管無法獲得中國“文化大革命”時期治療肺結核病的相關數(shù)據，但應該指出的是，這一時期許多國家已經開始不再通過隔離來治療肺結核病。1956年在印度馬德拉斯進行的一項研究表明，居家的化學療法可以和在療養(yǎng)院中一樣取得成功。該研究促使世界范圍內的結核病療養(yǎng)院大量關閉。然而直到20世紀60年代，中國仍繼續(xù)廣泛地通過隔離結核病患者進行治療。

結 論

“文化大革命”的發(fā)生使得結核病人的發(fā)現(xiàn)以及其他公共衛(wèi)生措施偏離了正軌。然而到此時為止，許多地方的肺結核病患病率已經大幅下降。1979年進行第一次全國結核病流行病學抽樣調查時，全國的結核病患病率是每10萬人中717例(即0.717%)，僅為20世紀50年代的一個零頭。當然，各地的情況并不完全平衡。上海的患病率是全國最低的，西部地區(qū)的患病率卻相對較高。這表明需要采取進一步的醫(yī)療和公共衛(wèi)生干預措施。在1949年至1976年的中國，降低結核病的患病率和死亡率是通過改善生活和醫(yī)療質量、采取公共衛(wèi)生干預措施實現(xiàn)的。如今，結核病仍然是中國相對流行的傳染病之一，只不過新出現(xiàn)的傳染病有時會轉移對結核病的關注。幸運的是，從之前一個時期肺結核病控制中學到的關于發(fā)現(xiàn)病例和隔離治療的經驗適用于當代呼吸道疾病的防治，例如當下流行的新冠肺炎。