群眾性免疫接種：從全民健康到全球健康

〔英〕白瑪麗(Mary Brazelton)

1949年中華人民共和國的建立，正式終結了困擾中國幾十年的對內(nèi)對外戰(zhàn)爭。然而，這個新國家面臨許多挑戰(zhàn)，其中包括鼠疫、傷寒、天花之類的流行病和其他傳染性疾病(1)參見Brown，J.and Pickowicz，P.(eds.)(2007).Dilemmas of Victory：The Early Years of the People’s Republic of China.Cambridge：Harvard University Press。。群眾性疫苗接種運動的開展——首先是1950年抗擊天花的運動，以及在隨后幾年中抗擊肺結核、白喉、霍亂、傷寒和其他疾病的運動——彰顯了國家對疫病防治的承諾(2)Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.80.。

在這篇論文中，基于已發(fā)表論著和各種檔案資料，我想強調(diào)兩點：第一，中華人民共和國初期是各種群眾性免疫制度得以擴展和加強的時期。這些發(fā)展的一個結果是，為確保盡可能多的人接受免疫接種而采用的各種教育策略和各種新辦法，使接種疫苗抗擊多種傳染病與提升國家的權威聯(lián)系起來。第二，這些群眾性免疫項目使許多傳染病得到控制。這為向全世界展示中國公共衛(wèi)生事業(yè)的成功提供了有力證據(jù)，并有助于提升中國經(jīng)驗的影響力，最終使之成為20世紀70年代崛起的“初級衛(wèi)生保健”新理想的一個典范。

為了論證這些觀點，我選取地處西南的云南省昆明市進行個案研究。我的新書——它研究中華民國時期及中華人民共和國時期群眾性免疫接種的歷史——考察了1937年至1945年國民黨政府遷都重慶期間，總部設在昆明的中央防疫處采用哪些辦法建立起各種綜合性制度，為云南省內(nèi)的民眾生產(chǎn)、分發(fā)和接種疫苗，來抗擊各種傳染性疾病。該處與戰(zhàn)時遷到西南的國民黨政府中的其他組織合作，在戰(zhàn)時條件下實施群眾性免疫制度。(3)參見Brazelton，M.(2019).Mass Vaccination：Citizens’Bodies and State Power in Modern China.Ithaca：Cornell University Press。不過到20世紀50年代初期，昆明不再是一個戰(zhàn)時研究中心，而是被納入?yún)^(qū)域性衛(wèi)生行政網(wǎng)絡之中。特殊地位的喪失反而使這個城市成為考察中華人民共和國早期“普遍的”疫苗接種工作的一個合適地點，盡管它不能被視為整個國家的代表。

20世紀50年代群眾性免疫接種制度的擴展與強化

1949年中華人民共和國成立之后，群眾性免疫接種是衛(wèi)生政策最早關注的問題之一。1950年2月，一項初步的衛(wèi)生立法聚焦季節(jié)性疾病防治，強調(diào)接種天花、白喉和麻疹疫苗是防范流行病大暴發(fā)的主要途徑(4)參見衛(wèi)生部、人民革命軍事委員會衛(wèi)生部：《關于開展軍民春季防疫工作的指示》(1950年2月10日)，中央人民政府法制委員會編：《中央人民政府法令匯編(1949—1950)》，法律出版社，1982年，第829—832頁。。1950年的另一項立法要求每年開展天花疫苗接種運動，并指出“凡無正當理由拒絕種痘，經(jīng)說服教育無效者，各級衛(wèi)生行政機關得予以強制執(zhí)行”(5)衛(wèi)生部：《種痘暫行辦法》(1950年10月12日)，《中央人民政府法令匯編(1949—1950)》，第843—844頁。。這份官方文件的規(guī)定顯然表明會有一些人抵制疫苗接種，所以它授權衛(wèi)生機構強制干預。

伴隨這項立法而來的是各種新組織和新舉措。衛(wèi)生部大力鞏固了北京生物制品研究所下屬的遍布全國各地的疫苗生產(chǎn)機構(6)參見羅耀星主編：《免疫預防與疾病控制》，廣東科技出版社，2004年，第4頁；Lucas，A.E.(1982).Chinese Medical Modernization：Comparative Policy Continuities，1930s-1980s.New York：Praeger，p.100。。1952年，中共中央發(fā)起愛國衛(wèi)生運動，這場群眾運動提供了一種有效手段，使得針對多種疾病的免疫接種成為全國性的衛(wèi)生實踐。這場運動還要求開展許多其他衛(wèi)生活動，從清掃街道和修建公廁，到殺死蒼蠅、老鼠以消滅病媒。這些政策強調(diào)朝鮮戰(zhàn)爭期間抗擊民族敵人與通過群眾運動加強衛(wèi)生工作之間的直接關聯(lián)。它們的目的是徹底消滅傳染病，這個目標同時也是對近代中國所遭受的戰(zhàn)亂和環(huán)境災難的一個象征性反應。(7)參見Rogaski，R.(2002).“Nature，Annihilation，and Modernity：China’s Korean War Germ-Warfare Experience Reconsidered”.Journal of Asian Studies，61(2)，pp.381-415。

在愛國衛(wèi)生運動期間及以后，疫苗接種工作通常包含兩個階段：地方行政部門先是大力宣傳和倡導免疫接種，然后培訓疫苗接種人員，并將他們派往各個單位。為了說服民眾接種疫苗，中共在宣傳方面傾注很大精力。衛(wèi)生行政部門采用散發(fā)海報、電臺廣播和召集會議等方式，宣傳倡導免疫接種。各種宣傳資料并不一定真實反映當時的公共衛(wèi)生狀況，然而考察中共在免疫宣傳中所采用的各種策略，有助于搞清楚政策制定者們?nèi)绾卫斫庖呙缱鳛椤爸卫砉ぞ摺钡淖饔?。這些策略為公共衛(wèi)生事業(yè)增添了一種新的動力，因為國家直接承擔了確保國民健康的責任。

宣傳資料在三個重要語境中討論疫苗接種問題。第一，海報、歌曲和廣播通過向人們傳授身體免疫知識，達到勸導他們接種疫苗的目的。這些資料使用一些實驗微生物學科技語匯，旨在借助現(xiàn)代醫(yī)學的權威性。(8)參見王良：《打防疫針怎么會防免霍亂和傷寒？》，西南軍政委員會衛(wèi)生部衛(wèi)生宣傳教育委員會編：《衛(wèi)生廣播文集》第2輯，西南衛(wèi)生書報出版社，1950年，第6—8頁。對疫苗生產(chǎn)過程的細致描述意在告訴人們，代表國家的防疫機構及其人員具有醫(yī)學權威和專業(yè)知識。第二，宣傳資料引導人們回憶過去的疫病，批判1949年之前國民黨的衛(wèi)生行政管理(9)例如：“因為國民黨反動派不重視人民的健康，沒有預防注射設備；就是有，也是馬馬虎虎，不起什么作用的，所以當這病一來，就送掉了好多人的生命?！眳⒁娡趸菀颍骸额A防注射》，西南軍政委員會衛(wèi)生部衛(wèi)生宣傳教育委員會編：《衛(wèi)生廣播文集》第1輯，西南衛(wèi)生書報出版社，1950年，第23頁。。相比之下，共產(chǎn)黨領導的新國家承諾提供一種更仁慈的政策，同時因免費接種疫苗，中央政府的權威得到顯著提升。王惠因——一家廣播電臺的播音員——在1950年談到霍亂和傷寒疫苗接種時說，“這次預防注射是政府保持人民健康而舉行的一種運動”(10)王惠因：《預防注射》，《衛(wèi)生廣播文集》第1輯，第24頁。。第三，宣傳資料對一些涉及疫苗的顧慮和誤解作出回應，指出這些疑慮的存在恰恰表明，有必要加強宣傳去克服它們。例如，王惠因討論了涉及霍亂—傷寒疫苗接種的兩種常見顧慮：一是疫苗接種可能會很疼；二是疫苗接種可能會造成嚴重的不良反應。后一種顧慮并非毫無道理，因為發(fā)熱、皮疹和全身乏力是接種霍亂—傷寒疫苗后常見的不良反應。(11)王惠因：《預防注射》，《衛(wèi)生廣播文集》第1輯，第23頁。另一個1950年的廣播節(jié)目并不否認疫苗的不良反應，但堅稱接種疫苗是公民的責任：“為了我們的安全，忍受短時的痛苦是值得的，否則自己得了病吃大虧，還要連累到別人?！?12)參見魯之俊：《怎樣度過危險的熱天？》，《衛(wèi)生廣播文集》第1輯，第4—6頁。黨的輿論宣傳強調(diào)，因為免疫接種使大家受益，所以個人忍受痛苦和國家加強干預都是必要的。

在愛國衛(wèi)生運動前后，建立綜合性的免疫接種制度是一項充滿挑戰(zhàn)性的行政管理任務。在絕大多數(shù)城市，防疫隊或者保健站負責免疫接種，同時負責清掃街道、防疫隔離和流行病學監(jiān)測(13)艾智科：《新中國成立初期的城市公共衛(wèi)生研究(1949—1957)——以環(huán)境衛(wèi)生與疾疫防治為中心》，博士學位論文，四川大學，2010年，第115頁。。流行病防治運動的主要內(nèi)容之一，是組織和培訓疫苗接種隊伍。在昆明，疫苗接種人員都是從當?shù)貑挝缓途游瘯檎{(diào)來的。許多人完全沒有經(jīng)過醫(yī)學訓練，所以他們在開展工作前都要接受短期培訓，學習免疫接種技能和原理。例如，昆明一個卡介苗培訓班計劃持續(xù)兩周，培訓內(nèi)容包括免疫學基礎、肺結核病理學和卡介苗生產(chǎn)流程。在培訓班結束后，保健站向轄區(qū)各單位派出接種小組，分發(fā)和接種疫苗。(14)《昆明市一九五二年推行卡介苗接種的目標和工作步驟》，昆明市檔案館藏，檔案號85-1-1969。

社區(qū)一級各類組織的加入有助于擴大免疫接種范圍，同時將健康問題納入單位用工制度(15)參見Lu，Xiaobo and Perry，E.(eds.)(1997).Danwei：The Changing Chinese Workplace in Historical and Comparative Perspective.Armonk：M.E.Sharpe。。免疫接種直接導致都市生物權力(urban biopower)的形成。在20世紀50年代，記錄人們是否按照國家規(guī)定接種各種疫苗，成為預防注射人員最重要的任務。1950年公布的國家關于天花疫苗接種的法規(guī)特別規(guī)定，天花疫苗接種信息將被記入戶籍冊(16)衛(wèi)生部：《種痘暫行辦法》(1950年10月12日)，《中央人民政府法令匯編(1949—1950)》，第843頁。。衛(wèi)生主管部門利用這些記錄找出那些逃避接種的人。1959年，衛(wèi)生部在發(fā)給全國預防注射人員的一份工作手冊中強調(diào)，“登記、統(tǒng)計是預防接種中的重要工作，不可忽視”(17)中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司、生物制品委員會編：《預防接種手冊》，人民衛(wèi)生出版社，1959年，第20頁。，預防注射團隊因而特別重視疫苗接種記錄。例如在西南地區(qū)，他們簽發(fā)證明時要核實接種者姓名、年齡、日期和接種員姓名——人們?nèi)绻x開村莊或單位外出旅行，絕大多數(shù)申請表格都需要填寫這些信息(18)參見公共衛(wèi)生處：《打防疫針為什么要發(fā)注射證明？》，《衛(wèi)生廣播文集》第2輯，第15—18頁。。規(guī)定疫苗接種證明是外出旅行的必要條件，表明中華人民共和國將抗戰(zhàn)時期國民政府衛(wèi)生部在內(nèi)陸地區(qū)實施的措施變成了一項全國性政策。不過1949年之前的各種報告僅限于列舉某個地區(qū)的疫苗分發(fā)數(shù)量，相比之下，50年代早期來自昆明的各種報告所包含的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)要多得多。有些報告通過統(tǒng)計年齡、性別和地點跟蹤免疫接種情況。許多報告還記錄了哪些人為預防同一種疾病而多次接種疫苗。這個顯著差異表明，疫苗接種人員為了跟蹤個人狀況付出了更多努力。

大量意在凸顯50年代各類免疫接種項目覆蓋程度的文獻記載，引發(fā)了一些有關當時實際工作情況的疑問。如果我們接受以下說法——為了抗擊天花和其他疾病，國家創(chuàng)設了凌駕于個人生命之上的廣泛權力，并在多項法規(guī)中特別授權采用強制手段實現(xiàn)群眾性免疫接種目標，最終在十年左右的時間里接種了絕大部分人口(接近5億人)，那么，關于強迫和抵抗問題的討論恐怕就在所難免了。1953年，一家昆明疫苗接種單位在工作報告中特別提到，該單位尚未在傷寒免疫接種工作中采用強制手段，并將此看作一個重要的積極成果(19)四區(qū)衛(wèi)生廳：《五三年傷寒預防注射工作總結》(1953年)，昆明市檔案館藏，檔案號85-1-2076。。其他來自昆明的報告也沒有詳細描述戲劇性的強制注射場景，而是報告了下面兩個情況：一是強制性手段總是會被提及，但并不一定總是會用到。二是人們在與接種人員交談時，會提到他們對免疫接種的恐懼和擔憂。一份1953年愛國衛(wèi)生運動期間的報告列舉了一些常見的逃避接種的借口，例如“我此刻不能打針，我的鋪子沒有人看”，或者“娃子沒有睡著”。在這種情況下，疫苗接種人員會主動提出代為看護幼兒、照管店鋪，或者用其他方式克服免疫接種的障礙。(20)五區(qū)衛(wèi)生所：《愛國衛(wèi)生運動預防注射工作總結》(1953年)，昆明市檔案館藏，檔案號85-1-2076。總而言之，注射接種人員與目標人群的交涉，通常以抵制者接受疫苗接種而告終，這表明國家在實施生物政治項目(biopolitical project)時取得了成功。

從全國疫苗接種到全球健康戰(zhàn)略

天花的滅絕和對其他傳染病——諸如麻疹和霍亂——的控制，展示了中國群眾性免疫接種工作的巨大成功，同時也為更廣義的中國公共衛(wèi)生工作的成功提供了至關重要的證據(jù)——中國的成功經(jīng)驗最終影響了全球健康戰(zhàn)略的走向。

1962年，中國衛(wèi)生部采用“環(huán)帶免疫”(ring vaccination)策略抗擊天花。除了規(guī)定每一個新生兒必須接種疫苗之外，衛(wèi)生部還將全國劃為六個大區(qū)，每年在一個大區(qū)開展疫苗復種工作，以確保天花滅絕(21)鄧鐵濤主編：《中國防疫史》，廣西科學技術出版社，2006年，第598頁。。生產(chǎn)各種新疫苗以抗擊其他疾病的努力一直在持續(xù)。麻疹疫苗的第一次大規(guī)模試驗發(fā)生于1963年和1964年，有600萬兒童接種疫苗。到20世紀70年代中后期，麻疹發(fā)病率降至十萬分之一以下。(22)參見Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.61；Halstead，S.and Yu，Yong-Xin.“Human Viral Vaccines in China，”in Bowers，J.et al.(eds.)(1988).Science and Medicine in Twentieth-Century China：Research and Education.Ann Arbor：University of Michigan Center for Chinese Studies，pp.146-148。1960年，在15個城市400萬兒童中進行的薩賓疫苗抗擊小兒麻痹癥試驗取得成功。到1963年，已有5000萬兒童接種了小兒麻痹癥疫苗。(23)參見Ku，F(xiàn).C.et al.(1961).“Serological Response in Children under Seven Years of Age to Trivalent Sabin’s Live Polio Vaccine”.Chinese Medical Journal，47，pp.423-428；Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.61。1966年“文化大革命”爆發(fā)以后，“赤腳醫(yī)生”成為最引人矚目的衛(wèi)生保健提供者。這些醫(yī)務工作者最重要的責任之一，就是開展疫苗接種和其他流行病防治工作(24)參見湖南中醫(yī)藥研究所革委會編：《赤腳醫(yī)生手冊》，湖南人民出版社，1971年。。到70年代初，疫苗接種成為公共衛(wèi)生工作中的一個實體性部分。

20世紀五六十年代，很多傳染病的發(fā)病率迅速下降。一部中國醫(yī)學史著作提到，自50年代以來，鼠疫、霍亂、黑熱病和麻風病得到了控制(25)景匯泉、宋漢君主編：《醫(yī)學導論》，北京大學醫(yī)學出版社，2013年，第159頁。。世界衛(wèi)生組織(WHO)代表弗蘭克·芬納(Frank Fenner)和喬爾·布雷曼(Joel Breman)在1979年訪問中國，他們將這一成績部分地歸功于各種免疫接種項目的“周密計劃、組織和實施”(26)Fenner，F(xiàn).and Breman，J.Report on a Visit to the People’s Republic of China to Consider Matters Relating to the Certification of Smallpox Eradication，14-30 July 1979.Report to World Health Organization，SME/79.11，9.。

在60年代，通過中國發(fā)行的英文期刊諸如《中華醫(yī)學雜志》等，西方世界開始對中國公共衛(wèi)生事業(yè)，尤其是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有所耳聞，中國農(nóng)村衛(wèi)生行政管理方面的成就得到弘揚。一些第一手的敘述印證了這些報道，其中最著名的要數(shù)英國醫(yī)生約書亞·霍恩(Joshua Horn)的書，他在1954年應邀前往中國擔任衛(wèi)生顧問(27)參見Horn，J.(1969).Away with All Pests：An English Surgeon in People’s China：1954-1969.New York and London：Monthly Review Press。。這些敘述都會特別提到，對流行病的控制是綜合實施群眾性疫苗接種、檢疫隔離、防止傳染和其他衛(wèi)生措施的結果，并認為這些措施是衛(wèi)生行政管理成功的關鍵所在。例如，霍恩寫道：“天花、傷寒、白喉、小兒麻痹癥和百日咳現(xiàn)在實際上已經(jīng)從這個地區(qū)消失，而且近來中國的醫(yī)學科學家已經(jīng)發(fā)明一種自動免疫方法抗擊麻疹，使得這種疾病的發(fā)病率大大降低?！?28)Horn，J.(1969).Away with All Pests：An English Surgeon in People’s China：1954-1969.New York and London：Monthly Review Press，p.130.

1971年以后，中美關系的改善為外國人實地考察中國醫(yī)學帶來新的機遇。當外國訪問者贊揚中國模式時，天花的滅絕和許多傳染病的控制再次成為一個突出成就，被他們反復提及(29)參見Xun，Z.“From China’s‘Barefoot Doctor’to Alma Ata：The Primary Health Care Movement in the Long 1970s，”in Roberts，P.and Westad，O.A.(eds.)(2017).China，Hong Kong，and the Long 1970s：Global Perspectives.Cambridge：Cambridge University Press，pp.140-144。。例如，加州大學舊金山分校的社會醫(yī)學教授菲利普·李(Philip Lee)，在1973年作為一個美國醫(yī)生代表團的成員訪問中國。他對傳染病的急遽減少表示贊許，寫道：“主要的流行病已經(jīng)得到控制，有些顯然已經(jīng)滅絕?！?30)Lee，P.(1974).“Medicine and Public Health in the People’s Republic of China”.Western Journal of Medicine，120，p.431.李的敘述與其他人一樣，將免疫接種、天花滅絕以及“赤腳醫(yī)生”制度、合作醫(yī)療服務視為新中國的標志性成就。

在中華人民共和國向外國代表團敞開大門之時，國際衛(wèi)生領域正在經(jīng)歷一場巨變——數(shù)十年來世界衛(wèi)生組織、洛克菲勒基金會和其他國際合作組織的工作中盛行的技術官僚主導、自上而下、“垂直的”工作方式遭到強烈抵制。在滅絕瘧疾的種種努力遭遇失敗之后，這些機構成為其內(nèi)部政策制定者、衛(wèi)生從業(yè)人員以及許多發(fā)展中國家政府的批評對象。人們主張采用一種替代性的工作方式，將重點放在“初級保健”上。這次運動倡導一種新的、更加“水平的”公共衛(wèi)生路徑，將地方社區(qū)需要和實現(xiàn)社會平等作為優(yōu)先考量。(31)Packard，R.(2016).A History of Global Health：Interventions into the Lives of Other Peoples.Baltimore：Johns Hopkins University Press，pp.242-243.

中華人民共和國在農(nóng)村醫(yī)療保健方面的成功，意味著它可以為上述新路徑提供范例，而且中國也確實在初級保健方面成為一個引人矚目的原型。歷史學家馬科斯·奎托(Marcos Cueto)指出，“赤腳醫(yī)生”項目以及伴隨該項目而來的“共產(chǎn)黨中國農(nóng)村醫(yī)療服務的大規(guī)模擴張”，是“初級保健理念的重要靈感”(32)Cueto，M.(2004).“The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care”.American Journal of Public Health，94(11)，p.1865.。李成(Sung Lee)斷言，1973年中國重新加入世界衛(wèi)生組織，提供了一種替代性的保健路徑，挑戰(zhàn)了全球衛(wèi)生事業(yè)盛行的歐洲中心論觀點(33)Lee，S.“WHO and the Developing World：The Contest for Ideology，”in Cunningham，A.and Andrews，B.(eds.)(1997).Western Medicine as Contested Knowledge.Manchester：Manchester University Press，pp.24-25.。1978年9月，世界衛(wèi)生大會在阿拉木圖舉辦“國際初級衛(wèi)生保健會議”，通過了《阿拉木圖宣言》。該文件詳盡闡述初級保健服務的必要性，主張依靠社區(qū)投入等多種手段滿足當?shù)匦枰?，?000年實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“人人健康”目標(34)參見Packard，R.(2016).A History of Global Health：Interventions into the Lives of Other Peoples.Baltimore：Johns Hopkins University Press，pp.227-248；Cueto，M.(2004).“The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care”.American Journal of Public Health，94(11)，p.1867。。一份2008年的世界衛(wèi)生組織出版物回顧性地斷言：“中國的赤腳醫(yī)生是促使阿拉木圖大會倡導初級保健運動的一個主要靈感?！?35)參見Cui，Weiyuan(2008).“China’s Village Doctors Take Great Strides”.WHO Bulletin，86(12)，pp.909-988。

總而言之，中國農(nóng)村衛(wèi)生各項制度的卓越表現(xiàn)，以及它們作為一種典范的普適性，使得初級保健制度的建立成為全球衛(wèi)生管理的一個新范式。中國的經(jīng)驗提供了一個模板，將初級保健定義為一種方案，其構成要素包括：(1)強有力的地方領導；(2)基層的人力資源；(3)大眾化的教育；(4)“低成本、低科技的防治活動”(36)Gross，M.(2016).Farewell to the God of Plague：Chairman Mao’s Campaign to Deworm China.Berkeley：University of California Press，p.237.。不過我的研究顯示，將相對“高科技的”手段與典型的垂直干預手段相結合的戰(zhàn)略——群眾性免疫接種，有助于中國經(jīng)驗和模式獲得國際公認。由此可見，中國各項疫苗接種制度的長期歷史——自它們在抗日戰(zhàn)爭期間發(fā)端，到它們在20世紀50年代得到顯著擴展與加強——使得中國有條件在20世紀后期對全球衛(wèi)生事業(yè)作出巨大貢獻。