2020～2021年某院肺炎克雷伯菌的臨床分布 和耐藥性分析

段 娟，藍(lán) 鍇，程招敏，柏彩英，賀翊峰，陳馮杰，柯培鋒*

（1.廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510120，2.廣東省婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510010，3.廣東省第二人民醫(yī)院綜合管理部，廣東 廣州 510310）

肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染不可忽視的潛在病原體，在所有克雷伯菌屬感染中，肺炎克雷伯菌感染的占比可達(dá)95%以上[1]。碳青霉烯類(lèi)抗生素屬于β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，是目前臨床治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、碳青霉烯酶和頭孢菌素酶（AmpC酶）等耐藥菌的一線(xiàn)用藥[2]。但由于臨床抗生素的濫用，中國(guó)抗菌素耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）及碳青霉烯酶的耐藥率逐年攀升，其中耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）的上升勢(shì)頭十分明顯，給臨床醫(yī)生帶來(lái)了不小的壓力和挑戰(zhàn)[3]。有研究證實(shí)超過(guò)三分之一的肺炎克雷伯菌分離株已經(jīng)對(duì)至少一種抗生素耐藥[4]。分析肺炎克雷伯菌的臨床分布特點(diǎn)和耐藥性變遷對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素和降低耐藥率意義重大。為此，本研究對(duì)2020至2021年廣東省中醫(yī)院分離出的肺炎克雷伯菌情況進(jìn)行回顧性分析，闡述其臨床分布特點(diǎn)及耐藥性 變遷。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源2020年1月1日至2021年12月31日廣東省中醫(yī)院收治、住院患者的各類(lèi)臨床標(biāo)本，主要包括：痰液、血液、尿液、糞便、體液等，剔除重復(fù)菌株后，分離出的肺炎克雷伯菌2 502株。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料使用Mueller-Hinton瓊脂進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，于廣州市迪景微生物科技有限公司購(gòu)買(mǎi)所得Mueller-Hinton瓊脂，于溫州市康泰生物科技有限公司購(gòu)買(mǎi)所得抗菌藥物紙片。

1.3 菌株鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek-2compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行所有菌株檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，所有結(jié)果判讀遵循美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]。選擇“大腸埃希菌ATCC25922”作為實(shí)驗(yàn)質(zhì)控菌。

1.4 觀察指標(biāo)分別記錄肺炎克雷伯菌的檢出情況、標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源、臨床科室分布、耐藥情況，記錄產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）分離率。剔除同一份標(biāo)本檢測(cè)出的重復(fù)菌株。檢出率（%） = 分離出的非重復(fù)病原菌數(shù)/總標(biāo)本數(shù)×100%。進(jìn)一步分析CRKP和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的分離率。分離率（%） =某菌種分離出的非重復(fù)病原菌數(shù)/總體分離出的非重復(fù)病原菌數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法細(xì)菌耐藥性結(jié)果利用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0對(duì)其余數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以保證其具有科學(xué)性和準(zhǔn)確性。本研究及計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%) ]進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出情況、標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源及科室來(lái)源情況2020至2021年檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部累計(jì)收集71 858份各種類(lèi)型標(biāo)本，包括痰、中段尿、咽拭子、膿液、血液、胸腹水等，檢出非重復(fù)病源菌22 669株，檢出率為31.5%，致病菌包括肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。此類(lèi)陽(yáng)性菌株標(biāo)本來(lái)源以痰液、尿液、血液為主，占比分別為39.7%、16.0%、12.7%。2020年檢出細(xì)菌10 330株，其中分離肺炎克雷伯菌1 157株，分離率為11.2%；2021年檢出細(xì)菌12 339株，其中分離肺炎克雷伯菌1 345株,分離率為10.9%。2年里肺炎克雷伯菌標(biāo)本來(lái)源均以痰液、尿液、血液為主，占比分別為44.6%、14.5%、11.0%,其余來(lái)源于傷口拭子和無(wú)菌體液等標(biāo)本，見(jiàn)表1。

表1 2020年、2021年肺炎克雷伯菌的標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源情況

在2 502株肺炎克雷伯菌中，標(biāo)本來(lái)源科室為神經(jīng)重癥科、血液科、綜合病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、針灸科、急診科留觀室、心內(nèi)科等。其中，占比前五的科室為神經(jīng)重癥科（2020年，12.2%；2021年，10.9%）、血液科（2020年，8.4%；2021年，13.8%）、綜合病區(qū)（2020年，8.8%；2021年，10.0%）、重癥醫(yī)學(xué)科（2020年，8.7%；2021年，7.2%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（2020年，6.8%；2021年，8.0%），見(jiàn)表2。

表2 2020年、2021年肺炎克雷伯菌的科室來(lái)源情況

2.2 ESBLs（+）肺炎克雷伯菌、CRE（+）肺炎克雷伯菌分離率2020至2021年檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部累計(jì)分離產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌643株，結(jié)果顯示：2021年的分離率為21.9%，較2020年的30.2%，整體呈下降的趨勢(shì)。選擇肺炎克雷伯菌分離率前五的重點(diǎn)科室進(jìn)一步分析產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的分離率。結(jié)果表明，神經(jīng)重癥科、綜合病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌分離率呈下降趨勢(shì)，其中呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科下降最為明顯，由2020年的39.2%下降至2021年的19.4%。但是血液科呈上升趨勢(shì)，由2020年的18.6%上升至2021年的36.8%，見(jiàn)表3。

表3 2020年、2021年重點(diǎn)科室肺炎克雷伯菌的耐藥表型

2020至2021年全院共分離CRKP 210株，2020年、2021年分離率分別為4.6%、11.7%，整體呈明顯上升的趨勢(shì)。選擇肺炎克雷伯菌分離率前五的重點(diǎn)科室進(jìn)一步分析CRKP的分離率。結(jié)果表明，神經(jīng)重癥科、血液科、綜合病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科CRKP分離率均呈上升趨勢(shì)，2020年、2021年重癥醫(yī)學(xué)科CRKP的分離率分別為13.9%和22.7%，均位居首位，見(jiàn)表3。

2.3 肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥率2020至2021年期間，肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素耐藥率最低，2020年、2021年分別為4.0%、6.2%。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）、阿米卡星耐藥率相對(duì)較低，2020年、2021年均低于30.0%。阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦耐藥率2021年較2020年分別下降3.1%、4.2%、8.0%。近2年耐藥率上升幅度大10.0%的抗菌藥物有環(huán)丙沙星、美羅培南、厄他培南。此外，第2～4代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率波動(dòng)在31.4%～56.2%，除頭孢呋辛外，整體呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表4。

表4 2020年、2021年全院肺炎克雷伯菌常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染不可忽視的潛在病原體。當(dāng)宿主出現(xiàn)免疫功能受損、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間臥床等抗菌防御屏障消失時(shí)，可引起廣泛的感染，包括血液感染、泌尿系感染、呼吸道感染和肝膿腫等，若不控制則發(fā)展成為重癥肺炎、膿毒血癥、化膿性腦膜炎等急重癥并可能導(dǎo)致死亡[6]。

2020至2021年，廣東省中醫(yī)院共分離非重復(fù)肺炎克雷伯菌2 502株，2年間全院肺炎克雷伯菌的分離率整體維持在10.9%～11.2%，均低于CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道的全國(guó)平均數(shù)據(jù)[7-8]。兩年里肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來(lái)源以痰液為主，占比達(dá)44.6%，隨后依次為尿液和血液。在一項(xiàng)多中心調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在痰液、咽拭子等的呼吸道標(biāo)本中，肺炎克雷伯菌的分離率已經(jīng)躍居至第1位[9]。不過(guò)，有必要考慮痰液標(biāo)本較血液、體液標(biāo)本可能存在較多的定植菌和污染菌[10]，過(guò)多的痰液標(biāo)本可能會(huì)導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的檢出比例上升，因此，建議臨床醫(yī)生應(yīng)提高無(wú)菌部位標(biāo)本送檢率。

產(chǎn)ESBLs是肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥性且能迅速?gòu)V泛傳播的部分原因，并導(dǎo)致感染肺炎克雷伯菌的患者死亡率升高[11]。2020至2021年產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌的分離率總體呈下降趨勢(shì)，分離率排前五的科室，除外血液科，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這與抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化管理，包括抗生素級(jí)別準(zhǔn)入制度、對(duì)高級(jí)別的頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)藥物的限制使用，以及提高藥敏結(jié)果準(zhǔn)確率、加強(qiáng)重點(diǎn)人群的預(yù)防措施有關(guān)。上述措施降低了腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的風(fēng)險(xiǎn)，這在其他文獻(xiàn)中也有所報(bào)道[12]。

隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床廣泛應(yīng)用，CRKP檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，這也給公共衛(wèi)生和抗生素治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[13]。2020年、2021年CRKP分離率分別為4.6%和11.7%，呈明顯上升的趨勢(shì)，但總體低于全國(guó)平均水平[7-8]。在分離率排前五的科室中，所有科室CRKP分離率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中2020年、2021年重癥醫(yī)學(xué)科的CRKP分離率均占據(jù)首位，這可能與重癥醫(yī)學(xué)科患者病情嚴(yán)重、病因復(fù)雜、抵抗力低等原因有關(guān)。再者，由于住院時(shí)間延長(zhǎng)及抗生素的長(zhǎng)期使用，重癥醫(yī)學(xué)科患者CRKP感染的風(fēng)險(xiǎn)被放大。此外，重癥醫(yī)學(xué)科空間有限，交叉?zhèn)鞑ド踔帘l(fā)的情況極為常見(jiàn)[14]。我們繼續(xù)對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明2020至2021年肺炎克雷伯菌碳青霉烯類(lèi)耐藥率稍低于全國(guó)平均水平[7-8]，但整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美羅培南近2年耐藥率上升幅度更是大于10.0%，所以肺炎克雷伯菌的耐藥情況仍不容樂(lè)觀。眾所周知，醫(yī)療設(shè)備或其他設(shè)備如空調(diào)、水槽等未正確消毒或清洗都可以作為CRKP的載體從而增加細(xì)菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)服和手套未正確使用或丟棄也會(huì)引起患者的院內(nèi)感染[16]。另一方面，受新冠肺炎疫情影響，2020年就診的外地、外省病人數(shù)量明顯減少， 2021年下級(jí)醫(yī)院和外地轉(zhuǎn)診的病人數(shù)量才開(kāi)始增加，此類(lèi)病人多數(shù)經(jīng)歷了多種抗生素的治療，往往對(duì)多種抗生素耐藥，只能接受更高級(jí)別的抗生素的治療。綜上可能是導(dǎo)致CRKP分離率及碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率上升的原因。

藥敏結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對(duì)大多數(shù)類(lèi)別的抗菌藥物的耐藥率整體呈上升趨勢(shì)，這與中國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）所闡述的結(jié)果一致[7-8]。近年來(lái)隨著替加環(huán)素和多粘菌素的使用頻次增加，已經(jīng)有研究表明替加環(huán)素耐藥率也在迅速增加[17]。再者，雖然多粘菌素早在二十世紀(jì)50年代就被批準(zhǔn)用于治療，但其治療窗很窄，并且有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腎毒性[18]。所以在碳青霉烯類(lèi)耐藥的情況下，抗生素替代方案十分有限。隨著肺炎克雷伯菌碳青霉烯類(lèi)耐藥率的不斷攀升，采取了如下的應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)臨床醫(yī)生抗生素使用的培訓(xùn)與考核，并設(shè)立不同職稱(chēng)的抗生素級(jí)別的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格把握抗生素使用指征，提高藥敏結(jié)果準(zhǔn)確率，藥師會(huì)診制度等，以期望減少醫(yī)院獲得性耐藥菌的出現(xiàn)，避免出現(xiàn)無(wú)藥可用的尷尬局面，但是遠(yuǎn)期效果還需要持續(xù)追蹤。

綜上所述，2021年較2020年ESBLs肺炎克雷伯菌分離率降低，然而CRKP分離率上升明顯且碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥情況不容樂(lè)觀。醫(yī)院感染控制部門(mén)應(yīng)引起高度重視，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺炎克雷伯菌感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防控制，并根據(jù)實(shí)時(shí)的肺炎克雷伯菌的流行病數(shù)據(jù)更加慎重、科學(xué)地使用抗菌藥物來(lái)減緩肺炎克雷伯菌的耐藥上升趨勢(shì)。