經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效

李永磊，閆志剛，王元利

（北京市隆福醫(yī)院骨科，中國北京 100010）

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）指的是經(jīng)皮通過椎弓根或者椎弓根外往椎體中注射骨水泥，從而實現(xiàn)增強椎體強度與穩(wěn)定性的目的，避免塌陷，甚至可恢復(fù)部分椎體高度。PVP屬于新型微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，在近幾年應(yīng)用逐漸增多，該院也有了相關(guān)應(yīng)用[1]。為了進(jìn)一步探討PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床效果，該院針對2016年5月—2017年10月接診的50例患者展開了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共計納入對象50例，全部為該院接診的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者。入選患者均有完整臨床資料，入院后確診符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有不同程度腰酸背疼、無法承重等，自愿接受該研究，實施PVP治療。50例患者中男性患者有29例、女性患者有21例；年齡最小45歲、最大84歲，年齡均值（68.5±2.6）歲；病程在 4 d～4 個月之間，病程均值（26.5±3.7）d。

1.2 方法

1.2.1 儀器、設(shè)備及材料 利多卡因、螺旋推進(jìn)器、C型臂X線機（GE公司）、碘海醇、骨水泥（意大利Mende-Spine）、椎體成型系統(tǒng)等。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，于C型臂X線機透視下從左側(cè)椎弓根“貓眼”10點鐘穿刺，并標(biāo)記皮膚，實施局部麻醉；旋轉(zhuǎn)穿刺，內(nèi)傾角5°～25°，當(dāng)深度達(dá)到5 mm后改為側(cè)位透視，繼續(xù)穿刺直到椎體后緣，然后改為正位透視，檢查并確認(rèn)穿刺針末端恰好在“貓眼”中；側(cè)位透視下使得穿刺針刺入椎體前1/3，并將碘海醇注入，對椎體中彌散與靜脈回流進(jìn)行觀察，若有下腔靜脈快速引流、造影劑直接引流到椎體后方，則將穿刺針位置做適當(dāng)調(diào)整，然后將5 mL造影劑注入并觀察；將骨水泥進(jìn)行攪拌，至抽絲期，轉(zhuǎn)入螺旋推進(jìn)器中，緩慢加壓及推注，同時密切監(jiān)控，當(dāng)患者疼痛難忍或骨水泥影擴散到椎體后壁為止，間斷轉(zhuǎn)動穿刺針并緩緩?fù)顺?；于正?cè)位透視下對骨水泥注入情況實施觀察，若未超過中線，可在對側(cè)椎弓根再次實施PVP；術(shù)后要求患者絕對臥床休息，時間4 h左右，同時實施抗生素抗感染3 d[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

該組患者均進(jìn)行半年以上隨訪，觀察記錄臨床效果，以及術(shù)前、術(shù)后及隨訪6個月疼痛視覺模擬評分（VAS）、活動能力評分、止痛藥應(yīng)用評分，并對比分析4評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）VAS評分。0～10分，其中0分為不痛、10分為極為疼痛，得分越高則疼痛越明顯。（2）活動能力評分。4分法評價，其中行動無明顯困難為1分、行走困難為2分、需輪椅輔助行走或只能坐立為3分、被迫臥床為4分。（3）止痛藥應(yīng)用評分。0～4分，其中不使用止痛藥為0分、使用非甾體抗炎藥為1分、不定期口服麻醉止痛藥為2分、定期服麻醉止痛藥為3分、肌注或靜脈用止痛藥為4分。

1.4 統(tǒng)計方法

將該次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，計數(shù)資料用百分率表示，予以χ2檢驗，而計量資料則用均數(shù)（±s）表示，予以 t檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者均穿刺椎體成功，胸椎注射骨水泥（3.36±0.22）mL（3.33～3.77）mL，腰椎注射骨水泥(6.32±1.17)mL（5.15～7.49）mL，且有 3 例發(fā)生骨水泥外溢，包括1個硬膜外椎體、2個椎旁靜脈椎體，均外溢至椎間隙；治療后、隨訪半年時VAS評分、活動能力評分、止痛藥應(yīng)用評分均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)分析見表 1。

表1 該組患者治療前、治療后及隨訪半年VAS評分、活動能力評分、止痛藥應(yīng)用評分比較[（±s），分]

表1 該組患者治療前、治療后及隨訪半年VAS評分、活動能力評分、止痛藥應(yīng)用評分比較[（±s），分]

治療時間VAS 活動能力 止痛藥應(yīng)用治療前（n=50）治療后（n=50）隨訪半年6.81±1.02 2.15±0.66 1.93±0.60 3.36±0.22 1.45±0.51 1.33±0.45 0.61±0.63 0.62±0.55 0.53±0.41

3 討論

PVP技術(shù)從1994年率先介紹到美國，之后便成為治療疼痛性椎體疾病最為常用的方案，隨著其應(yīng)用逐漸推廣，不僅在脊椎血管瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤中適用，而且在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折伴有或不伴有頑固性疼痛中也逐漸應(yīng)用起來[3]。PVP在歐美國家應(yīng)用歷史較長，其中歐洲國家主要經(jīng)驗在于與腫瘤有關(guān)的疾病治療，而美國則主要在于治療與骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折有關(guān)的疼痛[4]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

（1）適應(yīng)證。骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，伴有一定程度疼痛，經(jīng)藥物治療無效；不穩(wěn)定型壓縮性骨折；和骨壞死有關(guān)的疼痛椎體骨折；慢性創(chuàng)傷性骨折伴有不同程度內(nèi)囊腫或不愈合骨折等；多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并造成后凸畸形，引發(fā)胃腸道、肺功能等病變；無神經(jīng)癥狀急性創(chuàng)傷性骨折[5]。（2）禁忌證。椎體壓縮程度≥75%；椎體骨折線超過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)不完整、破壞；凝血功能障礙；成骨轉(zhuǎn)移腫瘤[6]。

3.2 臨床效果

PVP單純實施應(yīng)用在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折中有不錯效果，已經(jīng)得到大量證實，該次研究中也顯示出了良好的效果，且能達(dá)到即時止痛的目標(biāo)。止痛原理在于注入骨水泥后將不穩(wěn)定傷椎固定好，達(dá)到穩(wěn)定脊柱的效果，與骨折治療原則相符。同時，骨水泥因熱效應(yīng)，使得神經(jīng)細(xì)胞敏感性明顯下降，從而緩解疼痛[7]。該次研究中還顯示經(jīng)治療后、隨訪6個月時VAS評分、活動能力評分、止痛藥應(yīng)用評分均相比治療前有明顯下降，可見可緩解疼痛、改善活動能力及降低止痛藥的應(yīng)用率。

3.3 并發(fā)癥及處理

盡管PVP治療比較安全可靠，但其也有一些不安全因素及并發(fā)癥，如骨水泥外漏、感染、肋骨骨折、鄰近椎體骨折等，而且骨水泥外滲還可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷與肺栓塞等[8]。為此，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證患者，經(jīng)椎弓根途徑穿刺務(wù)必1次性成功，也可達(dá)到預(yù)防骨水泥沿著針道漏出到椎管內(nèi)或椎旁軟組織的效果，同時相關(guān)操作人員必須熟悉解剖知識，不斷提高手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)格按照無菌操作執(zhí)行，并利用高質(zhì)量影響監(jiān)測系統(tǒng)實施手術(shù)操作。

4 操作注意事項

明確責(zé)任椎體，避免手術(shù)擴大化，術(shù)前應(yīng)根據(jù)臨床查體、正側(cè)位DR片及MRI的檢查確定責(zé)任椎體。對多個病椎的病例尤應(yīng)謹(jǐn)慎，因為其骨折可能發(fā)生于不同的時期，并非每個病椎都需要手術(shù)治療，可通過MRI檢查區(qū)別對待，如骨塊間微動所引起水腫可表現(xiàn)為T1W1低信號，T2W1高信號及STIR高信號；而當(dāng)椎體T1W1、T2W1及STIR序列上無信號改變，則提示椎體骨折已愈合而處于穩(wěn)定狀態(tài)，可不予手術(shù)治療；相反若椎體壓縮不明顯，但MRI有顯著信號改變則應(yīng)考慮為責(zé)任椎體而予手術(shù)治療。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者實施經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療可以取得不錯效果，安全性高，且術(shù)后疼痛較輕，患者活動能力恢復(fù)良好，值得借鑒。