日本獨(dú)居者何以居家臨終？

上野千鶴子

電影《0.5毫米》通過一位年輕女護(hù)工的特殊經(jīng)歷展現(xiàn)了日本四種類型的老人的各自需要。

獨(dú)居者可以居家臨終嗎？答案已經(jīng)有了：可以的，完全沒問題。不管你有沒有家人都可以的。獨(dú)居的障礙雖然很多，但完全可以跨越。即便患有癌癥，獨(dú)居者居家臨終也能輕松實(shí)現(xiàn)?；加姓J(rèn)知障礙癥，當(dāng)然也沒問題。

所有這些，都是因?yàn)橛辛俗o(hù)理保險(xiǎn)。在世界范圍內(nèi)，日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度可以說是獨(dú)一無二的，我想闡述一下我對該制度的評價(jià)，并讓大家理解該制度目前所面臨的問題。

2000年4月開始實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)制度，在2020年迎來了20歲生日，長大成人了。但專家們說，護(hù)理保險(xiǎn)自誕生以來，一直是個(gè)“被虐待的孩子”。為什么呢？因?yàn)榉梢?guī)定，護(hù)理保險(xiǎn)法需要每三年修訂一次，但越修訂越難用。

回想當(dāng)初，護(hù)理保險(xiǎn)剛剛開始實(shí)施的時(shí)候，可謂鑼鼓喧天。剛開始的時(shí)候，大家都說：“就算搞了這么個(gè)保險(xiǎn)，也不會用的！”“怎么可能會讓陌生人隨便進(jìn)到家里來呢！”而使用護(hù)理保險(xiǎn)的人因?yàn)楹ε卤唤址秽従又雷约赫埻馊俗o(hù)理，有人甚至?xí)笞o(hù)工把他們護(hù)理機(jī)構(gòu)的車停在前一個(gè)街區(qū)，然后走到自己家里來。

由此可見，雖然都在說要讓“護(hù)理社會化”，但在當(dāng)時(shí)，如果真的要把原本屬于“家庭責(zé)任”的護(hù)理委托給他人，大家心里還是有抵觸的。不僅如此，以前如果家里有老人需要護(hù)理，大家往往會選擇隱瞞，不讓周圍的人知道。護(hù)理保險(xiǎn)法制定于1997年，但正式實(shí)施前，有三年的準(zhǔn)備期。在此期間，各地政府為了應(yīng)對這一前所未有的挑戰(zhàn)，增設(shè)了護(hù)理保險(xiǎn)科，并投入了最精銳的公務(wù)員。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)是強(qiáng)制征收的，實(shí)際上相當(dāng)于加稅了，所以政府也害怕被批評說“有保險(xiǎn)而無服務(wù)”。于是，在此期間，各地政府誕生了許多“超人公務(wù)員”。在護(hù)理保險(xiǎn)法剛實(shí)施的那陣子，他們甚至挨家挨戶地訪問，看有沒有哪一家可以使用護(hù)理保險(xiǎn)。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)，常常被認(rèn)為模仿了德國的護(hù)理保險(xiǎn)和英國的老年人福利，但它其實(shí)是一項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)的制度，而不是簡單地把二者中和了一下。這個(gè)制度產(chǎn)生的時(shí)候，我甚至認(rèn)為日本發(fā)生了一場“家庭革命”。雖說它有一定的局限性，但它總算邁出了“護(hù)理社會化”的第一步，告訴人們“護(hù)理不只是家庭的責(zé)任”。對于我這種晚年沒有家人可以依靠的人來說，今后就可以依靠別人，讓別人來護(hù)理我了。真是一個(gè)偉大的壯舉??！我甚至覺得它就是為我量身定制的。

下面，我們來看一下日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的一些特點(diǎn)吧。

制定護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，曾經(jīng)有過一場很大的爭論，不知道大家還記不記得。這個(gè)爭論的主題就是護(hù)理保險(xiǎn)的錢該從哪里來。如果護(hù)理保險(xiǎn)屬于社會保障，那當(dāng)然應(yīng)該由稅收出錢。還有一種思路是采用保險(xiǎn)的方式，但這個(gè)思路遭到了批評，說國家這是在逃避責(zé)任，因?yàn)椴捎帽ｋU(xiǎn)的方式的話，那么護(hù)理保險(xiǎn)將只保障參保人的利益（沒參保的人怎么辦）。等到護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)際定下來的時(shí)候，采用的是稅收與保險(xiǎn)相混合的折中方案。一半由保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，另一半由稅收負(fù)擔(dān)。稅收這部分，再細(xì)分為國家稅收負(fù)擔(dān)一半，剩下的一半則由都道府縣和市町村平攤。結(jié)果證明，這一方案是很好的。

負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)事務(wù)的主體是市町村這一基礎(chǔ)自治體。當(dāng)時(shí)地方分權(quán)改革正如火如荼地進(jìn)行，全國的市町村都強(qiáng)烈反對以“地方主權(quán)”的名義將責(zé)任推給地方自治體，這件事想必大家都記憶猶新。

之所以出現(xiàn)反對，也是因?yàn)樽o(hù)理保險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)剛好是在國民健康保險(xiǎn)已經(jīng)財(cái)政破產(chǎn)的這一背景下提出的。因?yàn)椴幌胱岊愃频氖≈匮?，所以國家把?zé)任轉(zhuǎn)嫁給了地方，這便是背后的實(shí)情。國家的說法是，老年人護(hù)理和義務(wù)教育一樣，是“基礎(chǔ)自治體的基本行政服務(wù)”，所以基礎(chǔ)自治體應(yīng)該擔(dān)起責(zé)任來。可那樣的話，對于提供護(hù)理服務(wù)的勞動(dòng)者，就應(yīng)該作為公務(wù)員錄用，因?yàn)樘峁┝x務(wù)教育服務(wù)的勞動(dòng)者（中小學(xué)教師）屬于公務(wù)員。但是，當(dāng)時(shí)的行政改革正處于攻堅(jiān)階段，最重要的任務(wù)就是削減公務(wù)員的規(guī)模，根本不可能再增加公務(wù)員的人數(shù)了。所以，最后采用的方法是：將護(hù)理服務(wù)外包給相關(guān)的服務(wù)商。

與此同時(shí)，國家以地方分權(quán)的名義，讓地方政府自行編制護(hù)理計(jì)劃，隨之也確定了所需的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。而且，除了護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的最基本的服務(wù)之外，各地方政府還可以自行導(dǎo)入其他額外服務(wù)，但那樣的話保險(xiǎn)費(fèi)會隨之上漲。

最后的結(jié)果是，全國各地的保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)幾乎差不多。只有極少數(shù)的地方自治體自行導(dǎo)入了其他額外的項(xiàng)目。在護(hù)理保險(xiǎn)制度誕生以前，日本的社會福利秉持的都是“平均主義”（全國各地統(tǒng)一享受同樣服務(wù)的公平原則），而這一制度卻是個(gè)例外，它允許各地存在差異。

在使用護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，用戶跟服務(wù)提供商簽約，這是非常好的一個(gè)制度設(shè)計(jì)，因?yàn)樗苊饬俗o(hù)理人員與用戶直接簽約。毫無疑問，不同的護(hù)工，其護(hù)理水平肯定有高有低，與用戶合不合得來也是一個(gè)問題，所以在使用護(hù)理保險(xiǎn)的過程中，有的老人會投訴，為什么不能每次都給他派同一個(gè)護(hù)工呢？對于這個(gè)問題，我們反過來假設(shè)一下，如果用戶直接跟護(hù)工本人簽約會怎樣呢？比如，該護(hù)工如果生病了或者時(shí)間不方便，那就糟糕了，沒有人可以替代。不僅如此，如果像很多國家那樣，用戶直接跟護(hù)工簽約，護(hù)工處于弱勢地位，這會導(dǎo)致用戶對護(hù)工的虐待和壓榨，而被逼到絕境的護(hù)工，又會反過來去虐待更為弱勢的老年人。所以，避免用戶和護(hù)工之間形成個(gè)人雇傭關(guān)系，采取用戶和服務(wù)提供商簽約的制度設(shè)計(jì)，實(shí)在是有百利而無一害。這樣一來，護(hù)工有很多人，可以隨時(shí)替代，從而降低了用戶方的風(fēng)險(xiǎn)。而且，用戶要是對護(hù)工有什么不滿，也不是跟護(hù)工本人而是跟服務(wù)提供商反映，這樣一來就能及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，這也意味著護(hù)工的服務(wù)質(zhì)量是由服務(wù)提供商來統(tǒng)一管理的，不需要用戶自己去操心。當(dāng)然，最重要的是，這種制度設(shè)計(jì)使得用戶和護(hù)工之間不發(fā)生雇傭關(guān)系，避免了用戶將護(hù)工當(dāng)成自己的傭人來使喚。

日本護(hù)理保險(xiǎn)中的“護(hù)理援助專員”制度，經(jīng)常被說成是對英國“照護(hù)經(jīng)理”（caremanager）制度的模仿，但其實(shí)二者只是形似而已。

和英國不同，日本的護(hù)理援助專員不是由地方政府雇用的。大家要不要使用護(hù)理援助專員服務(wù)，地方政府是無所謂的。且這個(gè)服務(wù)是免費(fèi)的，想怎么換人都可以。原則上，護(hù)理援助專員必須從用戶的利益出發(fā)來制定護(hù)理方案。有些團(tuán)體甚至主張根本不需要護(hù)理援助專員，用戶自己按照指南就能制定護(hù)理方案。但是，如果對護(hù)理保險(xiǎn)制度沒有足夠的理解能力與應(yīng)用能力，這其實(shí)是很困難的。再加上每次修訂之后，這個(gè)制度就變得更為復(fù)雜、奇怪，作為門外漢的我們真要自己操作的話，也是越來越困難的。本來，護(hù)理援助專員應(yīng)該要保持獨(dú)立，而日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度卻允許他們從屬于服務(wù)提供商。為什么會這樣呢？因?yàn)檎疀]有足夠的錢來讓他們保持獨(dú)立性。

護(hù)理保險(xiǎn)制度還有一個(gè)好處，那就是它要求從事護(hù)理保險(xiǎn)工作的人員持有相應(yīng)的從業(yè)資格，這樣一來，護(hù)理就成了一種專門的職業(yè)。前面我已經(jīng)說過，讓護(hù)理保險(xiǎn)的使用者（用戶）和護(hù)工之間發(fā)生雇傭關(guān)系的話，會引發(fā)很多問題。不僅如此，人們可能普遍將家務(wù)和護(hù)理視為一種廉價(jià)勞動(dòng)，認(rèn)為“只要是個(gè)女的都會做”，比如在歐美國家，這類工作一般都是移民女性在做。

眾所周知，在日本，護(hù)理從業(yè)人員的勞動(dòng)條件是很惡劣的。雖然有些護(hù)理資格只要通過短時(shí)間的培訓(xùn)就能取得，如護(hù)工一級、二級、三級（后來三級被廢止，二級則改為“初次上崗研修”），但在護(hù)理保險(xiǎn)制度之下，沒有取得從業(yè)資格就不能從事護(hù)理工作這一做法，對消除以往的偏見起到了很大的作用，人們不再認(rèn)為護(hù)理是一種“只要是個(gè)女的都會做”的無需技術(shù)的勞動(dòng)了。

護(hù)理保險(xiǎn)的另一個(gè)特點(diǎn)是引入了需護(hù)理等級認(rèn)定，并確定了較高的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。需護(hù)理的程度從1到5分為五個(gè)等級，對于程度最重的5級，每個(gè)月補(bǔ)貼的上限是36萬日元（加上地區(qū)系數(shù)的話，首都圈是40萬日元左右）。對于打算自費(fèi)購買這么多的服務(wù)的人來說，這可不得了，因此，這個(gè)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和其他國家比起來，還是很高的。與這個(gè)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)配套推出的，就是所謂“需護(hù)理等級認(rèn)定制”。該認(rèn)定的主要判定標(biāo)準(zhǔn)是看“日常生活能力”如何。換句話說，這個(gè)“需護(hù)理等級認(rèn)定制”承擔(dān)著類似守門員的作用，哪怕你自己想多花保險(xiǎn)一分錢也是不行的。當(dāng)然，反過來看，我們也可以說，這是一個(gè)對一線人員缺乏信任的制度，因?yàn)樗p視了一線的實(shí)際裁量權(quán)，害怕一線操作不當(dāng)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)與德國的不同之處在于，不給在家護(hù)理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼。在制定護(hù)理保險(xiǎn)的過程中，關(guān)于要不要給在家護(hù)理老人的家屬發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼這一問題，有過非常激烈的討論，但最終這一選項(xiàng)被樋口惠子女士擊退。

樋口等人擔(dān)心的是，比起護(hù)理保險(xiǎn)的使用費(fèi)，現(xiàn)金補(bǔ)貼的錢少得可憐，關(guān)鍵是，如果真的領(lǐng)了補(bǔ)貼，那么大家的觀念會更加固化，更加覺得護(hù)理就是兒媳的分內(nèi)事。本來大家就已經(jīng)覺得護(hù)理是女性的工作，對兒媳來說更是義務(wù)，完全是免費(fèi)的，有些地方政府還會給護(hù)理做得好的兒媳開表彰大會，但樋口她們一直批判這種行為，說這是一種不人道的做法。她們認(rèn)為，發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼這種做法是完全無法接受的。而且，她們認(rèn)為，如果制度上允許發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼，那對于一直努力推廣護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的地方政府來說，無異于被潑了一盆冷水。

（責(zé)編：栗月靜）