洛克菲勒基金會(huì)衛(wèi)生防治經(jīng)驗(yàn)在中國(guó)的移植及困境
——萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治項(xiàng)目研究

劉燁昕

(1.中國(guó)科學(xué)院 自然科學(xué)史研究所，北京 100190； 2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)，北京 100049)

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，美國(guó)石油大亨洛克菲勒(John Rockefeller，1839—1937)開始大規(guī)模推進(jìn)慈善事業(yè)。1913年5月，洛克菲勒基金會(huì)(Rockefeller Foundation)成立，并于一個(gè)月后，組建國(guó)際衛(wèi)生委員會(huì)(International Health Committee，IHC，即下文的國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì))(1)1913年6月27日組建的國(guó)際衛(wèi)生委員會(huì)旨在推進(jìn)公共衛(wèi)生，傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)。國(guó)際衛(wèi)生委員會(huì)于1916年更名為國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)(International Health Board，IHB)，又于1928年再度更名為國(guó)際衛(wèi)生部(International Health Division，IHD)。為行文統(tǒng)一，不引起混淆，本文僅采用“ 國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)”這一名稱來(lái)指代這一機(jī)構(gòu)。，這是洛克菲勒基金會(huì)的首個(gè)下屬機(jī)構(gòu)。成立初期，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)力圖將洛克菲勒等人此前在美國(guó)南部地區(qū)開展鉤蟲病防治的經(jīng)驗(yàn)推廣至世界各國(guó)，中國(guó)也成為其關(guān)注地區(qū)之一。1917年，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)決議在中國(guó)萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病，派遣蘭安生(John B. Grant，1890—1962)(2)蘭安生，公共衛(wèi)生學(xué)家，出生于中國(guó)寧波，其父是在華的加拿大醫(yī)療傳教士。他在中國(guó)度過(guò)童年，后在加拿大就讀阿卡迪亞高中與阿卡迪亞大學(xué)(Acadia University)，1913年考入美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Michigan Medical School)，畢業(yè)后就職于國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)。和顏福慶(1882—1970)(3)顏福慶，字克卿，著名醫(yī)學(xué)教育家、公共衛(wèi)生學(xué)家。1904年畢業(yè)于上海圣約翰大學(xué)，1906年赴耶魯大學(xué)深造。1909年，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，并赴英國(guó)利物浦熱帶病學(xué)院學(xué)習(xí)熱帶病學(xué)。1910年回國(guó)，前往長(zhǎng)沙工作，是湘雅醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)辦人之一，并擔(dān)任該醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)。推進(jìn)這項(xiàng)工作，這是洛克菲勒基金會(huì)在中國(guó)進(jìn)行的首次公共衛(wèi)生實(shí)踐。

關(guān)于這項(xiàng)衛(wèi)生工作，一些研究略有提及，但缺乏深入考察。[1-3]僅胡成教授對(duì)此項(xiàng)工作進(jìn)行了專門的闡述和分析，旨在通過(guò)萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治事件探討中外間的合作、交流與分享。[4]本文通過(guò)利用洛克菲勒檔案館(Rockefeller Archive Centre)所藏檔案及其他原始文獻(xiàn)，系統(tǒng)梳理國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在萍鄉(xiāng)煤礦開展鉤蟲病防治項(xiàng)目的經(jīng)過(guò)，展現(xiàn)基金會(huì)在中國(guó)推廣衛(wèi)生工作時(shí)遭遇的具體問(wèn)題與困境，并由此探討該項(xiàng)目最終未能在華取得理想成效的根本原因。公共衛(wèi)生在世界各地的發(fā)展受到多種條件的制約，通過(guò)對(duì)洛克菲勒基金會(huì)在中國(guó)主持的這項(xiàng)公共衛(wèi)生活動(dòng)進(jìn)行研究，將對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)文化的關(guān)系及其早期全球化的方式有更為全面和深入的認(rèn)識(shí)。

1 美國(guó)的鉤蟲病防治模式及防治工作在中國(guó)的籌劃

自19世紀(jì)下半葉以來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了一定的發(fā)展。人們對(duì)一些疾病的致病因素與發(fā)病機(jī)理有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但能夠得到有效治療并取得顯著療效的疾病仍十分有限。其中，鉤蟲病這種消化道寄生蟲病，在當(dāng)時(shí)已有有效的治療藥物，是為數(shù)不多可被有效醫(yī)治的疾病。該病通過(guò)皮膚接觸鉤蟲蚴蟲致人感染，蚴蟲多存在于宿主的糞便和被糞便污染的土壤之中(4)鉤蟲是一種寄生于人體消化道的線蟲，成蟲長(zhǎng)1厘米左右，其蚴蟲通常生活于溫濕度適宜的土壤中。蚴蟲經(jīng)皮膚進(jìn)入人體后，隨血液循環(huán)入肺，再經(jīng)喉嗓進(jìn)入消化道，最終附著在十二指腸或小腸處，靠吸食腸道中的血液為生。其蟲卵隨人類糞便一道排出，造成土壤污染。至19世紀(jì)90年代，人們嘗試使用麝香草腦(thymol)治療該病。雖然麝香草腦對(duì)人體有一定毒副作用，但由于用藥便宜簡(jiǎn)單，治療效果明顯，在當(dāng)時(shí)被作為治療鉤蟲病的特效藥廣泛使用[5]。。感染鉤蟲病后，患者大多會(huì)出現(xiàn)貧血乏力等癥狀，重癥患者甚至無(wú)法進(jìn)行基本的日?；顒?dòng)，常被戲稱為“ 懶病”(5)與急性傳染病不同，鉤蟲病的致死率不高，它對(duì)人體的侵害是緩慢漸進(jìn)的。。

這種疾病在美國(guó)南部傳播較為普遍。20世紀(jì)初，在美國(guó)寄生蟲學(xué)家查爾斯·斯蒂爾斯(Charles W. Stiles，1867—1941)(6)查爾斯·斯蒂爾斯于19世紀(jì)80年代前往德國(guó)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，取得醫(yī)用動(dòng)物學(xué)博士學(xué)位后，于1891年回到美國(guó)，任職于農(nóng)業(yè)部的動(dòng)物產(chǎn)業(yè)局(Bureau of Animal Industry)，逐漸開始對(duì)鉤蟲病產(chǎn)生興趣。的推動(dòng)下，洛克菲勒慈善事業(yè)顧問(wèn)蓋茨(Frederick. T. Gates，1853—1929)(7)蓋茨是洛克菲勒慈善事業(yè)的核心人物，曾是一名浸禮會(huì)牧師，閱歷豐富，后得洛克菲勒賞識(shí)，請(qǐng)他于1891年專門策劃和管理洛克菲勒慈善相關(guān)事務(wù)。開始關(guān)注鉤蟲病，并將鉤蟲病防治作為洛克菲勒慈善事業(yè)推進(jìn)的新方向(8)在開展鉤蟲病防治工作之前，洛克菲勒已在醫(yī)學(xué)和教育領(lǐng)域開展了慈善事業(yè)。1901年，洛克菲勒捐資成立洛克菲勒醫(yī)學(xué)研究所(Rockefeller Institute for Medical Research，RIM)，注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究。1903年組建的大眾教育委員會(huì)(General Education Board，GEB)致力于推進(jìn)美國(guó)南部的教育事業(yè)。。這也是洛克菲勒慈善事業(yè)開展公共衛(wèi)生工作的肇始。鑒于中國(guó)的鉤蟲病防治工作是洛克菲勒基金會(huì)全球鉤蟲病防治計(jì)劃的一部分，而美國(guó)的鉤蟲病防治實(shí)踐模式為中國(guó)的工作計(jì)劃和實(shí)施起到關(guān)鍵作用，本文首先介紹美國(guó)鉤蟲病的防治模式。

1.1 美國(guó)鉤蟲病防治的模式與理念

在蓋茨的推動(dòng)下，1909年10月26日，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)(Rockefeller Sanitary Commission，RSC)成立，試圖消除在美國(guó)南部肆虐的鉤蟲病。相較于當(dāng)時(shí)流行的其他疾病，鉤蟲病除了傳播廣、易診治的特點(diǎn)之外，還具有其他一些特性。比如，與季節(jié)性爆發(fā)的流行病不同，鉤蟲病不受季節(jié)影響長(zhǎng)年存在，防治工作全年均可開展。其次，在洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)看來(lái)，鉤蟲病的防控措施簡(jiǎn)單可行。委員會(huì)認(rèn)為，通過(guò)建造廁所，杜絕人們隨地大小便，避免由此造成土壤污染，便可降低鉤蟲感染率。而且，他們認(rèn)為這樣的方式容易得到人們的配合。更難得的是，鉤蟲這種致病生物還可由肉眼直接觀察到。正如后來(lái)在北卡羅來(lái)納州開展鉤蟲病防治運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者約翰·費(fèi)雷爾(John Ferrell)所說(shuō)的，鉤蟲病是“ 該州唯一一種病原體可被肉眼所見(jiàn)的常見(jiàn)疾病”。[6]這樣簡(jiǎn)單直觀的特性有利于民眾快速認(rèn)識(shí)鉤蟲病，便于鉤蟲病防治工作順利有效地開展。另外，洛克菲勒等人還希望通過(guò)防治這種“ 懶病”，提高南方民眾的生產(chǎn)力，促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展。為此，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)選擇鉤蟲病防治作為推進(jìn)公共衛(wèi)生的重要方式。

美國(guó)南部廣大的農(nóng)村地區(qū)是洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)開展這項(xiàng)工作的重點(diǎn)區(qū)域，因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)隨地大小便現(xiàn)象普遍，由此造成的土壤污染導(dǎo)致鉤蟲病廣泛傳播。自1910年，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)開始在美國(guó)南部幾個(gè)州開展鉤蟲病防治(9)截至1910年底，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)已在9個(gè)州開展了鉤蟲病防治工作：2月7日弗吉尼亞州、3月12日北卡羅來(lái)納州、4月20日佐治亞州、5月1日南卡羅來(lái)納州、5月10日田納西州、5月10日阿肯色州、6月1日密西西比州、10月1日阿拉巴馬州，以及11月1日路易斯安那州。1911年，肯塔基州和得克薩斯州也加入進(jìn)來(lái)。。為診治農(nóng)村眾多的鉤蟲病患者，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)探索出一種稱為“ 流動(dòng)診所”(dispensary)的工作方式，即在鉤蟲病肆虐的鄉(xiāng)村地區(qū)開辦流動(dòng)的鉤蟲病“ 診所”?！?診所”通常在每地停留一天，并在這一地區(qū)不斷流動(dòng)。這樣的“ 診所”不僅診治患者，還力圖向廣大民眾普及鉤蟲病知識(shí)。[7]這樣的工作方式能夠直接接觸到廣大患者群體，并在短期內(nèi)覆蓋大量地區(qū)，加深鄉(xiāng)村民眾對(duì)鉤蟲病的認(rèn)識(shí)和診治工作的迅速推廣。洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)當(dāng)時(shí)的負(fù)責(zé)人羅時(shí)(Wickliffe Rose，1862—1931)認(rèn)為，這是委員會(huì)工作中最重要的創(chuàng)新，沒(méi)有什么能比“ 流動(dòng)診所”更好地喚起公眾對(duì)公共衛(wèi)生的興趣。[8]在羅時(shí)的鼓勵(lì)和推行下，這種方法在各州的防治工作中廣為流行，在11個(gè)州的968個(gè)郡中，有578個(gè)郡都開展了“ 流動(dòng)診所”。[9]

但是，這種工作方式也存在明顯的問(wèn)題。首先，“ 流動(dòng)診所”只對(duì)主動(dòng)造訪的民眾進(jìn)行鉤蟲病檢查，并僅向主動(dòng)求治的人提供藥物，不能接觸到所有患者。而且，這種工作方式通常在一個(gè)地方的停留時(shí)間較短，無(wú)法保證患者得到完全治愈。另外，廁所在各地推廣和建造的進(jìn)展緩慢，使“ 流動(dòng)診所”的工作缺乏有效防控措施的保障。為彌補(bǔ)上述缺陷，自1913年底，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)在各州共挑選了12個(gè)示范區(qū)進(jìn)行“ 深度社區(qū)計(jì)劃”(intensive community programs)(10)12個(gè)社區(qū)分別選自：北卡羅來(lái)納州6個(gè)、路易斯安那州3個(gè)、南卡羅來(lái)納州2個(gè)、弗吉尼亞州1個(gè)。每個(gè)社區(qū)平均占地32平方英里，大約覆蓋188個(gè)家庭，即1025口居民([9]，23頁(yè))。。該方案將工作范圍限定在一個(gè)較小的區(qū)域，通過(guò)對(duì)社區(qū)內(nèi)每位居民進(jìn)行鉤蟲病篩查并對(duì)每位感染者進(jìn)行治療和復(fù)查，以及在社區(qū)內(nèi)加蓋或改造廁所引導(dǎo)和規(guī)范居民的排便行為，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行管控。截止1914年底(11)蓋茨于1914年底突然結(jié)束了洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)的工作，但是“ 深度社區(qū)計(jì)劃”這種工作模式日后在其他地區(qū)的鉤蟲病防治中得到廣泛應(yīng)用。關(guān)于關(guān)閉洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)的原因分析，參見(jiàn)[7]。，12個(gè)社區(qū)中75%的居民得到鉤蟲病檢查，其中94%的感染者得到治療。居民的廁所擁有率上升至88%，廁所改造率達(dá)76%([9]，23-24頁(yè))，鉤蟲病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)。洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)希望通過(guò)這樣的措施在示范區(qū)內(nèi)全面控制疾病，產(chǎn)生持久的防治效果。

通過(guò)“ 流動(dòng)診所”和“ 深度社區(qū)計(jì)劃”兩種工作方式，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)較為有效地在美國(guó)開展了鉤蟲病防治。取得的成績(jī)不單體現(xiàn)在一定程度上降低了防治地區(qū)鉤蟲病的傳播率和感染率，更重要的是，這項(xiàng)工作讓南方各州民眾對(duì)鉤蟲病有了普遍的了解，并引發(fā)了地方當(dāng)局對(duì)公共衛(wèi)生問(wèn)題的關(guān)注。1910至1914年間，南部各州政府為衛(wèi)生領(lǐng)域的撥款增加了81%。([7]，220-221頁(yè))各郡縣的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)也得到了加強(qiáng)，建立起各州及其下屬郡縣間的公共衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)。在蓋茨看來(lái)，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)完成了最重要的使命。他表示，能夠啟發(fā)民智，并讓當(dāng)?shù)卣P(guān)注公共衛(wèi)生，主動(dòng)擔(dān)負(fù)起相關(guān)職責(zé)，“ 自食其力”地開展工作，是鉤蟲病防治活動(dòng)取得的最重要的成績(jī)。[10]由此可見(jiàn)，對(duì)于洛克菲勒慈善事業(yè)來(lái)說(shuō)，他們將鉤蟲病防治視為一個(gè)切入點(diǎn)，希望通過(guò)這樣的工作實(shí)現(xiàn)傳播衛(wèi)生思想和發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)。

正是基于這樣的目的，洛克菲勒和蓋茨等人于1913年6月組建了洛克菲勒基金會(huì)的首個(gè)下屬機(jī)構(gòu)——國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)(12)國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)與洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)有一定的聯(lián)系，這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人均為羅時(shí)。洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)被解散之后，美國(guó)本土的鉤蟲病防治工作由國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)繼續(xù)開展。，希望將洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)取得的成功經(jīng)驗(yàn)推廣至世界其他地區(qū)，推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)在各國(guó)的發(fā)展。根據(jù)洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)1911年編寫的《 外國(guó)鉤蟲感染情況報(bào)告》(HookwormInfectioninForeignCountries)，他們對(duì)鉤蟲病的發(fā)病區(qū)域進(jìn)行了專門研究，得出該病在北緯36度和南緯30度之間呈帶狀分布，人員感染比例很高的結(jié)論，并粗略估計(jì)全球約有9億多鉤蟲病患者，患病率高達(dá)58.75%，是一個(gè)“ 嚴(yán)重的國(guó)際問(wèn)題”。(13)根據(jù)《 外國(guó)鉤蟲感染情況報(bào)告》中的數(shù)據(jù)，全球總?cè)丝诩s達(dá)16億，文中的鉤蟲患病率即根據(jù)該數(shù)據(jù)計(jì)算得出。[11]由此，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)決定在那些受鉤蟲病侵害較大的國(guó)家和地區(qū)開展防治工作(14)這些國(guó)家和地區(qū)多為當(dāng)時(shí)英法等國(guó)的殖民地。工作初期，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)開展工作的地區(qū)多以島國(guó)為主，包括西印度群島地區(qū)、遠(yuǎn)東地區(qū)以及拉丁美洲地區(qū)。。報(bào)告中也分析了中國(guó)的情況，認(rèn)為中國(guó)長(zhǎng)江流域務(wù)農(nóng)人員感染率達(dá)70%至76%。([11]，4- 5頁(yè))(15)這一調(diào)查結(jié)果來(lái)自于中華博醫(yī)會(huì)(the Medical Missionary Association of China)的一個(gè)研究委員會(huì)。該委員會(huì)于1907至1910年間在中國(guó)各教會(huì)醫(yī)院調(diào)查腸道寄生蟲病，對(duì)中國(guó)的鉤蟲病分布進(jìn)行了初步考察。這一調(diào)查結(jié)果也被《 中國(guó)的疾病》(Diseases of China)一書采用，成為外國(guó)了解中國(guó)鉤蟲病情況的重要渠道。

國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)希望通過(guò)鉤蟲病防治產(chǎn)生的示范效果，“ 在政府當(dāng)局及其他相關(guān)人士的腦海中形成預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，幫助他們了解疾病防控措施，培養(yǎng)其防控疾病的訴求和決心”，并引導(dǎo)當(dāng)?shù)卣尤脒@項(xiàng)工作。[12]為了實(shí)現(xiàn)這樣的初衷，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)尤為注重與各國(guó)政府合作，并在實(shí)際工作中與政府有所分工，要求各國(guó)政府負(fù)責(zé)廁所等防控設(shè)施的建設(shè)與改造，而基金會(huì)主要負(fù)責(zé)鉤蟲病診治?；饡?huì)希望通過(guò)讓政府當(dāng)局直接參與到工作中的方式，促使各國(guó)政府盡快獨(dú)立開展工作，成為消滅鉤蟲病的最終力量，并主動(dòng)發(fā)展本國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)。也正是如此，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在年度報(bào)告中一再?gòu)?qiáng)調(diào)鉤蟲病防治工作的本質(zhì)是“ 教育性的”。[13]這樣的工作方式也成為基金會(huì)在世界其他地區(qū)開展鉤蟲病防治的基本模式。下文中，我們將會(huì)看到上述措施和理念都在萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治項(xiàng)目中有所體現(xiàn)。

1.2 鉤蟲病防治工作進(jìn)入中國(guó)面臨的特殊情況

中國(guó)是國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)十分關(guān)注的地區(qū)之一，但由于中國(guó)地域廣闊、政治環(huán)境復(fù)雜，基金會(huì)一開始沒(méi)有貿(mào)然進(jìn)入。后來(lái)，得益于在湖南長(zhǎng)沙工作的美國(guó)醫(yī)療傳教士胡美(Edward H. Hume，1876—1957)(16)胡美，醫(yī)學(xué)傳教士，美國(guó)雅禮會(huì)成員，出生于印度，其父親與祖父都在印度傳教。他于1897年在耶魯大學(xué)獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，1901年在約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Johns Hopkins University School of Medicine)獲博士學(xué)位。1903年前往印度從醫(yī)，1905年受雅禮會(huì)之邀，來(lái)到中國(guó)長(zhǎng)沙，旨在創(chuàng)辦一所現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院。的積極推動(dòng)，鉤蟲病防治項(xiàng)目得以引入中國(guó)。起初，胡美為拓展他在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)曾于1913年謀求洛克菲勒方面的資助，當(dāng)?shù)弥蹇朔评辗矫嬉庠谌蛲七M(jìn)鉤蟲病防治后，胡美積極表示愿協(xié)助其在中國(guó)展開工作，通過(guò)鉤蟲病防治促進(jìn)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生(17)當(dāng)時(shí)，洛克菲勒基金會(huì)還在籌建之中，尚未成立。。幾個(gè)月后，胡美與湖南省政府就聯(lián)合開辦湘雅醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，這讓國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)認(rèn)識(shí)到胡美與當(dāng)?shù)卣P(guān)系密切，并認(rèn)為可通過(guò)胡美與中國(guó)地方政府建立聯(lián)系，是與中國(guó)政府聯(lián)合開展鉤蟲病防治的難得契機(jī)。[14]可見(jiàn)，胡美對(duì)鉤蟲病防治項(xiàng)目在中國(guó)的開展起到了關(guān)鍵作用，而該項(xiàng)目的引入也符合胡美與國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)雙方的想法和需求。[15]

為掌握湖南地區(qū)的鉤蟲病分布及患病率等情況，1914年初胡美首先對(duì)長(zhǎng)沙的不同人群展開鉤蟲病調(diào)查，了解到不少患者均與位于江西的萍鄉(xiāng)煤礦(18)萍鄉(xiāng)煤礦開辦于1898年。1908年漢冶萍煤鐵廠礦有限公司成立，合并了漢陽(yáng)鐵廠、大冶鐵礦和萍鄉(xiāng)煤礦，成為中國(guó)最早的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，堪稱“ 中國(guó)鋼鐵工業(yè)的搖籃”。萍鄉(xiāng)煤礦是當(dāng)時(shí)中國(guó)中部最大的煤礦。有所聯(lián)系，便委派當(dāng)時(shí)在雅禮醫(yī)院工作的美國(guó)醫(yī)生阿爾弗雷德·里德(Alfred C. Reed)前往萍鄉(xiāng)煤礦調(diào)查鉤蟲病情況。調(diào)查結(jié)論為，272名工作人員中有222例鉤蟲病檢測(cè)樣本呈陽(yáng)性，患病率為81.6%。其中225名為井下礦工，有203例陽(yáng)性樣本，井下礦工感染率高達(dá)90.2%。[16]如此高的鉤蟲感染率引起國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)的關(guān)注?；饡?huì)一方面委托胡美進(jìn)一步調(diào)查湖南地區(qū)的鉤蟲病，一方面派遣其遠(yuǎn)東地區(qū)負(fù)責(zé)人?；I(Victor H. Heiser，1873—1972)前往中國(guó)，考察中國(guó)整體的鉤蟲病情況，以確定在中國(guó)開展工作的可行方案(19)基于考察情況，胡美于1916年編寫了《 華南鉤蟲防控的說(shuō)明：基于中國(guó)湖南省鉤蟲感染率的初步研究》(Notes on Hookworm Control on South China, Based on a Preliminary Study of the Incidence of Hookworm Infection in Hunan Province China)的報(bào)告，將長(zhǎng)沙、萍鄉(xiāng)、常德和新化的考察數(shù)據(jù)做了匯總和比較。同年9月?；I來(lái)華，考察了廣州、九江、漢口、武昌、長(zhǎng)沙、南京等地的鉤蟲病情況，并撰寫《 在中國(guó)控制鉤蟲病及其他衛(wèi)生問(wèn)題》(The Control of Uncinariasis in China and Other Sanitary Problems)考察報(bào)告。。

通過(guò)考察，?；I和胡美均發(fā)現(xiàn)中國(guó)的鉤蟲病防治面臨與美國(guó)不同的境況。此前，無(wú)論國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)還是洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)，它們的防治經(jīng)驗(yàn)多來(lái)自農(nóng)村地區(qū)。然而，與美國(guó)農(nóng)村地區(qū)隨地大小便導(dǎo)致鉤蟲病高發(fā)的原因不同，鉤蟲病在中國(guó)傳播的主要原因在于農(nóng)業(yè)對(duì)糞肥的依賴。([11]，58頁(yè))?；I認(rèn)為，收集和運(yùn)輸糞便以及施肥的過(guò)程均易造成人員感染。若單純依靠建造廁所這種基金會(huì)慣用的防治手段，顯然無(wú)法控制鉤蟲病在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的傳播。而且，這種施肥傳統(tǒng)在中國(guó)由來(lái)已久，“ 極為普遍且根深蒂固”，短期內(nèi)很難有所改變。面對(duì)這樣的情況，基金會(huì)表示尚無(wú)有效解決辦法(20)當(dāng)時(shí)有關(guān)如何有效控制鉤蟲病在中國(guó)農(nóng)村傳播的討論：基金會(huì)相關(guān)人員和一些在華傳教士認(rèn)為，用化肥替代糞肥成本過(guò)高，不切實(shí)際。最根本的問(wèn)題在于如何能讓排泄物變得無(wú)害，使那些經(jīng)常與其接觸的人不受感染，與此同時(shí)還能保持肥料的肥力。他們認(rèn)為最經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的方法在于搞清能夠讓鉤蟲卵失活所需的漚糞時(shí)間。若可以通過(guò)延長(zhǎng)糞便的發(fā)酵時(shí)間來(lái)保障糞肥使用的安全性，就能解決鉤蟲病廣泛傳播和人員重復(fù)感染的問(wèn)題。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的試驗(yàn)表明，在漚糞半年以上的蓄糞池中，仍可檢測(cè)到活的鉤蟲卵。對(duì)于如何有效祛除糞便中的蟲卵這一問(wèn)題還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)和研究。，并認(rèn)為在中國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)防治鉤蟲病很難取得成效。([12]，20-21頁(yè))

在這樣的情況下，海籌將目光移向了礦區(qū)?；诶锏麓饲霸谄监l(xiāng)煤礦的調(diào)查，并結(jié)合自己的實(shí)地考察，?；I發(fā)現(xiàn)礦區(qū)能夠提供與美國(guó)開展鉤蟲病防治類似的條件。首先，陰暗潮濕的礦井是鉤蟲繁殖的溫床，易成為感染鉤蟲病的重災(zāi)區(qū)，而且井下通常缺少廁所等衛(wèi)生設(shè)施，礦工隨地大小便現(xiàn)象普遍，基金會(huì)可以采用建造廁所這一慣用的防控手段開展工作。其次，礦區(qū)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)境，礦工的生產(chǎn)生活由礦場(chǎng)統(tǒng)一管理，便于在防治過(guò)程中有效管控人員，適合采用“ 深度社區(qū)計(jì)劃”進(jìn)行全面的防治工作。而且，?；I表示，通過(guò)治愈患者，將會(huì)提高礦廠的人均產(chǎn)礦量，鉤蟲病防治勢(shì)必得到企業(yè)和礦廠當(dāng)局的歡迎，這有利于向社會(huì)展示鉤蟲病防治的價(jià)值。此外，海籌還認(rèn)為，隨著中國(guó)工業(yè)的起步，在重要礦區(qū)開展防治工作是當(dāng)務(wù)之急，以防該病向新礦區(qū)蔓延，否則待中國(guó)大規(guī)模進(jìn)入工業(yè)領(lǐng)域“ 將會(huì)引發(fā)一場(chǎng)衛(wèi)生災(zāi)難”。[17]因此，?；I認(rèn)為若要在中國(guó)開展鉤蟲病防治，礦區(qū)或是更為合適的選擇，并建議首先在條件允許的礦區(qū)開展工作，進(jìn)而推廣至中國(guó)其他礦場(chǎng)。[12]

在湖南考察時(shí)，?；I看到了落實(shí)上述工作設(shè)想的可能性。他在報(bào)告中直言，湖南是此次考察中“ 唯一值得開展合作”的地方，能夠?yàn)橹袊?guó)鉤蟲病防治“ 提供最令人滿意的機(jī)會(huì)”。([12]，24頁(yè))因?yàn)楹；I發(fā)現(xiàn)湖南不僅礦產(chǎn)資源豐富，礦廠廣布，而且得益于胡美的運(yùn)作以及省政府的開明領(lǐng)導(dǎo)，湖南省政府對(duì)衛(wèi)生防治工作鼎力支持。在湖南都督譚延闿(1880—1930)(21)譚延闿，字組庵，湖南茶陵人，曾三次執(zhí)掌湖南。1911年10月至1913年10月，譚延闿首次任湖南省都督，執(zhí)掌湖南。1916年6月袁世凱去世后，自1913年10月開始執(zhí)掌湖南的袁世凱親信湯薌銘(1885—1975)逃離長(zhǎng)沙。譚延闿于1916年8月第二次執(zhí)掌湖南。與?；I一行會(huì)面時(shí)，譚延闿重新回歸湖南政壇不久。的倡導(dǎo)下，湖南省有礦務(wù)總局和礦業(yè)協(xié)會(huì)的官員與?；I進(jìn)行洽談，表達(dá)了與國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)就礦工鉤蟲病防治事宜展開合作的愿望。面對(duì)這樣的有利局勢(shì)，?；I建議國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)“ 接受政府礦務(wù)局和礦業(yè)協(xié)會(huì)的邀請(qǐng)”，并就此展開合作。([12]，20-21頁(yè))這符合國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)一貫強(qiáng)調(diào)的與當(dāng)?shù)卣?lián)合開展防治項(xiàng)目的工作思路。

但是，考慮到工作的示范效果，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)并未直接在湖南地區(qū)展開工作，而選擇率先在漢冶萍公司下屬的江西萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病。萍鄉(xiāng)煤礦是華中地區(qū)最大的煤炭生產(chǎn)基地，具有很強(qiáng)的引領(lǐng)作用?；饡?huì)試圖在萍鄉(xiāng)煤礦取得良好示范效果后，再在湖南各礦區(qū)進(jìn)一步推廣，并引導(dǎo)湖南政府自主推進(jìn)工作。1917年5月22日，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)批準(zhǔn)了中國(guó)鉤蟲病防治項(xiàng)目，決議與湖南省有礦務(wù)總局及礦業(yè)協(xié)會(huì)和漢冶萍公司聯(lián)袂開展工作。[18]然而，僅5個(gè)月之后，“ 護(hù)法戰(zhàn)爭(zhēng)”爆發(fā)，湖南成為主戰(zhàn)場(chǎng)之一。這讓基金會(huì)與湖南政府的合作計(jì)劃化為泡影(22)1917年7月，皖系軍閥段祺瑞(1865—1936)控制了北京政府，拒絕恢復(fù)中華民國(guó)國(guó)會(huì)和臨時(shí)約法。為此，孫中山(1866—1925)發(fā)起“ 護(hù)法運(yùn)動(dòng)”，與西南軍閥聯(lián)合組成護(hù)法軍政府，形成南北對(duì)峙的局面。段祺瑞主張以武力鎮(zhèn)壓護(hù)法軍政府。10月，護(hù)法戰(zhàn)爭(zhēng)正式爆發(fā)。一直持續(xù)到第二年5月。北洋軍占領(lǐng)長(zhǎng)沙后，旋即任命張敬堯(1881—1933)為湖南督軍兼署省長(zhǎng)，湖南官場(chǎng)重新洗牌。當(dāng)政期間，張敬堯肆無(wú)忌憚地鯨吞人民財(cái)富，實(shí)行殘暴統(tǒng)治，對(duì)當(dāng)?shù)卦斐蓢?yán)重破壞。，基金會(huì)遂僅與漢冶萍公司共同防治鉤蟲病。

綜上可見(jiàn)，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在中國(guó)開展的鉤蟲病防治項(xiàng)目具有一定的特殊性。對(duì)基金會(huì)來(lái)說(shuō)，不僅在礦區(qū)開展工作是一次新的嘗試，并且與企業(yè)而非政府合作，也是極不尋常的。但事實(shí)上，基金會(huì)在規(guī)劃中國(guó)的鉤蟲病防治項(xiàng)目中，一直在嘗試沿用其一貫的防治模式，中國(guó)項(xiàng)目的防治思路及合作模式并未發(fā)生實(shí)質(zhì)變化。首先，礦區(qū)是基金會(huì)在中國(guó)能找到的最接近美國(guó)鉤蟲病防治條件的區(qū)域。?；I等人意識(shí)到在美國(guó)取得成功的鉤蟲病防治經(jīng)驗(yàn)不能照搬到中國(guó)的廣大地區(qū)，為此他們特別選擇了礦場(chǎng)來(lái)進(jìn)行鉤蟲病防治試驗(yàn)，意圖在那里復(fù)制他們?cè)诿绹?guó)的實(shí)踐，即通過(guò)“ 深度社區(qū)計(jì)劃”和修建公共廁所進(jìn)行鉤蟲病防治。

其次，漢冶萍公司扮演了與政府類似的角色，為鉤蟲病防治提供了必要的支持，基金會(huì)分工合作的主張得到了貫徹。在工作中，基金會(huì)負(fù)責(zé)鉤蟲病的篩查和診治，并提供改善衛(wèi)生措施的必要建議，而衛(wèi)生措施的落實(shí)和衛(wèi)生工程的建設(shè)則由漢冶萍公司和萍鄉(xiāng)煤礦承擔(dān)。同時(shí)，基金會(huì)盡力引導(dǎo)漢冶萍公司逐步接管衛(wèi)生工作，主張?jiān)谄监l(xiāng)煤礦設(shè)立常設(shè)衛(wèi)生處，促使其獨(dú)立自主地持續(xù)推進(jìn)鉤蟲病防治。[19]這可以看作是基金會(huì)與地方政府合作經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)修正?？梢?jiàn)，基金會(huì)力圖移植美國(guó)的防治經(jīng)驗(yàn)，將萍鄉(xiāng)煤礦打造為它設(shè)想的衛(wèi)生示范區(qū)。然而，防治工作實(shí)際展開后，卻出現(xiàn)了更為復(fù)雜的矛盾和問(wèn)題。

2 鉤蟲病防治在中國(guó)開展面臨的本土問(wèn)題及應(yīng)對(duì)

1917年5月，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)批準(zhǔn)中國(guó)鉤蟲病防治項(xiàng)目后，湘雅醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)顏福慶和國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)成員蘭安生被派往萍鄉(xiāng)煤礦展開工作。同年12月，顏福慶抵達(dá)萍鄉(xiāng)，次年7月6日蘭安生也如期抵達(dá)(23)當(dāng)時(shí)顏福慶在美國(guó)進(jìn)修，10月從美國(guó)返華，12月抵達(dá)長(zhǎng)沙。蘭安生于1918年1月1日正式入職國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)。1月至3月，蘭安生被派往北卡羅來(lái)納和密西西比州實(shí)習(xí)鉤蟲病防治工作。4月離開美國(guó)前往中國(guó)萍鄉(xiāng)，中途在關(guān)島停留三周，最終于6月22日抵達(dá)上海。?；饡?huì)著手在萍鄉(xiāng)煤礦開展工作之時(shí)正值第一次世界大戰(zhàn)，煤炭?jī)r(jià)格上漲，列強(qiáng)無(wú)暇東顧，萍鄉(xiāng)煤礦效益持續(xù)向好，進(jìn)入發(fā)展的黃金階段。這一時(shí)期，萍鄉(xiāng)煤礦煤炭年產(chǎn)量穩(wěn)定在80萬(wàn)噸以上、焦炭20萬(wàn)噸以上。[20]企業(yè)穩(wěn)定的收益和良好的運(yùn)營(yíng)環(huán)境為鉤蟲病防治提供了有力保障，漢冶萍公司專門撥付2萬(wàn)銀元用于礦場(chǎng)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。同時(shí)，基金會(huì)通過(guò)初診、新員工診治和復(fù)診三個(gè)步驟全面開展鉤蟲病診治，以期有效防治鉤蟲病，彰顯示范效果。[21]然而，在基金會(huì)推進(jìn)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都遭遇到諸多本土挑戰(zhàn)。下文中，筆者通過(guò)考察萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病診治不同階段遭遇的不同挑戰(zhàn)，以及基金會(huì)采取的應(yīng)對(duì)措施，展現(xiàn)衛(wèi)生實(shí)踐及知識(shí)在傳播過(guò)程中的復(fù)雜性。

2.1 鉤蟲病初診：礦工的抵觸與強(qiáng)行診治

1918年4月，基金會(huì)正式在萍鄉(xiāng)煤礦推進(jìn)鉤蟲病初診工作。為保證初診工作順利進(jìn)行，顏福慶和蘭安生首先在礦區(qū)開展了鉤蟲病的宣傳教育。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，一旦人們認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作能夠保障自己的切身利益，很快就會(huì)主動(dòng)尋求幫助。[22]顏、蘭二人為即將接受治療的礦工提供鉤蟲病防治小冊(cè)子，安排他們聆聽鉤蟲病講座，并讓他們親眼觀察鉤蟲卵及活的鉤蟲蚴蟲和成蟲。蘭安生還曾抓住某位礦工嘔吐出鉤蟲的機(jī)會(huì)，向礦工宣介和展示鉤蟲，以此證明鉤蟲在他們體內(nèi)存在。對(duì)此蘭安生表示，已為鉤蟲病防治教育做了“ 百分之百”的努力，比基金會(huì)在其他任何地方開展的教育工作都要深入(24)出于湘雅醫(yī)學(xué)院的需要，蘭安生抵達(dá)萍鄉(xiāng)后不久顏福慶便返回長(zhǎng)沙，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治工作的具體事務(wù)主要由蘭安生承擔(dān)。。[23]

但是，這些宣介工作并未帶來(lái)預(yù)期的效果，在診治鉤蟲病時(shí)許多礦工仍十分抵觸(25)為了得到礦工的支持，蘭安生在工作初期還采取向其提供一定資金補(bǔ)助的方式，引導(dǎo)礦工進(jìn)行檢查。這樣的方式雖然取得了一定的效果，但在后來(lái)停止補(bǔ)助發(fā)放的過(guò)程中，引發(fā)了礦工的不滿。[24]。蘭安生觀察到，在礦工服用瀉鹽時(shí)，必須有人站在他們身旁，看著他們服用，否則他們只會(huì)抿上一小口，讓大部分溶液沿著下巴順流而下。要么，他們不是把瀉鹽倒在掛在脖子上的毛巾里，就是一轉(zhuǎn)身把它從嘴里吐出來(lái)。有些人甚至還會(huì)走到外面，把手指伸進(jìn)喉嚨，催吐瀉鹽。他們服用驅(qū)蟲藥物時(shí)也是如此，蘭安生表示，必須對(duì)其嚴(yán)加看管，服用后還要檢查口腔，看膠囊是否還藏在嘴里。因?yàn)樗麄兺ǔ?huì)假裝吞咽，事后再將藥物吐出，有時(shí)他們還會(huì)直接將藥物藏進(jìn)袖子里。只有仔細(xì)檢查后，才能確定藥物是真的被服用了。這樣的盯梢工作已成為鉤蟲病日常治療的一部分。[22-23，25]更滑稽的是，在要求礦工提交檢驗(yàn)樣本時(shí)，也需專門派人看著他們采集自己的糞便。因?yàn)樘m安生發(fā)現(xiàn)，居然有人使用他人糞便作為檢測(cè)樣本，騙取健康證明。在蘭安生看來(lái)，這里的礦工“ 就像孩子一樣”，他們接受鉤蟲病診治的過(guò)程就像是一場(chǎng)“ 鬧劇”。[22，24]從中，我們可以看到，蘭安生等人的工作事實(shí)上并未得到礦工的信任。

正如很多礦工表述的那樣，他們并不相信自己患有鉤蟲病，也不認(rèn)為中國(guó)存在這樣的疾病。他們認(rèn)為，四千年來(lái)中國(guó)人從未聽說(shuō)過(guò)鉤蟲病，如果現(xiàn)在有了這樣的疾病，那一定是白人帶來(lái)的。[24]而在蘭安生看來(lái)，造成礦工抵觸診治工作的首要因素是礦工文化水平低下，低于5%的識(shí)字率影響了他開展防治教育的成效。[23]而且，較低的文化水平使愚昧迷信的思想在礦工間傳播。例如，有些人不愿意提交自己的糞便樣本用來(lái)檢測(cè)，認(rèn)為這樣做會(huì)導(dǎo)致自己不育。[26]并且，一旦礦場(chǎng)發(fā)生流感，人們還會(huì)認(rèn)為這是防治鉤蟲病引起的。[27]其次，鉤蟲病的用藥方式不同于礦工以往的服藥習(xí)慣，這也不利于他們接受鉤蟲病診治。當(dāng)時(shí)治療鉤蟲病需瀉鹽和膠囊形式的驅(qū)蟲藥配合服用，即患者須于治療前一日晚先服用一次瀉鹽排清腸道，保持空腹。第二日清晨服用膠囊形式的驅(qū)蟲藥，進(jìn)行驅(qū)蟲。用藥后再服用一次瀉鹽，排出體內(nèi)鉤蟲。因藥物形式與中藥完全不同，服藥過(guò)程和治療體驗(yàn)令礦工不悅，許多患者對(duì)此表示排斥。[24]而且，麝香草腦(thymol)和土荊芥油(chenopodium oil)是當(dāng)時(shí)用于治療鉤蟲病的主要藥物，具有一定的毒副作用，包括惡心、嘔吐、呼吸緩慢、體溫下降等(26)在萍鄉(xiāng)煤礦，基金會(huì)在頭兩個(gè)月采用的是麝香草腦，之后將藥物替換為土荊芥油。后者是當(dāng)時(shí)治療鉤蟲病的一種新藥，其用量和副作用情況在當(dāng)時(shí)尚不明朗。日后因其毒性較大，很少予以使用。。一些患者在服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成礦工恐慌。有的礦工在服藥后昏厥，有的出現(xiàn)嘔吐及暫時(shí)性失聰?shù)默F(xiàn)象，有些人持續(xù)失聰長(zhǎng)達(dá)三周，[23，25，28]這些都加劇了礦工對(duì)白人醫(yī)生的不信任及對(duì)鉤蟲病診治的排斥。

為保證診治工作順利進(jìn)行，面對(duì)礦工的抵觸，蘭安生采取了強(qiáng)制手段。在得到萍鄉(xiāng)煤礦坐辦李壽銓(1859—1928)、正礦師金岳祐(27)李壽銓，自鏡澄，江蘇揚(yáng)州人。1897年赴萍鄉(xiāng)煤礦，翌年任機(jī)礦處長(zhǎng)。1907年任萍礦會(huì)辦。1912年9月委任為萍礦臨時(shí)礦長(zhǎng)，全權(quán)辦理礦務(wù)，對(duì)礦山建設(shè)做出重要貢獻(xiàn)。金岳祐，字湘生，浙江諸暨人，畢業(yè)于上海圣約翰大學(xué)。1911至1915年在德國(guó)學(xué)習(xí)礦學(xué)，歸國(guó)后到漢冶萍公司工作。1917年，任萍鄉(xiāng)煤礦正礦師。([20]，8頁(yè)；[31])以及監(jiān)工們的支持后，蘭安生強(qiáng)行要求全體礦工進(jìn)行診治。他或親自前往不同煤段對(duì)礦工進(jìn)行診治，或要求各監(jiān)工將各段礦工送至衛(wèi)生處檢查。1918年8月，蘭安生前往紫家沖(28)萍鄉(xiāng)煤礦的產(chǎn)煤區(qū)以安源為主，還包括紫家沖、高坑等地。為礦工診治鉤蟲病時(shí)，得到礦局鼎力配合。若礦工拒絕接受治療，會(huì)被工頭當(dāng)場(chǎng)解雇。在診治過(guò)程中，也出現(xiàn)一位工頭拒絕接受治療，引起手下礦工效仿。于是監(jiān)工出面，將這一伙人全部解雇。[23]此外，針對(duì)礦工間廣泛流傳的鉤蟲病防治引發(fā)流感的謠言，坐辦李壽銓直接出面，發(fā)布公告，號(hào)召人們繼續(xù)接受診治，不要恐慌，不要輕信謠言。[29]在萍礦當(dāng)局的支持與配合下，鉤蟲病診治工作取得了一定進(jìn)展。蘭安生對(duì)礦局予以很高的評(píng)價(jià)，認(rèn)為若沒(méi)有他們的配合，基金會(huì)將無(wú)法在萍鄉(xiāng)煤礦取得任何成就。[23，30]至9月初，礦場(chǎng)所有員工的初診工作基本完成(29)雖然這樣的強(qiáng)制方式很可能引起礦工更大的不滿，但蘭安生在1918年的年度報(bào)告中指出，至1918年底礦工的抵觸行為基本消失。([29]，18頁(yè))。

可見(jiàn)，面對(duì)防治工作開展之初即遇到的礦工抵觸問(wèn)題，基金會(huì)在萍礦當(dāng)局的配合下，予以了強(qiáng)硬的回應(yīng)。由此也可以看出，個(gè)人意志與集體管控之間存在一定張力，如何根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化與境調(diào)和二者矛盾，更好地實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生實(shí)踐與知識(shí)在地化的傳播是公共衛(wèi)生事務(wù)的重要議題。

2.2 新員工診治：礦工的流動(dòng)與健康證制度的落實(shí)

初診工作基本結(jié)束之后，蘭安生開始著手診治新礦工。他規(guī)定自1918年9月10日起受雇的“ 新礦工”必須獲得由礦局頒發(fā)的健康證明，在確認(rèn)沒(méi)有感染鉤蟲病后，方可正式入礦工作。從礦工入廠的源頭做好保障，對(duì)日后防治工作的推進(jìn)十分關(guān)鍵，這也是基金會(huì)一貫的工作流程。工作初期，蘭安生低估了這項(xiàng)工作的難度。他認(rèn)為礦工居住環(huán)境相對(duì)集中，且由礦場(chǎng)統(tǒng)一監(jiān)管，便于組織，診治新礦工應(yīng)該不會(huì)耗費(fèi)太長(zhǎng)時(shí)間。[28]然而事實(shí)證明，這是一項(xiàng)非常耗時(shí)且棘手的工作。

造成這一問(wèn)題的主要原因是礦工的高流動(dòng)率。這是?；I當(dāng)初選擇礦場(chǎng)作為示范區(qū)時(shí)未曾預(yù)想到的。在萍鄉(xiāng)煤礦，采礦、支柱、搬運(yùn)等工作均采用包工制，由包工頭從廠礦承攬工作任務(wù)，招募并管理工人。([20]，98頁(yè))萍鄉(xiāng)煤礦的采礦區(qū)設(shè)有東西平巷與直井等生產(chǎn)單元，分為若干采煤段，每個(gè)煤段通常約有400名礦工(30)萍鄉(xiāng)煤礦采礦區(qū)的每個(gè)采煤段均設(shè)有監(jiān)工和工頭。一般情況下，礦師會(huì)將所需產(chǎn)煤量告知直井和平巷的總監(jiān)工，再由總監(jiān)工將所需產(chǎn)出量分?jǐn)偨o手下各個(gè)監(jiān)工，最后再由各監(jiān)工將相應(yīng)產(chǎn)出量分派給各工頭。監(jiān)工會(huì)根據(jù)各段具體情況估算產(chǎn)出成本，告知工頭具體交貨時(shí)間及支付給他們的包價(jià)。工頭會(huì)根據(jù)包價(jià)雇傭礦工，通過(guò)賺取包價(jià)和包工工人的工價(jià)之間的差額獲取收益。[20，32，35]。這些礦工大多是由工頭從街上直接招募的，或是從其他工頭那里雇傭的老礦工。但由于產(chǎn)煤需求總是不斷變化，工頭招募和解雇礦工的數(shù)目也會(huì)隨之變化。這導(dǎo)致礦工不斷流動(dòng)，有時(shí)礦工僅在礦場(chǎng)工作一個(gè)月甚至一天后便離開了。[32-33]比如，有位工頭雇傭了20名礦工，他們?cè)?0天內(nèi)完成了所需工作后，合同就結(jié)束了。之后，這些礦工有可能會(huì)被其他工頭雇用，也有可能就此離開礦場(chǎng)[33]。在實(shí)際工作中，蘭安生對(duì)礦工的高頻流動(dòng)有著切身體會(huì)。他寫道：

本周(9月8日)我們?cè)诰噙@里4英里的紫家沖治療了140人次。我們?cè)?月24日那周對(duì)那里的礦工進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有480人感染。其中，153人已于8月27日前離開煤礦。我們于8月30日晚上再次前往那里，又有154人離開了煤礦。因此僅剩下173人需要治療，其中有70至80人拒絕治療。但我們共治療了140人，其中一些人是在安源診斷出來(lái)的，還有一些人不在煤礦的“ 名冊(cè)”上。在不到兩周的時(shí)間里就發(fā)生了這些變化……。[23]

根據(jù)鉤蟲病的診治人數(shù)，蘭安生逐漸摸清了萍鄉(xiāng)煤礦礦工的流動(dòng)率。他表示，“ 雖然自我到這里，井下礦工從未超過(guò)4000多人，但我們檢查了近5000人次，而我們收回的樣本量?jī)H有60%。從這一點(diǎn)便可以推測(cè)近3個(gè)月(7—9月)礦工流動(dòng)的頻率”。[34]根據(jù)當(dāng)時(shí)掌握的信息，蘭安生認(rèn)為，“ 保守估計(jì)，在4月1日至9月30日期間，注冊(cè)的礦工中有75%的人都已經(jīng)離開”。[32]事實(shí)上，礦工的離開不僅與采礦工期有關(guān)，還與礦場(chǎng)周邊的農(nóng)村有所關(guān)聯(lián)。如果趕上農(nóng)忙，需要?jiǎng)?wù)農(nóng)人手，他們就會(huì)離開礦場(chǎng)幾個(gè)星期。返回后，他們可能被別的包工頭招募，在不同的煤段工作。而且，這些人從農(nóng)村回來(lái)后，很可能又重新染上了鉤蟲病。[23]這樣，不斷涌入的礦工不僅使鉤蟲病診治幾乎成為了一項(xiàng)永無(wú)止境的工作，他們的不斷變動(dòng)也對(duì)健康證的監(jiān)管提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

為落實(shí)健康證制度，蘭安生再次請(qǐng)求萍礦當(dāng)局予以支持，加強(qiáng)對(duì)健康證的監(jiān)管。事實(shí)上，工作伊始，蘭安生原本試圖依靠衛(wèi)生處自身的力量，通過(guò)寄宿處對(duì)新礦工進(jìn)行檢查。但僅經(jīng)過(guò)一個(gè)星期的嘗試，蘭安生就放棄了這個(gè)方案，因?yàn)橛杉乃尢帯?返回的樣本數(shù)量不足5%”。[24]基于這種情況，蘭安生認(rèn)識(shí)到必須尋求萍礦當(dāng)局的協(xié)助，工作才能有效推進(jìn)。經(jīng)過(guò)幾次與金岳祐等人的商談，礦局最終決定由平巷總管仇瑞龍(31)仇瑞龍，字達(dá)甫，浙江鄞縣人。[36]出面協(xié)助把控新礦工的鉤蟲病診查情況，具體實(shí)施方案如下：

所有的工頭在招募到新人后，必須把他們帶到仇先生的辦公室。然后，由仇先生列出一份名單，交給工頭，再由工頭把他招募的人直接帶到我們辦公室(蘭安生處)。如果有人是老礦工(指從其他包工頭處轉(zhuǎn)來(lái)的礦工)，他們的(鉤蟲病治療)記錄就會(huì)被調(diào)出來(lái)；我們會(huì)給新人分發(fā)樣本盒，并告知他們?cè)?分鐘內(nèi)帶著他們的樣本回來(lái)?！?dāng)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后，一般只有少數(shù)人的結(jié)果呈陰性，他們會(huì)被送回仇先生那里去。大多數(shù)人都會(huì)被送進(jìn)醫(yī)院，待第二天早上接受治療后，再被送回到仇先生那里。沒(méi)有仇先生的證明，任何新礦工都不得在寄宿房中居住，這也包括重新雇用的礦工。初次治療8天之后，我們會(huì)將名單再度發(fā)送給仇先生，并請(qǐng)他再次將相關(guān)礦工遣送至我處，我們會(huì)按照上述同樣的步驟進(jìn)行復(fù)查。[24]

自此，新礦工的診治工作得到一定程度的推進(jìn)。蘭安生表示，被稱為“ 菩薩”的仇先生為人和善、人品端正。正是得益于仇先生，他的工作方案才能夠得以落實(shí)。[24，37]可見(jiàn)，無(wú)論金岳祐、李壽銓還是仇瑞龍，都為防治工作的推進(jìn)起到關(guān)鍵作用。但蘭安生同時(shí)意識(shí)到，該工作方案的缺點(diǎn)之一是其有效性過(guò)于倚重個(gè)人因素，這恐非長(zhǎng)久之計(jì)。

而且，這套方案也存在一定的管理漏洞。一些工頭會(huì)收集那些已離開礦場(chǎng)的老礦工的健康證，套用在新礦工身上，協(xié)助他們躲避鉤蟲病診查制度。[34]這一方面是因?yàn)楫?dāng)勞工們聽說(shuō)開工前還須先接受鉤蟲病診查，通常會(huì)心生抵觸，這讓工頭難以招募到新人。正如蘭安生描述的那樣，這些勞工通常是來(lái)自窮苦地區(qū)的鄉(xiāng)下人，此前可能從未見(jiàn)過(guò)鐵路或電燈。他們剛剛從傳統(tǒng)習(xí)俗中走出來(lái)，來(lái)到礦場(chǎng)打工，卻要面對(duì)礦場(chǎng)里這樣奇怪的規(guī)定?！?對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，這會(huì)是一件相當(dāng)難以接受的事情。因?yàn)楫?dāng)工頭告訴他，在開工之前必須要先檢查他的糞便時(shí)，會(huì)是一種聞所未聞的侮辱。如果被診斷患有一種名為‘鉤蟲病’的新疾病后，他還必須接受治療。可能到那時(shí)，這些勞工會(huì)認(rèn)為家鄉(xiāng)對(duì)于自己來(lái)說(shuō)已經(jīng)足夠好”，不希望再到礦場(chǎng)打工。[24]另一方面，緣于工頭招募人手時(shí)，總希望礦工能夠在短時(shí)間內(nèi)開工，通常來(lái)不及等他們做鉤蟲病檢查和治療。[33]因此，工頭幫助新礦工作假之事時(shí)有發(fā)生。在蘭安生開始檢查和治療新礦工的頭幾個(gè)星期里，他清楚地知道有幾百名礦工蒙混過(guò)去了，“ 例如，在三號(hào)煤段至少有50位新礦工入職，如今卻僅檢查了1人”。[38]可見(jiàn)，文化、心理以及管理因素均對(duì)新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和知識(shí)的接受和認(rèn)可構(gòu)成挑戰(zhàn)。

雖然健康證制度的管理尚不完善，但明顯可見(jiàn)，針對(duì)礦工頻繁流動(dòng)的突出問(wèn)題，基金會(huì)聯(lián)合萍礦當(dāng)局加強(qiáng)了人員管理。這不僅體現(xiàn)在對(duì)新礦工的管理上，下文將談到，在鉤蟲病的復(fù)診工作中，基金會(huì)也在設(shè)法完善對(duì)全體礦工的人員管理。

2.3 鉤蟲病復(fù)診：混亂的礦工管理與復(fù)診管理制度的加強(qiáng)

相比于新礦工診治，令蘭安生更為頭痛的是礦工的復(fù)診。由于首次服藥的治愈率為79%左右[39]，若要判斷患者是否真正治愈，后續(xù)的復(fù)查工作十分必要。而且，礦區(qū)遭受污染的土壤仍會(huì)保持一定感染力，容易造成礦工重新感染。面對(duì)這樣的情況，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)仍期望蘭安生在萍鄉(xiāng)煤礦實(shí)現(xiàn)鉤蟲病的徹底根除，對(duì)礦工進(jìn)行“ 再度復(fù)查，甚至是三度復(fù)查”。[40]

這樣無(wú)窮無(wú)盡的復(fù)查工作讓蘭安生十分無(wú)奈，并“ 在某種程度上感到厭惡”。[34]礦工的頻繁流動(dòng)是造成這一問(wèn)題的原因之一。蘭安生表示，每當(dāng)他請(qǐng)監(jiān)工將一些礦工送來(lái)復(fù)查時(shí)，卻往往發(fā)現(xiàn)他們都已經(jīng)離開了。[34]他記錄道：“ 在那些注冊(cè)的礦工中，有些人在我們分發(fā)樣本盒之前就離開了，還有一些在我們開展治療之前就離開了，大部分人是在我們進(jìn)行復(fù)診之前離開的。這些困難關(guān)系到鉤蟲病防治工作的成敗?！盵32]

但是，造成復(fù)查工作難以推進(jìn)更關(guān)鍵的因素是，萍鄉(xiāng)煤礦缺乏對(duì)礦工有效的管控。這讓蘭安生始終無(wú)法獲得準(zhǔn)確的礦工名單，復(fù)診人員混亂使得這項(xiàng)工作成效大打折扣。他開始逐漸質(zhì)疑這里的工作能否取得基金會(huì)期待的最終成功，因?yàn)樵趶?fù)診中他總會(huì)遇到這樣的情況：

從理論上講，我們應(yīng)該能夠從寄宿處或監(jiān)工那里獲得礦工的雇傭名單，并且自然會(huì)期望這兩份名單大致吻合。但這僅局限于理論上，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中，兩份名單存在明顯差異，在某些情況下差異高達(dá)75%。例如，以礦工人數(shù)最少的平巷一號(hào)煤段的名單為例，最初注冊(cè)人數(shù)僅為94人。我們向寄宿處提交了一份名單，用來(lái)核對(duì)(一號(hào)煤段)仍需后續(xù)治療或復(fù)查的礦工，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有13%的員工沒(méi)有納入進(jìn)來(lái)；我們又將同樣的名單提交給該段的監(jiān)工(核對(duì))，發(fā)現(xiàn)有7名礦工需要我們注意。但是，重要的差異在于，這兩份名單中只有3位礦工的名字是相互吻合的。因此，我們前進(jìn)了一步，試圖從該段的工頭那里獲知哪些礦工還在礦上，工頭應(yīng)該更清楚他雇用的人員。工頭也確實(shí)給我們留下了一份名單，但這份名單與上述兩份均不相同。讓整個(gè)事情更為滿意(32)在這里蘭安生使用“ 滿意”一詞，應(yīng)是一種反諷的語(yǔ)氣。的是，當(dāng)天，一名礦工來(lái)到我們辦公室，他表示自己仍在平巷一號(hào)煤段工作，即便上述三種信息來(lái)源均顯示他已被解雇?！覀兿Ｍ^蟲病防治活動(dòng)能夠盡可能取得成功，因此，我們?cè)噲D找出導(dǎo)致三份信息來(lái)源產(chǎn)生差異的原因。這也給金岳祐造成了很大的麻煩，因?yàn)樗袚?dān)著澄清我們向他提交的證據(jù)的責(zé)任，而這也將我們引向了一個(gè)工作效率低下和經(jīng)營(yíng)管理方式松懈的迷宮。這不僅令人難以置信，更不可思議。……在活動(dòng)開展中，隨著我們追求準(zhǔn)確性的力度不斷加大，(萍鄉(xiāng)煤礦)官員們的合作態(tài)度卻隨之下降，這揭示出低效得以依托腐化的體制存在。即使是金岳祐，在經(jīng)歷了一次嘗試之后也不敢輕舉妄動(dòng)。正如他道歉般解釋的那樣：他不相信世界上還能找到與這里情況類似的其他礦區(qū)。[32]

在蘭安生看來(lái)，礦局混亂低效的管理模式是造成復(fù)診工作難以落實(shí)的主要障礙。雖然無(wú)法從根本上解決這一問(wèn)題，但蘭安生仍努力尋求推進(jìn)復(fù)診工作的有效方案。他嘗試細(xì)化礦工的管理制度，通過(guò)深入礦工群體，集中力量，逐個(gè)煤段落實(shí)礦工人數(shù)，完善工作流程。他表示：

當(dāng)下我們采取的方案是，一次只在一個(gè)煤段開展工作，在(該煤段的)所有礦工中仔細(xì)篩查我們想要復(fù)診的人員。這一煤段的全員名單會(huì)在上午提供給我們。截至中午，我們會(huì)給已初診過(guò)的人員編上號(hào)碼，標(biāo)記出我們希望在當(dāng)天下午復(fù)診的人員。那些沒(méi)有編號(hào)的員工將自行前來(lái)檢查。其中一些是蒙混過(guò)關(guān)的新礦工，另一些是身份信息變更或遺失的礦工。這種方式能夠確保我們更好地掌握我們需要追蹤的患者。我們還可以逐月檢查所有煤段?！?dāng)然，這一階段的工作沒(méi)有達(dá)到上個(gè)季度的診治數(shù)量，但這是更持久的一步……看到那些逍遙至今的‘漏網(wǎng)之魚’被抓去接受檢查，我們感到非常滿意。[37]

一個(gè)月后，這樣的工作方式初顯成效。1918年底，蘭安生得意地表示，“ 我有時(shí)會(huì)以工作效率的百分比給出估算值。目前我可以很高興地說(shuō)，我們正在完成的工作效率可達(dá)到85%，這是迄今為止我達(dá)到的最高水平?！盵37]根據(jù)蘭安生的記錄，直至第二年3月，這項(xiàng)工作的效率平均值一直保持在80—95%之間。[41]可見(jiàn)，在蘭安生等人細(xì)致規(guī)范和強(qiáng)力推行的作用下，礦工人員管理混亂的問(wèn)題有所改善。

隨著鉤蟲病診治工作逐漸步入正軌，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)開始著手將這項(xiàng)工作移交給萍鄉(xiāng)煤礦?；饡?huì)非常注重鉤蟲病防治的移交，認(rèn)為這是確保這項(xiàng)工作在中國(guó)本土持續(xù)開展的關(guān)鍵。[42]關(guān)于移交工作的時(shí)間，基金會(huì)也有特別叮囑?；饡?huì)的遠(yuǎn)東地區(qū)負(fù)責(zé)人海籌一再向蘭安生囑咐不要太早離開萍鄉(xiāng)煤礦，要確保工作平穩(wěn)過(guò)渡，保證本土人員接手后能夠繼續(xù)維持良好的工作秩序。但同時(shí)，他也告誡蘭安生不要在萍鄉(xiāng)煤礦停留過(guò)久，以防煤礦當(dāng)局習(xí)慣依靠國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)來(lái)開展工作。?；I要求蘭安生“ 必須巧妙地防止他們過(guò)于依賴你或顏福慶，他們必須學(xué)會(huì)動(dòng)用自己的人員和資源開展這項(xiàng)工作”。[40]

開展防治工作的同時(shí)，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)與漢冶萍公司一直在尋覓合適的中國(guó)本土衛(wèi)生工程師接管萍鄉(xiāng)煤礦衛(wèi)生處。經(jīng)漢冶萍公司推薦，1919年6月1日，一位姓萬(wàn)(音譯，Van，Y. T.)(33)萬(wàn)先生曾就讀于麻省理工學(xué)院，畢業(yè)后在馬薩諸塞州衛(wèi)生委員會(huì)工作一年，后又在哥倫比亞大學(xué)進(jìn)修一年研究生，回國(guó)后在南京從事教育工作。漢冶萍公司與他取得聯(lián)系后，他決定放棄教學(xué)工作，轉(zhuǎn)而前往萍鄉(xiāng)煤礦擔(dān)任衛(wèi)生工程師。即便薪酬不如從前，但他表示對(duì)衛(wèi)生工程這份工作懷有極大熱忱。[45]的衛(wèi)生工程師正式執(zhí)掌鉤蟲病防治工作。[43- 44]蘭安生希望衛(wèi)生處在開展常規(guī)診治工作之余，每年都能進(jìn)行全員復(fù)查，保持已取得的工作成效。他建議道：

全體礦工每年至少應(yīng)接受一次復(fù)查，最好是每年兩次，包括那些已獲得健康證書的礦工。要做到這一點(diǎn)，需要每月完成一個(gè)或兩個(gè)煤段的診查。每月診查一個(gè)煤段的話，全體礦工每年可以復(fù)查一次，每月診查兩個(gè)煤段的話，每年可以復(fù)查兩次。這將避免可能的再感染。[37]

至此，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在萍鄉(xiāng)煤礦的工作基本完成?？偟膩?lái)看，萍鄉(xiāng)煤礦的防治工作按照基金會(huì)的工作思路穩(wěn)步推行，取得了階段性的成績(jī)。首先，盡管遇到礦工的抵觸、人員的頻繁流動(dòng)，以及人員管理混亂等諸多阻力，但礦工的診治工作基本按計(jì)劃順利推行，并取得了一定的診治效果，礦工的鉤蟲感染率從最初的81.6%降至39.5%。[46]這離不開煤礦當(dāng)局的協(xié)助，尤其金岳祐和仇瑞龍等人深入?yún)⑴c到鉤蟲病診治的管理之中，予以了基金會(huì)大力支持。其次，根據(jù)預(yù)先的分工，中方在穩(wěn)步推進(jìn)衛(wèi)生工程建設(shè)。漢冶萍公司為衛(wèi)生工程建設(shè)提供資金支持，萍鄉(xiāng)煤礦當(dāng)局利用這筆資助完善了相關(guān)設(shè)施，包括建造專門的鉤蟲病診治醫(yī)院、為井下礦工制作馬桶、改造礦區(qū)廁所、加蓋蓄糞池等。再次，漢冶萍公司積極響應(yīng)常設(shè)衛(wèi)生處的籌建，聘用專門衛(wèi)生人才，實(shí)現(xiàn)了工作的順利交接。相比之下，基金會(huì)同期在其他一些國(guó)家開展的工作卻未能取得這樣的工作成效。例如在西印度群島以及錫蘭等地，當(dāng)?shù)卣m表示愿與基金會(huì)合作，卻沒(méi)有落實(shí)分工中的任務(wù)，不肯為建造衛(wèi)生設(shè)施出資，致使鉤蟲病防治工作的推進(jìn)受到阻礙。[47]如此看來(lái)，基金會(huì)的衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)似乎“ 成功”地移植到了中國(guó)。

國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)對(duì)萍鄉(xiāng)煤礦防治工作取得的進(jìn)展感到滿意。1919年3月，海瑟爾還派遣蘭安生前往大冶鐵礦調(diào)查那里的鉤蟲病患病情況，考慮進(jìn)一步擴(kuò)展中國(guó)的鉤蟲病防治工作?；饡?huì)樂(lè)觀地期待這些工作能夠產(chǎn)生預(yù)想的示范效應(yīng)，在更廣的范圍上推進(jìn)中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)。然而，蘭安生對(duì)此卻有所顧慮：“ 我們?cè)诖_展一次成功利落的鉤蟲病防治活動(dòng)，活動(dòng)開展過(guò)程中能夠按我們期待的方式把控所有松散的環(huán)節(jié)，但這里(指萍鄉(xiāng)煤礦)有充足的理由讓我們十分泄氣”。[32]面對(duì)實(shí)際工作中的困境，蘭安生對(duì)萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治能否取得基金會(huì)期待的成功產(chǎn)生了懷疑。

3 鉤蟲病防治項(xiàng)目在中國(guó)的困境和思考

國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在世界多國(guó)推廣鉤蟲病防治中，一直在嘗試復(fù)制美國(guó)的成功衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)。在向中國(guó)移植該項(xiàng)目的過(guò)程中，基金會(huì)根據(jù)中國(guó)的具體情況做出一定調(diào)整，細(xì)化了礦區(qū)鉤蟲病防治的具體方案和應(yīng)對(duì)措施，并得到萍鄉(xiāng)煤礦當(dāng)局的大力配合，按時(shí)推進(jìn)了工作，取得了一定成績(jī)。但是，這項(xiàng)看似“ 成功”移植到中國(guó)的工作，卻未能真正在中國(guó)扎根。萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治不僅未能得到良好的持續(xù)推進(jìn)，也未能實(shí)現(xiàn)傳播衛(wèi)生觀念、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)。在蘭安生看來(lái)，礦局混亂的管理和煤礦效益下滑是導(dǎo)致這一問(wèn)題的重要因素。然而，筆者認(rèn)為當(dāng)時(shí)基金會(huì)對(duì)鉤蟲病臨床癥狀認(rèn)識(shí)的不充分，以及跨文化隔閡和社會(huì)與境差異，是導(dǎo)致鉤蟲病防治無(wú)法在中國(guó)取得根本成功的更深層原因。

3.1 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治缺乏可持續(xù)性

在一年多的時(shí)間里，鉤蟲病防治的制度已初步確立，并順利交由礦場(chǎng)當(dāng)局自主推進(jìn)，但蘭安生并不認(rèn)為這項(xiàng)工作能夠在礦區(qū)得到持續(xù)穩(wěn)定的開展。在他看來(lái)，萍鄉(xiāng)煤礦的管理機(jī)制、運(yùn)營(yíng)方式以及人員的內(nèi)部矛盾，均不利于防治工作的良性運(yùn)作。他曾表示，在萍鄉(xiāng)煤礦待得越久就越能感受這里的混亂，并指出，中國(guó)企業(yè)與美國(guó)企業(yè)在管理運(yùn)作上存在巨大差異，“ 中國(guó)的大型企業(yè)，就像漢冶萍公司，在很大程度上都是由政治家以一種絕非商業(yè)的方式進(jìn)行管理”。在那里，中飽私囊、任人唯親之事隨處可見(jiàn)，企業(yè)似乎并不以經(jīng)濟(jì)效益為追求目標(biāo)。[48]在他看來(lái)，礦廠當(dāng)局并不在乎鉤蟲病防治能否提高企業(yè)生產(chǎn)并帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，就算防治工作帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，也會(huì)被礦局腐敗低效的管理“ 吞噬和抵消”。[49]并且，按照礦場(chǎng)采用的包工制的管理方式，礦局更為在意的是日產(chǎn)煤總量，而非人均產(chǎn)量。如此一來(lái)，基金會(huì)希望通過(guò)治愈疾病，提高人均產(chǎn)量，增進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益，以獲取礦場(chǎng)當(dāng)局對(duì)鉤蟲病防治持久興趣的意圖便無(wú)法實(shí)現(xiàn)，從而失去調(diào)動(dòng)礦局積極主動(dòng)推進(jìn)這項(xiàng)事業(yè)的重要手段。

盡管如金岳祐這樣的個(gè)體十分支持開展鉤蟲病防治，但在蘭安生看來(lái)，若防治工作不能引起礦局普遍的興趣和熱情，成為一項(xiàng)具有企業(yè)內(nèi)在執(zhí)行力的工作，那么該工作將失去重要的支持基礎(chǔ)，只能依靠個(gè)別廠礦領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)制推進(jìn)，成為一項(xiàng)受個(gè)人因素影響的事務(wù)。僅靠這樣的個(gè)人努力，萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治自然很難持續(xù)開展。蘭安生指出，在企業(yè)發(fā)展良好的情況下，依托個(gè)人的力量，鉤蟲病防治可以獲得一定進(jìn)展，一旦企業(yè)運(yùn)作出現(xiàn)問(wèn)題，防治工作自然易受影響。

這樣的顧慮在第一次世界大戰(zhàn)結(jié)束后逐漸顯現(xiàn)。戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后，世界鋼鐵價(jià)格猛跌，零售市場(chǎng)上售賣的焦煤比萍鄉(xiāng)煤礦所煉之煤價(jià)格更為低廉，礦局收益變盈為虧。[20，50]面對(duì)這樣的情形，金岳祐十分憂心于如何提高焦煤生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本之事。雖然他衷心希望鉤蟲病防治有效進(jìn)行，但對(duì)于這一“ 副業(yè)”金岳祐暫時(shí)無(wú)暇顧及。而且，礦局總辦李壽銓對(duì)這項(xiàng)工作的態(tài)度也悄然變化。蘭安生失望地說(shuō)道，“ 一年前，他還參加鉤蟲病講座，勸告大家好好利用這次防治活動(dòng)。但現(xiàn)在……對(duì)于鉤蟲病防治他采取了放任自流的態(tài)度”。[50]雖然衛(wèi)生工程師萬(wàn)先生在努力保持防治工作的效率和標(biāo)準(zhǔn)，但他級(jí)別較低，若失去礦局領(lǐng)導(dǎo)的支持，他提出的要求將很難得到落實(shí)。在他的掌管下，蘭安生悲觀地認(rèn)為，“ 衛(wèi)生處的鉤蟲病防治很快就會(huì)落入一個(gè)名存實(shí)亡的境地，更不用說(shuō)效率”。[50]

事實(shí)上，工作交由礦場(chǎng)管理不久之后，有關(guān)鉤蟲病工作進(jìn)展的消息也確實(shí)愈發(fā)不令人滿意。蘭安生表示，雖然從表面上看，工作似乎仍在穩(wěn)步推進(jìn)。例如，1919年8月共有840人次接受了檢查，包括新礦工或復(fù)診員工；治療了186名患者；按慣例舉行了鉤蟲病講座；并開展了新的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。而實(shí)際上，當(dāng)月只有不到60%的感染者前來(lái)治療，總體效率也降低了約30%。[50]

不僅如此，1919年6月22日，德籍監(jiān)工烏生勃里克打傷工人汪大全，引發(fā)工人暴動(dòng)。([20]，8頁(yè))該事件讓蘭安生更加質(zhì)疑防治工作在礦區(qū)持續(xù)推進(jìn)的可行性。根據(jù)蘭安生的了解，這場(chǎng)暴動(dòng)實(shí)際上是礦局內(nèi)部政治斗爭(zhēng)的產(chǎn)物。他如此記述：在萍鄉(xiāng)煤礦，李壽銓及金岳祐等人只是“ 名義”掌權(quán)者，其背后還有“ 實(shí)際”掌權(quán)者。在蘭安生看來(lái)，前者是對(duì)煤礦行業(yè)真正感興趣的人，而后者則是一群貪污腐化之徒，被蘭安生稱之為“ 老虎”。根據(jù)蘭安生的敘述，事情的起因是，一戰(zhàn)結(jié)束后，尚留在萍鄉(xiāng)煤礦的德方人員理應(yīng)全部離開。然而，煤礦當(dāng)局認(rèn)為，保留這幾位德國(guó)人對(duì)礦場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)至關(guān)重要。因此，漢冶萍公司自1919年春為這些德國(guó)人提供了免于被驅(qū)逐出境的保障，但這為漢冶萍公司招致諸多麻煩和不利報(bào)道。一戰(zhàn)期間，在萍礦直井工作的德國(guó)人已全部離開，直井的控制權(quán)完全由以前擔(dān)任下屬職位的中國(guó)人接管。而尚且逗留在萍鄉(xiāng)煤礦的德國(guó)員工則全部集中在平巷，負(fù)責(zé)那里的工作。平巷是煤礦最重要的煤炭產(chǎn)區(qū)，“ 當(dāng)?shù)弥较飳⒗^續(xù)保留這些德國(guó)人時(shí)，在平巷工作的(中國(guó))監(jiān)工表達(dá)了極大的不滿，因?yàn)樵谕鈬?guó)人的監(jiān)督下貪腐行為會(huì)受到限制”。因此，當(dāng)一名德國(guó)人因故襲擊了一名礦工時(shí)，便為監(jiān)工提供了機(jī)會(huì)，他們借此機(jī)會(huì)挑起針對(duì)德國(guó)人的暴動(dòng)，最終“ 老虎”迫使礦局責(zé)令最后3名德國(guó)人離礦回國(guó)。[50- 51]

8月中旬，暴動(dòng)的工人也侵?jǐn)_了衛(wèi)生處，辦公室遭到些許破壞，顯微鏡受損，衛(wèi)生工程師萬(wàn)先生的臉部也被輕微劃傷。[50]這樣的內(nèi)部爭(zhēng)斗印證了蘭安生對(duì)礦局的一貫看法，他認(rèn)為這反映出萍鄉(xiāng)煤礦內(nèi)部的人員矛盾、管理機(jī)制與運(yùn)營(yíng)方式問(wèn)題重重。他直言不諱地說(shuō)：“ 我們不能指望這樣的公司能夠充分認(rèn)識(shí)到衛(wèi)生示范工作的價(jià)值，同樣，在這種情況下，示范工作也不可能產(chǎn)生正常情況下能產(chǎn)生的教育力量”。([49]，7- 8頁(yè))他認(rèn)為，這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在萍鄉(xiāng)煤礦花費(fèi)的大量心血付諸東流。根據(jù)蘭安生的這些描述可以看出，萍鄉(xiāng)煤礦企業(yè)效益的下滑、內(nèi)部管理的復(fù)雜利益和人際關(guān)系的確使得煤礦當(dāng)局不會(huì)像基金會(huì)期待的那樣，為鉤蟲病防治投入足夠的資金和精力。為此，蘭安生悲觀地預(yù)見(jiàn)，鉤蟲病防治將很難在萍鄉(xiāng)煤礦持續(xù)開展。

3.2 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治缺乏可示范性

蘭安生在很大程度上將鉤蟲病防治無(wú)法在萍鄉(xiāng)煤礦取得成功的原因都?xì)w咎于礦局的管理與運(yùn)作，似乎是礦局的貪腐和混亂的管理，導(dǎo)致鉤蟲病防治產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和示范效果無(wú)法得到重視，從而致使防治工作難以為繼。然而，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治很可能根本就無(wú)法產(chǎn)生基金會(huì)期待的經(jīng)濟(jì)效益和示范效果，因?yàn)槟抢锏墓ぷ鳠o(wú)法產(chǎn)生明確的防治成效，難以讓礦廠當(dāng)局和民眾認(rèn)識(shí)到鉤蟲病的危害及防治工作的必要性。

首先，礦區(qū)的多數(shù)患者缺乏明顯的臨床病癥，讓鉤蟲病的治療效果無(wú)法顯現(xiàn)，從而難以實(shí)現(xiàn)基金會(huì)預(yù)期的示范效果。由前文可知，許多礦工并不相信自己患有鉤蟲病。他們認(rèn)為，如果生了病自己是會(huì)知道的，就像他們之前也患過(guò)病那樣。而且，他們表示就算真的患有鉤蟲病，那么這種疾病也完全不足為慮，他們就是不喜歡在身體感覺(jué)良好時(shí)吃藥。[23-24]這些情況表明，礦工的病癥并不明顯，治療前后的個(gè)體感受差異不大。而且，蘭安生在其《 萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病的防治》(ReliefandControlofHookwormDiseaseinPinghsiangColliery)報(bào)告中也指出，感染鉤蟲病的礦工平均血紅蛋白指數(shù)為74.6%，未感染的礦工平均血紅蛋白指數(shù)為80.7%。兩者之間僅差6%。([29]，4- 5頁(yè))這表明，盡管萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲感染者甚多，但其感染程度相對(duì)較輕(34)鑒于患者臨床癥狀和體征的差異，20世紀(jì)20年代，人們提出了“ 鉤蟲感染”這個(gè)概念，用來(lái)特指貧血程度不足以產(chǎn)生病理癥狀的情況，將其與“ 鉤蟲病”加以區(qū)別。。感染者并無(wú)明顯的乏力感，尚未形成由鉤蟲病導(dǎo)致的嚴(yán)重缺鐵性貧血。因此，即便經(jīng)過(guò)治療，這些患者也難以感受到身體上的變化，治療效果也就無(wú)法顯現(xiàn)，使得基金會(huì)的工作失去了應(yīng)有的示范成效?？梢韵胍?jiàn)，這樣的患者即便得到治愈，其產(chǎn)煤量也會(huì)一如往常，未見(jiàn)得會(huì)有所提高，故而萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治并不會(huì)如基金會(huì)設(shè)想的那般，實(shí)現(xiàn)礦廠經(jīng)濟(jì)效益的提升。

其次，鉤蟲病重癥患者在礦場(chǎng)極為稀少，即便個(gè)別患者治療效果顯著，也無(wú)助于彰顯萍鄉(xiāng)煤礦整體的防治效果，無(wú)法產(chǎn)生有效的示范性。在工作開展期間，蘭安生僅記錄到兩次有患者向自己表示，接受治療后感覺(jué)身體好多了。其中一位患者的血紅蛋白在六周內(nèi)從30%提升到60%，這位患者向蘭安生表示還想再吃些藥。[33]但是，這樣的病例在萍鄉(xiāng)煤礦并不多見(jiàn)。一方面緣于礦工多為外來(lái)務(wù)工人員，重癥患者不可能前來(lái)礦區(qū)務(wù)工。另一方面，即便礦場(chǎng)存在一些病情較為嚴(yán)重的鉤蟲病患者，他們通常也會(huì)因貧血乏力和身體不適無(wú)法從事高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，早早離開礦場(chǎng)。[23]這表明，中國(guó)鉤蟲病的重癥患者并不在礦區(qū)(35)蘭安生曾記錄他在萍鄉(xiāng)煤礦周邊的農(nóng)村地區(qū)遇到過(guò)一些重癥鉤蟲病患者，這些患者的血紅蛋白均低于40%，并伴有四肢水腫、呼吸困難等嚴(yán)重鉤蟲病的典型癥狀。這些患者聽說(shuō)了萍鄉(xiāng)煤礦開展的鉤蟲防治活動(dòng)后，有不少人主動(dòng)前來(lái)診治。([29]，5頁(yè))。根據(jù)日后更為深入的調(diào)查，人們最終認(rèn)識(shí)到中國(guó)鉤蟲病為害最為嚴(yán)峻的地區(qū)是廣東和江浙植桑養(yǎng)蠶一帶，以及四川和福建沿海種植白薯一帶(36)種植這些作物時(shí)，應(yīng)用了堆肥和壅肥等施肥技術(shù)，人們?cè)诓烧鸵蒲磉^(guò)程中與肥料的接觸易造成人員感染[5]。然而，糞肥的廣泛使用讓基金會(huì)在中國(guó)無(wú)法觸及病情真正嚴(yán)重的鉤蟲病患者。?？梢?jiàn)，基金會(huì)選擇在萍鄉(xiāng)煤礦以礦工為對(duì)象開展鉤蟲病的防治，似乎并不明智。

這與美國(guó)的情況存在明顯差異。在美國(guó)，鉤蟲病防治取得了較為顯著的示范效果，這是因?yàn)槊绹?guó)很多鉤蟲病患者身體虛弱，貧血嚴(yán)重，有些患者或伴有體貌特征的改變。這樣的病例經(jīng)治療后，示范效果明顯。而且，美國(guó)在防治中更多地關(guān)注到受鉤蟲病侵害而發(fā)育遲滯的兒童和青少年群體，這更容易引發(fā)社會(huì)群體對(duì)這項(xiàng)工作的重視?？梢?jiàn)，中美兩國(guó)鉤蟲病防治選擇的患者群體在臨床病癥的嚴(yán)重程度上有明顯差異。事實(shí)上，海籌在1916年的考察日記中曾記錄，萍鄉(xiāng)煤礦的許多鉤蟲病患者看起來(lái)均體貌正常，與常人無(wú)異。[52]但這并未引起他的重視，因?yàn)楫?dāng)時(shí)基金會(huì)認(rèn)為，但凡糞便樣本檢驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性者均需予以治療，沒(méi)有特別在意鉤蟲病患者治療效果的差異，也沒(méi)有意識(shí)到應(yīng)對(duì)不同患者群體的防治方式予以不同側(cè)重。

隨著日后科學(xué)的發(fā)展和認(rèn)知的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，即便糞便樣本均呈陽(yáng)性，不同鉤蟲病患者的臨床病癥卻存在較大差異，這與患者體內(nèi)載蟲量的多寡、營(yíng)養(yǎng)攝入情況、個(gè)人體質(zhì)的調(diào)劑能力和免疫能力，以及感染鉤蟲的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等多種因素相關(guān)。如果宿主體內(nèi)感染鉤蟲的數(shù)量較少，其血紅蛋白通常與常人無(wú)異，不會(huì)產(chǎn)生明顯的貧血癥狀。[53]但也有一些患者，其體內(nèi)雖然載蟲數(shù)量頗多，卻并沒(méi)有明顯的病理癥狀。這是緣于臨床病癥的嚴(yán)重程度也與營(yíng)養(yǎng)的攝入有關(guān)。若營(yíng)養(yǎng)充足，飲用的食物含鐵質(zhì)、蛋白質(zhì)和維生素豐富，雖不經(jīng)驅(qū)蟲治療，貧血情況也會(huì)得到一定改善。反之，若營(yíng)養(yǎng)不良者，尤其飲食中缺乏鐵質(zhì)的患者，其體內(nèi)雖僅數(shù)條鉤蟲，仍會(huì)引起嚴(yán)重的臨床病癥[54- 55]，在治療時(shí)還需補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)。而對(duì)于那些極為輕度的鉤蟲感染者則無(wú)需予以特別的治療(37)寄生蟲學(xué)家王正儀在其著作中曾指出：“ 輕度的鉤蟲感染對(duì)患者健康上的危害是極其微弱的，可之視為帶蟲者。在防治工作中，對(duì)這樣的帶蟲患者是否予以驅(qū)蟲治療也是無(wú)關(guān)緊要的。只要注意使其自身不繼續(xù)受到再感染，對(duì)其所排出的糞便進(jìn)行適當(dāng)處理，以免他人受到傳染即可收到防治之功。” ([5]，42頁(yè))?？梢?jiàn)，基金會(huì)當(dāng)初單純以糞便中是否含有鉤蟲卵為診治疾病的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)，使其未能準(zhǔn)確選擇防治對(duì)象，無(wú)法展示理想的防治效果，進(jìn)而難以向中國(guó)滲透新的衛(wèi)生觀念。在美國(guó)，一些罹患嚴(yán)重鉤蟲病的農(nóng)村地區(qū)確實(shí)與患者飲食營(yíng)養(yǎng)不夠，缺乏鐵質(zhì)有關(guān)。而在中國(guó)萍鄉(xiāng)煤礦，大部分礦工的患病程度可能還尚未發(fā)展到有明顯病癥的地步。

除上述因素之外，萍鄉(xiāng)煤礦礦工的高流動(dòng)率和鉤蟲病的高復(fù)染率也對(duì)防治工作構(gòu)成挑戰(zhàn)，使得示范效果難以彰顯。與歐美等工業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的國(guó)家不同，中國(guó)礦業(yè)當(dāng)時(shí)尚未形成穩(wěn)定的工人群體，礦工多由農(nóng)民群體臨時(shí)構(gòu)成，與礦廠并未形成緊密、穩(wěn)定的關(guān)系。這一群體的頻繁流動(dòng)，尤其他們?cè)谵r(nóng)場(chǎng)與礦場(chǎng)之間循環(huán)往來(lái)造成的重復(fù)感染，使基金會(huì)無(wú)法對(duì)其進(jìn)行全面有效的管理，影響到鉤蟲病防治整體的工作效率。這無(wú)疑使防治效果大打折扣，以至于一位德國(guó)工程師曾抱怨道，只要還在礦場(chǎng)工作，鉤蟲病治療就是無(wú)用的。([46]，91頁(yè))比較而言，美國(guó)開展的“ 深度社區(qū)計(jì)劃”項(xiàng)目，是以居住社區(qū)為單位，居住的人群相對(duì)穩(wěn)定，能夠較好地反映和比對(duì)防治工作取得的進(jìn)展，利于防治效果的體現(xiàn)，起到示范作用。

綜上可見(jiàn)，基金會(huì)綜合各方條件“ 慎重”選擇的萍鄉(xiāng)煤礦，并非開展鉤蟲病防治的合適地區(qū)。在這里，基金會(huì)將不斷流動(dòng)的“ 強(qiáng)壯”礦工作為防治對(duì)象，很難取得顯著的防治成效，自然也無(wú)法產(chǎn)生基金會(huì)期待的示范效應(yīng)。這會(huì)影響鉤蟲病防治理念及公共衛(wèi)生意識(shí)在中國(guó)的傳播，不利于基金會(huì)根本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 鉤蟲病防治項(xiàng)目在中國(guó)的無(wú)效性

鉤蟲病防治項(xiàng)目不僅在萍鄉(xiāng)煤礦難以實(shí)現(xiàn)基金會(huì)的預(yù)期目標(biāo)，事實(shí)上，這項(xiàng)工作本身應(yīng)該說(shuō)就無(wú)法在當(dāng)時(shí)的中國(guó)得到成功開展。這不僅體現(xiàn)在，這項(xiàng)工作在中國(guó)面臨著前文述及的農(nóng)業(yè)與醫(yī)學(xué)病癥上的制約，還在于中美兩國(guó)文化和社會(huì)上的差異。蘭安生認(rèn)為，中國(guó)缺乏“ 開明的民眾”是鉤蟲病防治無(wú)法取得成功的重要因素之一。[34]但事實(shí)上，在美國(guó)，鉤蟲病防治項(xiàng)目在推廣初期也遭遇南方民眾的強(qiáng)烈抵觸。面對(duì)這樣的情況，洛克菲勒衛(wèi)生委員會(huì)通過(guò)與南方政府的合作，加強(qiáng)新聞報(bào)刊媒體的宣傳，以及“ 流動(dòng)診所”在南部廣泛農(nóng)村地區(qū)開展的宣講活動(dòng)，促進(jìn)了鉤蟲病防治知識(shí)的普及和衛(wèi)生意識(shí)的推廣，并得到美國(guó)精英階層和政府的支持。

然而，在中國(guó)，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)雖然在萍鄉(xiāng)煤礦開辦了宣傳教育講座，卻未能讓民眾真正認(rèn)識(shí)到鉤蟲病防治工作的意義，甚至未能消除民眾對(duì)這項(xiàng)工作的顧慮和質(zhì)疑。事實(shí)上，在萍鄉(xiāng)煤礦，除了那些具有留學(xué)經(jīng)歷，接觸過(guò)一些西方文化的領(lǐng)導(dǎo)積極推進(jìn)這項(xiàng)工作，礦局中大多受傳統(tǒng)教育的士人均對(duì)此持保留態(tài)度。由此可見(jiàn)，在當(dāng)時(shí)，雖然推崇西方文化的“ 新思潮”已有所顯現(xiàn)，但中國(guó)尚未形成普遍接受西學(xué)的社會(huì)氛圍，相反地，普通大眾對(duì)西方人是恐懼和不信任的。在傳統(tǒng)觀念仍十分強(qiáng)盛的文化背景下，若要讓人們接受和認(rèn)同基金會(huì)帶來(lái)的新思想和新觀念，一方面需要基金會(huì)借助更強(qiáng)有力的宣傳，一方面也需適應(yīng)和理解一定的當(dāng)?shù)匚幕?，因?yàn)榭缥幕恼J(rèn)知隔閡通常會(huì)造成本土文化對(duì)異域文化的信任缺失。然而，基金會(huì)在中國(guó)的工作不僅在宣傳上未能像在美國(guó)那樣，充分調(diào)動(dòng)起政府階層、精英階層和民眾的熱情，而且在實(shí)踐工作中，基金會(huì)一直在主動(dòng)、強(qiáng)勢(shì)地推行工作，并未顧及中國(guó)的本土文化和醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，似乎那是無(wú)需考慮的因素。這就不難理解，在工作中發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，蘭安生會(huì)將其歸因于中國(guó)人的“ 愚昧”和“ 不開明”。在這種情況下，跨文化的隔閡無(wú)法被打破，中國(guó)民眾對(duì)基金會(huì)的信任缺失便無(wú)法消解。

基金會(huì)這種強(qiáng)勢(shì)的文化輸出還體現(xiàn)在防治需求的不對(duì)應(yīng)上。在很大程度上，鉤蟲病防治更像是基金會(huì)一廂情愿推進(jìn)的工作，而并非中國(guó)實(shí)際的衛(wèi)生訴求。對(duì)于中國(guó)當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)的實(shí)際訴求，基金會(huì)往往沒(méi)有予以重視。例如，1918年底，顏福慶曾收到開灤煤礦的邀請(qǐng)，希望基金會(huì)幫助研究和防治礦工中出現(xiàn)的疑似“ 回歸熱”病例。雖然不是防治鉤蟲病，但是鑒于開灤煤礦是中國(guó)最大的煤礦，并且臨近北京，蘭安生和顏福慶都認(rèn)為接受這項(xiàng)工作將更有助于引發(fā)民眾對(duì)公共衛(wèi)生的興趣，促進(jìn)衛(wèi)生理念的傳播。[56- 57]然而，羅時(shí)和海籌等基金會(huì)負(fù)責(zé)人卻以不宜分散精力為由，拒絕了這個(gè)工作機(jī)會(huì)，堅(jiān)持繼續(xù)開展鉤蟲病防治。[58]可見(jiàn)，基金會(huì)并不愿就中國(guó)出現(xiàn)的實(shí)際問(wèn)題做任何努力和嘗試，而是一味地推行自身策略，忽略了中國(guó)本土的實(shí)際情況。這也是造成基金會(huì)難以在中國(guó)有效傳播衛(wèi)生觀念，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要原因。

除文化因素外，中國(guó)當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件也不允許基金會(huì)通過(guò)鉤蟲病防治實(shí)現(xiàn)其預(yù)期目標(biāo)。不同于歐美等國(guó)，中國(guó)當(dāng)時(shí)工業(yè)化程度較低，礦廠數(shù)量十分有限。針對(duì)這一問(wèn)題，蘭安生在《 國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在中國(guó)實(shí)現(xiàn)其根本目標(biāo)最行之有效的方法》(TheMostEfficientMannerinWhichtheInternationalHealthBoardMayAccomplishItsFundamentalPurposeinChina)中也指出，僅在中國(guó)礦區(qū)開展工作，影響力將十分有限。即便中國(guó)所有礦區(qū)都成功開展了鉤蟲病防治，其示范效果也達(dá)不到傳播和樹立衛(wèi)生觀念，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)。他闡述道：

中國(guó)幅員遼闊，人口眾多。中國(guó)采礦業(yè)就其現(xiàn)階段的發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，與整個(gè)國(guó)家的關(guān)系微乎其微。就算在現(xiàn)有的礦業(yè)中心，以及在未來(lái)20年可能開發(fā)的礦場(chǎng)中，實(shí)現(xiàn)理想的衛(wèi)生條件，其影響也十分有限。這不僅僅是因?yàn)閺氖碌V業(yè)的人群不過(guò)中國(guó)總?cè)丝诘?.03%，還因?yàn)榈V業(yè)從業(yè)者，以及礦場(chǎng)本身，是如此邊緣，以至于很難影響全國(guó)人民。而且短期內(nèi)這種狀況很難改觀。實(shí)際情況是，為數(shù)不多的現(xiàn)代礦場(chǎng)(不到二十家)僅占中國(guó)國(guó)計(jì)民生的一小部分。鑒于現(xiàn)代礦業(yè)從業(yè)者生活的本質(zhì)和條件，礦區(qū)衛(wèi)生幾乎不可能對(duì)與之相關(guān)的很小一部分的國(guó)民意識(shí)產(chǎn)生影響。就中國(guó)現(xiàn)代礦業(yè)當(dāng)前的初級(jí)發(fā)展階段而言，對(duì)于與之無(wú)關(guān)的絕大部分國(guó)民意識(shí)(多于90%)，則完全無(wú)法產(chǎn)生影響。([49]，5- 6頁(yè))

可見(jiàn)，在礦區(qū)開展鉤蟲病防治工作不足以產(chǎn)生全國(guó)性影響，其成果很容易被中國(guó)的龐大人口數(shù)量所“ 吞噬”。[59]根據(jù)蘭安生后來(lái)的思考，若基金會(huì)一味沿用其慣用的工作方式，希望由此實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生觀念的有效傳播，那么在中國(guó)的社會(huì)與境下，這幾乎是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)。他表示：

我們必須認(rèn)識(shí)到，如果我們不考慮中國(guó)擁有世界四分之一人口這一事實(shí)，如果中國(guó)的體量與國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)實(shí)際開展活動(dòng)的其他國(guó)家的體量相當(dāng)，那么遵循國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在美國(guó)和其他21個(gè)地區(qū)和國(guó)家成功開展活動(dòng)的路線方針，在中國(guó)嘗試同樣的教育項(xiàng)目，這一設(shè)想切實(shí)可行。但是……中國(guó)國(guó)情使得國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)常用的教育手段無(wú)法按照慣例展開。即便鉤蟲病教育這種慣用措施適用于中國(guó)，那么請(qǐng)考慮一下中國(guó)人口數(shù)量。中國(guó)擁有的人口數(shù)量與國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)涉足其他所有國(guó)家和地區(qū)的人口總和相當(dāng)。如果中國(guó)應(yīng)當(dāng)受到與其人口相應(yīng)的關(guān)注，那么開展這項(xiàng)措施的規(guī)模和成本將為幾何？([49]，4- 5頁(yè))

為此，蘭安生認(rèn)為，在中國(guó)幾乎所有領(lǐng)域都需要公共衛(wèi)生啟蒙的情況下，繼續(xù)鉤蟲病防治項(xiàng)目，缺乏遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)。他認(rèn)為基金會(huì)要根據(jù)中國(guó)本土與境，制定更為適合的衛(wèi)生項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)其根本目標(biāo)。在蘭安生看來(lái)，不管萍鄉(xiāng)煤礦鉤蟲病防治進(jìn)展如何，成功與否，都應(yīng)予以放棄，因?yàn)闊o(wú)論如何，借助鉤蟲病防治，基金會(huì)都無(wú)法在中國(guó)實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生理念的廣泛傳播及人們對(duì)其衛(wèi)生觀念的認(rèn)同。由此可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)在萍鄉(xiāng)煤礦防治鉤蟲病的親身實(shí)踐，蘭安生對(duì)中國(guó)社會(huì)有了更多的認(rèn)識(shí)，這促使他轉(zhuǎn)變了在中國(guó)傳播衛(wèi)生觀念的思路。

這一點(diǎn)是值得強(qiáng)調(diào)的，因?yàn)殂^蟲病防治實(shí)踐為蘭安生日后在中國(guó)繼續(xù)推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)并奠定了重要基礎(chǔ)。正是基于這次防治實(shí)踐，確定了基金會(huì)此后在中國(guó)衛(wèi)生工作方針和策略的轉(zhuǎn)變，此前學(xué)界并未關(guān)注到這兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。具體來(lái)說(shuō)，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治讓基金會(huì)認(rèn)識(shí)到單純移植美國(guó)成功模式的局限性，并意識(shí)到，若想在中國(guó)實(shí)現(xiàn)基金會(huì)的根本目標(biāo)，需要放棄慣用的防治手段，而應(yīng)根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況，選擇真正適合中國(guó)本土的衛(wèi)生項(xiàng)目。這樣的認(rèn)識(shí)，為基金會(huì)日后的工作由單一的鉤蟲病防治項(xiàng)目轉(zhuǎn)向在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開辦公共衛(wèi)生教育，并開展以社區(qū)衛(wèi)生管理為核心的公共衛(wèi)生示范區(qū)提供了思想基礎(chǔ)，而正是日后在中國(guó)推行的工作促進(jìn)了衛(wèi)生觀念在中國(guó)的傳播，并得到民國(guó)政府的肯定，為洛克菲勒基金會(huì)和蘭安生帶來(lái)了成功。

4 結(jié) 語(yǔ)

進(jìn)入20世紀(jì)，美國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，逐步在世界擴(kuò)展其影響力。洛克菲勒基金會(huì)正是這一時(shí)代背景下的產(chǎn)物。國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在成立初期，試圖將美國(guó)防治鉤蟲病的成功經(jīng)驗(yàn)移植到世界其他地區(qū)，通過(guò)示范防治工作的有效性，傳播和樹立衛(wèi)生觀念，推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)在世界的發(fā)展。這項(xiàng)工作可被視為推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)全球化的早期嘗試，中國(guó)萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治也是該全球衛(wèi)生事業(yè)的組成部分。通過(guò)萍鄉(xiāng)煤礦的防治工作可以一窺這項(xiàng)早期衛(wèi)生事業(yè)全球化的模式與特征。

在向世界各國(guó)推進(jìn)鉤蟲病防治的過(guò)程中，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)希望推廣他們?cè)诿绹?guó)取得成功的方式和經(jīng)驗(yàn)，即通過(guò)疾病診治和建造廁所等衛(wèi)生工程措施，展示防治工作效果，由此引起當(dāng)?shù)卣懊癖婈P(guān)注公共衛(wèi)生，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?；谶@樣的想法，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)選擇萍鄉(xiāng)煤礦為中國(guó)的衛(wèi)生試驗(yàn)地，他們認(rèn)為在那里最容易移植美國(guó)的防治模式，并取得成功。然而，即便在這樣一個(gè)精心挑選的試驗(yàn)場(chǎng)地，基金會(huì)也遇到了不在他們預(yù)期中的各種困難，對(duì)其根本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成挑戰(zhàn)。最終，萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治遭到基金會(huì)放棄。

本文對(duì)這一歷史的考察顯示出，公共衛(wèi)生事業(yè)的推廣有其自身的特性。它不同于單純的醫(yī)學(xué)傳播，依靠藥物治療的有效性，照搬治療方法，取得療效，便可獲得一定的成功。公共衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)疾病的預(yù)防，并且強(qiáng)調(diào)以民眾群體為防治對(duì)象。這樣的工作不僅需要長(zhǎng)期的實(shí)踐，還需獲得權(quán)力機(jī)關(guān)和民眾對(duì)防治工作和衛(wèi)生思想的認(rèn)同。這要求公共衛(wèi)生事業(yè)在傳播中，需要找到適合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)的衛(wèi)生項(xiàng)目，能夠被當(dāng)?shù)匚幕蛹{，并在思想層面上引發(fā)當(dāng)?shù)孛癖妼?duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的認(rèn)同。可見(jiàn)，公共衛(wèi)生與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化與境緊密關(guān)聯(lián)。就中國(guó)萍鄉(xiāng)煤礦的鉤蟲病防治案例來(lái)說(shuō)，國(guó)際衛(wèi)生基金會(huì)在工作中過(guò)于依賴美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)，將其照搬并強(qiáng)行推進(jìn)，沒(méi)有考慮到中國(guó)本土病例臨床病癥的實(shí)際情況和相關(guān)的社會(huì)文化因素。這樣，離開美國(guó)的社會(huì)文化土壤，基金會(huì)很難通過(guò)鉤蟲病防治在中國(guó)取得理想成績(jī)。

萍鄉(xiāng)煤礦的實(shí)踐雖然沒(méi)有取得基金會(huì)預(yù)期的效果，但使基金會(huì)未來(lái)在華工作策略發(fā)生轉(zhuǎn)變。通過(guò)這項(xiàng)工作，基金會(huì)認(rèn)識(shí)到若希望在中國(guó)實(shí)現(xiàn)其根本目標(biāo)，讓中國(guó)人在衛(wèi)生觀念上有所改變和覺(jué)醒，不僅需要更大的宣傳力度和更深入的衛(wèi)生教育工作，還需要找到符合中國(guó)實(shí)際需求，適合在中國(guó)開展的衛(wèi)生項(xiàng)目。僅依靠對(duì)鉤蟲病這樣一個(gè)單一病種的防治，無(wú)法真正立足于中國(guó)本土，解決實(shí)際困擾當(dāng)?shù)孛癖姷男l(wèi)生問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生事業(yè)在中國(guó)的發(fā)展。事實(shí)上，不單是公共衛(wèi)生，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知識(shí)引入中國(guó)的過(guò)程中也面臨類似的問(wèn)題，結(jié)合本土社會(huì)文化與境進(jìn)行必要的調(diào)適，是將新觀念和新知識(shí)根植于中國(guó)的關(guān)鍵。

致 謝感謝中國(guó)科學(xué)院自然科學(xué)史研究所孫承晟研究員、王曉斐博士、劉金巖博士、楊麗娟博士對(duì)本文的指正和建議，以及兩位匿名評(píng)審專家對(duì)本文給出的中肯修改意見(jiàn)!感謝南京大學(xué)胡成教授的指點(diǎn)和鼓勵(lì)，以及上海社科院趙婧副研究員對(duì)本文的點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)!感謝洛克菲勒檔案中心Tom Rosenbaum先生、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院王勇副教授、中國(guó)科學(xué)院自然科學(xué)史研究所方一兵研究員，以及萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司張明非先生在檔案查閱方面予以的幫助!