肌骨超聲檢查在足底筋膜炎診斷與治療中的應(yīng)用進展

申婷婷，張軼，盧甜甜

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，長沙 410000

足底筋膜炎（PF）是引起成人足跟部疼痛最常見的原因，成人足跟疼痛的發(fā)生率為4%～7%，其中80%是由PF 引起；PF 好發(fā)于40～70歲的人群，女性比男性更常見［1-2］。PF通常為自限性疾病，大部分患者可在10 個月內(nèi)自行愈合［3］，但還是有10%左右的患者會發(fā)展為慢性PF［4］。足底筋膜位于足底皮下脂肪的深面，從跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)延伸至5 個腳趾的近端趾骨，與足底短韌帶及足底長韌帶一起形成腳的縱向足弓支撐結(jié)構(gòu)［5-6］。足底筋膜由核心組織及鞘構(gòu)成，分別具有不同的結(jié)構(gòu)和成分特性［7］。足底筋膜被動地把力從跟腱傳遞到腳趾屈肌，并持續(xù)處于牽引狀態(tài)，保證了在站立時足弓的穩(wěn)定性；在行走過程中足底筋膜能緩沖震蕩，承受的機械負荷是體質(zhì)量的幾倍［7］。目前國內(nèi)外對PF 的發(fā)病機制了解有限，部分學(xué)者認為足底筋膜承載超過其生理限度的負荷時，將導(dǎo)致急性或微撕裂，長期反復(fù)發(fā)作將導(dǎo)致跟骨骨刺形成、足底筋膜退行性改變，最終導(dǎo)致PF發(fā)生。由于大部分PF 患者足底未出現(xiàn)過紅、腫、熱等炎癥相關(guān)表現(xiàn)，主要病理表現(xiàn)為毛細血管增加、成纖維細胞增殖、膠原纖維破壞紊亂及鈣化形成等退行性病變，因此“足底筋膜病”能更好地定義此?。?-9］。PF的內(nèi)在危險因素包括肥胖、足弓過高、扁平足、跟腱縮短、糖尿病、高膽固醇血癥等，外在危險因素包括在堅硬的地面上赤腳行走、長時間負重、過度訓(xùn)練、伸展不足及鞋類不合適等［10-11］。以往對PF 的診斷多依賴患者主訴及醫(yī)生對患者的體格檢查，而超聲新技術(shù)能提供PF 早期的組織生物學(xué)信息，對PF 的診療有重要意義。本文對肌骨超聲檢查在PF 診療中的應(yīng)用作一綜述，為進一步找到早期、準確診斷PF的方法提供指導(dǎo)，也為PF的治療提供新思路。

1 肌骨超聲檢查在PF診斷中的應(yīng)用

隨著影像技術(shù)的發(fā)展及影像設(shè)備的改進，越來越多的成像方式被應(yīng)用于足底筋膜的檢查。X 線、CT 可清晰顯示PF 患者足跟部鈣化灶形成或骨刺形成情況，但其對軟組織顯影較差且存在輻射；MRI雖然具有良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示足底筋膜的厚度及病理變化，但MRI 昂貴、費時且不適用于幽閉恐懼癥患者，因而其應(yīng)用受限。超聲是一種有效、客觀、經(jīng)濟且無創(chuàng)的方法，且超聲新技術(shù)能提供PF早期的組織生物學(xué)信息，目前已越來越多地應(yīng)用于PF的臨床診斷中。

1.1 高頻灰階超聲在PF診斷中的應(yīng)用 高頻灰階超聲可清晰顯示足底筋膜、肌腱、韌帶、神經(jīng)、骨刺形成及細微的骨皮質(zhì)撕裂，PF 超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)為足底筋膜增厚，回聲減低，筋膜邊緣模糊，周圍水腫、局限性積液及跟骨骨刺形成等［12］。正常足底筋膜的厚度為2.2～2.5 mm，當(dāng)足底筋膜增厚至大于4.0 mm時，被認為對PF 的診斷具有重要意義［2，13］。近年來也有研究表明，患者足跟部脂肪墊變薄也是PF的間接征象之一［11］。

目前國內(nèi)外研究表明，超聲可以取代MRI 應(yīng)用于PF的診斷［14］。美國物理治療協(xié)會（APTA）在2014年《足跟痛—足底筋膜炎臨床實踐指南》中推薦應(yīng)用超聲影像診斷及治療PF 的級別達3級［15］。WU 等［13］對50名健康成人志愿者及42例單側(cè)PF患者分別用超聲、CT、MRI 測量足底筋膜厚度，結(jié)果顯示超聲測量數(shù)據(jù)與MRI 測量數(shù)據(jù)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。翟慶飛［16］通過肌肉骨骼模式超聲評估慢性PF，結(jié)果顯示超聲檢查雖清晰度不如MRI，但其測量結(jié)果與MRI 一致。因此，超聲是一種相對簡單且可靠的足底筋膜厚度測量方法。

1.2 寬景超聲成像技術(shù)在PF診斷中的應(yīng)用 一般實時超聲成像因探頭寬度限制而無法直接獲得掃描部位的整體圖像，不利于病情的準確判斷。寬景超聲成像技術(shù)可通過連續(xù)采集超聲圖像，獲取其位置空間信息，計算連續(xù)空間區(qū)域，拼接得到的較大較全視野的超聲圖像，較一般超聲具有更好的完整性、連續(xù)性，還能較精準地顯示PF 累及范圍及與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，為微創(chuàng)手術(shù)治療提供依據(jù)。賴瑞青等［17］比較了行微創(chuàng)手術(shù)的27 例PF 患者手術(shù)前后的寬景超聲成像檢查結(jié)果，認為寬景超聲可以為PF提供明確的診斷及鑒別診斷依據(jù)，還能為PF的康復(fù)治療提供療效評估依據(jù)。目前關(guān)于寬景超聲成像技術(shù)應(yīng)用于PF診斷的國內(nèi)外相關(guān)研究甚少，尚處于探索起步階段。

1.3 超聲彈性成像技術(shù)（UE）在PF診斷中的應(yīng)用 UE能反映足底筋膜的組織硬度情況，已被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的檢查，研究顯示，UE 與臨床及灰階超聲檢查結(jié)果均具有良好的相關(guān)性，與病變的組織病理學(xué)特征相符［18］。根據(jù)ALVITI等［19］研究表明，有癥狀的足底筋膜通常更柔軟，彈性更??；可能是由于足底筋膜變性導(dǎo)致膠原蛋白的分解，成纖維細胞肥大，基質(zhì)降解和變性，最終導(dǎo)致其彈性降低。此外，UE 有助于發(fā)現(xiàn)灰階高頻超聲檢查尚不明顯的異常聲像（亞臨床變化）。GALLETTI 等［20］研究表明，盡管13 例PF 患者的筋膜回聲幾乎正常，但UE 卻能檢測到筋膜內(nèi)側(cè)及周圍組織的變化，提示UE 可以成為灰階高頻超聲評估PF 的重要補充方法。GATZ等［21］對82 例PF 患者的研究表明，與二維灰階超聲相比，UE能有效提高診斷PF的準確率。

1.4 超聲造影檢查（CEUS）在PF診斷中的應(yīng)用 正常的足底筋膜是一個乏血供組織，彩色多普勒對組織微血管的顯示敏感度較差。CEUS 能顯示低速、低流量的血管，可對組織的微循環(huán)進行成像與評估。PUTZ 等［22］分別對23 例足跟疼痛患者進行二維灰階超聲、UE 及CEUS，結(jié)果顯示83.3%的患者在CEUS 中顯示足底筋膜血流的過灌注。BROHOLM等［23］對PF 患者進行CEUS 后發(fā)現(xiàn)，有足跟疼痛癥狀的患者足底筋膜及足底脂肪墊的微血管流量比無足跟疼痛癥狀的患者明顯升高，表明CEUS 也可成為診斷PF的補充方法。

2 肌骨超聲檢查在PF治療中的指導(dǎo)作用

目前臨床上針對PF 多采取保守治療，包括減肥、腳踝拉伸、矯正器、體外沖擊波療法等，對于保守治療1 年以上無效且足跟疼痛劇烈、影響生活質(zhì)量的患者，推薦使用局部藥物注射療法。常見的治療藥物包括皮質(zhì)類固醇激素、富含血小板的血漿、高滲葡萄糖注射療法、小針刀療法及自體血、高分子透明質(zhì)酸、肉毒桿菌毒素注射治療等，既往足科及骨科醫(yī)生多采取觸診注射藥物，該方法主觀性極強，較依賴醫(yī)生的技術(shù)，雖大部分時候能注射成功，但若注射部位不準確，將可能導(dǎo)致足底筋膜斷裂、足底筋膜脂肪墊萎縮及周圍神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［24］。實時超聲成像技術(shù)可動態(tài)、準確地顯示注射位置，指導(dǎo)醫(yī)生操作，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。CHEN 等［25］招募了33 例單側(cè)PF 患者，接受觸診或超聲引導(dǎo)皮質(zhì)類固醇激素注射并隨訪3 個月，結(jié)果顯示后者比前者具有更好的治療效果。LI等［26］納入5項隨機對照試驗的薈萃分析研究表明，皮質(zhì)類固醇激素的超聲引導(dǎo)注射對PF 患者的治療效果明顯優(yōu)于觸診注射。李志強等［27］對30 例PF 患者進行實時超聲引導(dǎo)藥物注射并隨訪6 個月，結(jié)果表明實時超聲引導(dǎo)是一種安全、有效的方法，提高了藥物注射的安全性及準確性。如果PF非手術(shù)治療失敗，還可以考慮足底筋膜切開術(shù)，術(shù)前通過超聲評估可確定手術(shù)的最佳路徑，以最小的手術(shù)創(chuàng)口完成手術(shù)，有助于患者更快恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 肌骨超聲檢查在PF治療后的監(jiān)測作用

UE 用于監(jiān)測PF 患者治療后的恢復(fù)情況比灰階高頻超聲更為敏感。KIM 等［28］的研究對16 例PF 患者注射膠原蛋白，結(jié)果表明UE 可以在灰度成像尚無定論的情況下，顯示足底筋膜硬化，有助于監(jiān)測PF癥狀的改善。許磊等［29］比較了52例慢性PF患者中醫(yī)正骨手法治療前后的足底筋膜厚度和彈性模量值，結(jié)果表明雖然治療前后患者的足底筋膜厚度比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后患者的足底筋膜硬度較治療前顯著增加，而UE 可用于監(jiān)測足底筋膜形態(tài)學(xué)及彈性變化。GATZ 等［30］對PF 患者經(jīng)3 個月物理療法后的恢復(fù)情況進行UE 及灰階超聲監(jiān)測，結(jié)果表明患者癥狀明顯減輕，足底筋膜硬度顯著增加，但灰階超聲結(jié)果卻沒有明顯變化。

綜上所述，肌骨超聲檢查在PF診療中的應(yīng)用價值較高，值得在臨床工作中普及推廣，但局限性是對于操作者的依賴，要求操作者對足底筋膜的解剖學(xué)基礎(chǔ)及操作熟練程度要求較高。操作者應(yīng)不斷提高自己的解剖學(xué)知識及操作技能，并結(jié)合MRI、X 線片等其他影像學(xué)檢查，將肌骨超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于PF的診斷及治療中。