6例小兒隱睪鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)的診斷及治療

陳浩，王英俊 ，胡偉澤，戴育堅(jiān)，鄭輝明，孫小剛，王若義

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院小兒外科，福建泉州 362000；2 山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科

隱睪指睪丸未能按正常發(fā)育過程下降至陰囊內(nèi)，雖然出生后睪丸仍可繼續(xù)下降，但1歲后繼續(xù)下降的機(jī)會明顯減少。小兒隱睪扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診困難，因此增加了隱睪缺血壞死的概率，導(dǎo)致睪丸丟失或術(shù)后萎縮［1］。文獻(xiàn)顯示，對隱睪扭轉(zhuǎn)的早期干預(yù)可避免68%的睪丸損失［2］?，F(xiàn)對2017年2月—2022年2月收治的 6例隱睪發(fā)生鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)患兒的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以提高臨床對本病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院隱睪發(fā)生鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)的患兒6例，發(fā)病年齡分別為 5 個月、1歲 3 個月、2歲 5 個月、3歲 8 個月、7歲、12歲，平均發(fā)病年齡為4.45歲，集中于嬰幼兒期。其中3例以外院首診為急性胃腸炎、嵌頓性腹股溝斜疝、腹股溝炎癥入院。發(fā)病時間分別為72、18、16、3、24、24 h，平均發(fā)病時間為26.2 h；臨床主要表現(xiàn)為腹股溝疼痛3例，下腹痛、嘔吐、哭鬧伴腹股溝腫塊各1例。查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)陰囊空虛，于腹股溝觸及近圓形的觸痛明顯的腫物，透光試驗(yàn)陰性，位置固定，活動度差。B 超檢查提示陰囊內(nèi)未見睪丸回聲，于腹股溝區(qū)類似睪丸腫大，內(nèi)部回聲減低，血流中斷或減少，周邊血流豐富伴積液。

1.2 手術(shù)方法 患兒于全麻下行急診手術(shù)：①術(shù)前明確為腹股溝管型隱睪扭轉(zhuǎn)患兒，行腹股溝區(qū)切口手術(shù)探查。于患側(cè)腹股溝作一自腹股溝韌帶中點(diǎn)向恥骨聯(lián)合方向的3～4 cm 斜切口，逐層進(jìn)入腹股溝管；切開腹外斜肌腱膜，分離肌層，于內(nèi)下方暴露扭轉(zhuǎn)的睪丸。②可疑腹腔型隱睪及急腹癥患兒，先行腹腔鏡探查。于臍孔中央作一5 mm 縱切口，置入30°腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口和隱睪情況，腹腔內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)，改開放腹股溝切口進(jìn)入。顯露睪丸后立刻將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位，并用溫生理鹽水紗布濕敷。如睪丸由暗紫色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色提示睪丸有活力，松解后下降固定于陰囊底。若顏色未恢復(fù)，小切口將睪丸白膜打開深達(dá)髓質(zhì)，等待10 min 評估新鮮動脈出血情況。Arda 分級標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅰ級為血供豐富，切開即出血或滲血；Ⅱ級為出血少，但10 min 內(nèi)開始出血；Ⅲ級為10 min 內(nèi)無出血。評估Ⅰ級和Ⅱ級的睪丸予以保留，并行下降固定術(shù)；評估Ⅲ級的睪丸予以切除。同時，經(jīng)對側(cè)陰囊底做切口，行對側(cè)睪丸固定術(shù)。

2 結(jié)果

患兒均為腹股溝管型鞘膜內(nèi)隱睪扭轉(zhuǎn)，其中左側(cè)4例、右側(cè)2例；扭轉(zhuǎn)角度分別為360°、450°、540°、720°、720°、900°，平均630°。5例患兒因睪丸壞死行睪丸切除術(shù)，并固定對側(cè)睪丸，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)睪丸壞死；1例睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血供恢復(fù)，行下降固定術(shù)，同時固定對側(cè)睪丸。術(shù)后患兒切口愈合均良好，均順利出院。術(shù)后隨訪時間6～12個月，定期復(fù)查B超；結(jié)果均提示，復(fù)位保留的睪丸及對側(cè)睪丸均位于陰囊內(nèi)，血供良好，無扭轉(zhuǎn)、回縮、萎縮等異常。

3 討論

小兒隱睪扭轉(zhuǎn)是睪丸扭轉(zhuǎn)的一種特殊類型，以腹股溝管隱睪扭轉(zhuǎn)為主，臨床上并不多見。報(bào)道顯示，隱睪扭轉(zhuǎn)占所有睪丸扭轉(zhuǎn)的4.7%～9.5%［4-6］。隱睪扭轉(zhuǎn)病情緊急，是一種需要快速診斷和治療的外科急癥，否則睪丸壞死概率較高。隱睪扭轉(zhuǎn)的發(fā)生機(jī)制不明，目前認(rèn)為隱睪走行異常、未降睪丸與陰囊缺乏解剖固定、提睪肌的痙攣性收縮及睪丸引帶連接過長等多種原因易導(dǎo)致隱睪扭轉(zhuǎn)［7-8］。睪丸扭轉(zhuǎn)可分為鞘膜外型和鞘膜內(nèi)型，其中鞘膜內(nèi)型在嬰幼兒和兒童時期占90%［9］。本組病例均為鞘膜內(nèi)型，可能與隱睪常合并鞘狀突未閉、鞘膜腔寬松、精索和睪丸于鞘膜腔內(nèi)固定差有關(guān)。

本研究分析小兒隱睪鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)病例特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)僅1例患兒在癥狀出現(xiàn)6 h 內(nèi)入院手術(shù)治療并成功挽救了扭轉(zhuǎn)的睪丸，其余患兒因扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間均在10 h以上導(dǎo)致壞死而行切除術(shù)。隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，少數(shù)病例為下腹部疼痛伴惡心嘔吐。在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，是睪丸保留的重要預(yù)測因素［10］。GOLD 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，每延遲10 min 救治，扭轉(zhuǎn)睪丸失去活性的風(fēng)險(xiǎn)就會增加5%。隱睪和陰囊內(nèi)睪丸一樣，對缺血極其敏感，缺血壞死進(jìn)展快。本組病例睪丸壞死切除率達(dá)83.3%。睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死與扭轉(zhuǎn)持續(xù)時間和扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)。若能在出現(xiàn)疼痛6 h 內(nèi)治療，可挽救90%～100%的睪丸；如果在6～12 h治療，取決于扭轉(zhuǎn)程度，20%～50%的睪丸可以被挽救；但如果在12～24 h 治療，最多只能保住10%的睪丸［12］。睪丸扭轉(zhuǎn)程度越高，睪丸缺血壞死發(fā)生的越早［13］。

疑似小兒隱睪扭轉(zhuǎn)的患兒急診手術(shù)以腹股溝開放探查為主，明確隱睪扭轉(zhuǎn)后立即復(fù)位輔以熱敷并觀察活力，有活力的睪丸可松解后固定于陰囊底。在大體顏色觀察不明確時，可根據(jù)Arda分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，以睪丸髓質(zhì)組織的新鮮出血作為判斷，觀察10 min再決定行患睪切除術(shù)或固定術(shù)。腹腔型隱睪扭轉(zhuǎn)罕見，對于可疑病例，國外有報(bào)道可采用腹腔鏡探查的同時進(jìn)行相應(yīng)治療［14］。因扭轉(zhuǎn)壞死的隱睪存在癌變可能，以及扭轉(zhuǎn)損傷所產(chǎn)生的抗體影響對側(cè)睪丸的風(fēng)險(xiǎn)較大，常考慮切除患睪。

隱睪扭轉(zhuǎn)壞死切除率高，緣于對本病的認(rèn)知率不高，導(dǎo)致誤診漏診率較高。對患兒診療進(jìn)程第一步的診斷是否及時和正確，都可能直接影響睪丸的去留。相比于陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)，隱睪扭轉(zhuǎn)經(jīng)常被誤診漏診。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，非三甲醫(yī)院睪丸扭轉(zhuǎn)首診誤診率高達(dá)61.9%［15］。本組病例外院首診均誤診，其具體原因可能為：①隱睪位置較深，體表不易觸及，導(dǎo)致隱睪扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病隱匿；②初診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非?？漆t(yī)師對隱睪扭轉(zhuǎn)認(rèn)識不足；③外生殖器涉及隱私，青少年患者羞于表達(dá)真實(shí)病史；④因其他因素掩蓋，如患兒正值發(fā)熱、嘔吐或外生殖器外傷等情況而延誤；⑤家屬對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任或基層條件有限，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診而延誤。為此，基層及非?？漆t(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識，開拓臨床思路，在接診腹股溝急癥、急腹癥時應(yīng)充分考慮泌尿系統(tǒng)相關(guān)急癥，特別要注意避免遺漏外生殖器的檢查，注意與嵌頓性腹股溝疝、腹股溝淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、急性腸梗阻及急性闌尾炎等鑒別。

為提高隱睪扭轉(zhuǎn)的確診率和救治率，還應(yīng)從輔助檢查和預(yù)防等入手。彩色多普勒超聲作為陰囊急癥的首選診斷手段，可提供準(zhǔn)確的血流信號，對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷敏感度達(dá)82%。然而，在不完全扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)早期，超聲檢查睪丸血流可無明顯減少。因此，超聲診斷敏感性雖高，但仍有誤診的可能，不能因此延誤急診外科治療。CT 檢查及同位素掃描耗時耗力，費(fèi)用高，不作為首選。因此，包括彩超在內(nèi)的輔助檢查僅可作為一個參考，臨床需結(jié)合細(xì)致的體格檢查進(jìn)行快速診斷，并配合積極的手術(shù)探查。

隱睪扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，睪丸的遠(yuǎn)期功能也與扭轉(zhuǎn)程度和持續(xù)時間相關(guān)。睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)后4～6 h未處理會損傷生精細(xì)胞，導(dǎo)致不孕不育。HEKIMOGLU等［16］報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)缺血再灌注除導(dǎo)致患側(cè)睪丸受損外，還會導(dǎo)致對側(cè)睪丸的生殖細(xì)胞出現(xiàn)水腫，并引起組織結(jié)構(gòu)受破壞，細(xì)胞凋亡數(shù)增多，精子活力及數(shù)量等減低。有學(xué)者認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)患者解剖結(jié)構(gòu)異常多為雙側(cè)，雙側(cè)睪丸同時發(fā)生扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率為54%～100%［17］。手術(shù)難以挽救已壞死的睪丸，此時更有意義的是保護(hù)對側(cè)睪丸。臨床上對于各種原因?qū)е乱粋?cè)睪丸切除者，也強(qiáng)烈建議將對側(cè)睪丸進(jìn)行固定，以避免將來對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。本組病例中，無論扭轉(zhuǎn)睪丸是否壞死，均常規(guī)將對側(cè)睪丸預(yù)防性固定。此外，隱睪患兒的出生率為1.6%～9.0%，如果在生后6個月內(nèi)沒有出現(xiàn)睪丸下降或懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，建議及早手術(shù)。隱睪早期手術(shù)有利于睪丸的后期發(fā)育，并可明顯降低隱睪扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率。

綜上所述，小兒隱睪鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)相對少見，嬰幼兒時期多發(fā)，誤診率高，未及時手術(shù)后果嚴(yán)重，家長和醫(yī)師均應(yīng)高度重視，快速診斷和早期手術(shù)是挽救隱睪成功的關(guān)鍵。