基于以平為期論治潰瘍性結腸炎

劉 歡 白小雪 李聚林

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學研究生院，山西太原 030024）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）為炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的一種，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重，病程多在4～6周或以上。UC病變多從直腸開始，逆行向近端結腸發(fā)展，病變呈連續(xù)彌漫性，主要累及黏膜和黏膜下層。UC病程長，易復發(fā)，纏綿難愈，嚴重危害患者健康，并有癌變風險[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療UC常用5-氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑等，但易復發(fā)，且長期使用副作用較大[2]。近年來研究表明，中醫(yī)藥治療UC具有改善癥狀、穩(wěn)定病情、維持緩解、預防復發(fā)的明顯優(yōu)勢[3-5]。

針對UC病因繁多、病機復雜的特點，臨床應以調和臟腑、氣血、陰陽以恢復機體平衡為治療目標。我們臨床將以平為期作為UC治療的指導原則，針對不同證型，運用不同治法使機體恢復平衡，并加以特色專藥，對臨床治療UC大有裨益，現(xiàn)總結如下。

1 以平為期理論溯源

《素問·平人氣象論》曰：“平人者，不病也”，提出平為健康之意?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸敳礻庩査诙{之，以平為期，正者正治，反者反治”，提示平即平衡、平均之意。以平為期理論旨在從疾病的病機本質出發(fā)，協(xié)調臟腑關系，恢復陰陽和諧與平衡，以達健康狀態(tài)?！稖夭l辨》曰：“治中焦如衡，非平不安”，闡釋了平衡是治療中焦疾病的核心要點?！稏|垣試效方·瀉痢腸澼論》曰：“大抵治病，當求其所因，細察何氣所剩，取相克之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大法也?！庇纱丝梢姡委熅昧?、腸澼要把握以平為期，補不足、損有余、調氣血、辨寒熱，使正復邪去，臟腑功能恢復正常，氣血陰陽調和，人體得以安泰。

2 謹守病因，明辨病機

根據UC臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“久痢”“腸澼”“滯下”“休息痢”等范疇[6]。本病病因有三：其一，外感時邪內侵腸道，氣血與之搏結，而致膿血下痢，《雜病源流犀燭·泄瀉源流》[7]曰：“是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也”，指出濕邪為重要發(fā)病因素；其二，飲食不節(jié)，恣食辛辣肥甘，或食不潔腐餿，濕熱內生，壅滯腸道，發(fā)為下??；其三，臟腑失和，脾虛運化不足，大腸傳導失司，實邪滯于大腸，病久及腎失固。以上病因相互影響，發(fā)為UC。UC的基本病機為脾氣虛弱，初期脾虛失運，濕、熱、瘀等實邪積滯腸道，病理產物膠結難分，互為因果；隨著病情發(fā)展，脾虛愈甚，進而形成寒熱交錯、虛實夾雜之證，病久不愈終致脾腎陽虛。其中，脾胃虛弱貫穿疾病始終，治療時應謹守此病機。

3 辨證論治，以平為期

3.1 脾胃虛弱，補脾升清，虛則補之，升降復平 “邪之所湊，其氣必虛”，邪氣侵襲人體，是否發(fā)病的關鍵在于正氣強弱?！毒霸廊珪吩唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣。”《脾胃論·腸澼下血論》曰：“今時值長夏，濕熱大勝，正當客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚。”脾胃虛弱為發(fā)病的關鍵。脾虛無力運化水濕，水濕停滯，發(fā)為泄瀉；脾虛無力攝血，血溢脈外而致大便下血。日久水濕郁而化熱，濕熱氣血搏結于大腸，損傷腸中血絡，化腐成膿而致下痢赤白。

因此，健脾益氣，恢復脾胃運化功能尤為重要。臨證采用健脾益氣、除濕止痢之法，使脾氣得運，中焦氣機升降恢復如常，方選參苓白術散加減。方中人參、白術、茯苓健脾除濕，寓四君子湯之意；扁豆、薏苡仁可加強止瀉健脾之功；砂仁、桔梗一升一降，調暢氣機之樞紐。若見膿血、便次甚，可酌情加入清熱利濕、活血化瘀之品如黃柏、蒼術、三七粉等。

恢復脾主運化功能的另一重要內容是恢復脾之升清功能。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄?！逼⑽高\化失權，升清降濁失常，故見泄下。李東垣應用升降浮沉理論，選用升陽之風藥，而非淡滲利濕之品，謂之“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復益其陰，而重竭其陽氣矣……反助其邪之謂也”。下者舉之，故用小劑量柴胡、升麻之類，使脾胃陽氣升騰，清濁分利，濕邪之勝，得以平之，而積聚之濕除矣。

3.2 積滯壅腸，化積下滯，客者除之，腑通以平 張杲認為病赤白下痢，或膿多血少，或膿少血多，皆為有積[8]?！度数S直指方》[9]曰：“痢出于積滯”，說明積滯是導致黏液膿血便的主要因素。積滯為實邪，包括濕熱、熱毒、瘀血、氣滯等。邪氣壅于腸腑，氣血搏結，大腸傳導失司，脂膜血絡受損，化為膿血以至痢下；又因氣機不暢，腑氣不通，可見腹痛，里急后重。積滯致病，首當化積下滯，損其有余。

UC發(fā)作期常見大腸濕熱證，癥見痢下膿血、身熱不揚等，而劉河間提出的“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”之治痢常法仍沿用至今。發(fā)作期，邪實壅盛，濕熱滯于大腸，需給邪以出路，予經典名方芍藥湯以清熱燥濕、瀉下通腑，使?jié)駸岱e滯隨大便得瀉。在祛除濕熱的同時，投以炒地榆、炒槐花，此二藥味苦性寒，歸大腸經，苦降下行，可瀉大腸血絡之熱達涼血止血之效。炒地榆酸澀，有收斂止血之功，還可解毒斂瘡，治療UC尤為適用。

暴下膿血，赤多白少，肛門灼熱，口渴者，因其熱毒之邪深陷血分，大傷血絡，而致血痢?！稌r病論》治療熱痢采取清痢蕩積法，以白頭翁湯合葛根芩連湯加木香為底方。方中重用白頭翁，涼血止痢解熱毒；葛根既可清陽明經所受之熱邪，又可升發(fā)脾陽而止瀉運脾；黃連、黃柏為厚腸止利、清熱燥濕之要藥；秦皮解毒清熱之余兼有收澀之效；木香辛行苦降，入大腸經，行腸中積滯之氣，止腹中疼痛，為治腹痛、里急后重之調氣要藥。諸藥合用，使得腸中熱毒速去，氣機得通，下痢得減。

唐容川[10]曰：“失血何根，瘀血即其根也，故凡復發(fā)者，其中多伏瘀血”，認為血瘀與出血關系密切?？v觀UC疾病過程，瘀血既是因氣滯而致的病理產物，也是導致下痢不止的病因之一。脾氣虛，氣機阻滯，邪氣居于腸中，氣血日久搏結，導致肉腐血敗，內潰成瘍；血為氣之宅，血瘀亦致氣機不暢。上述過程周而復始，病久不愈。在瘀血阻滯證中，瘀為關鍵，故強調行血的重要性，但活血化瘀藥通利血脈、行散走竄，難免有耗血動血之弊，所以選用活血藥時應慎之又慎，以防破血太過，傷及正氣。對于實證以血瘀為主的UC，常用失笑散合血府逐瘀湯加劉寄奴、阿膠為底方。血府逐瘀湯活血化瘀、理氣行滯，不離劉完素“調氣行血”之大法；蒲黃、五靈脂化瘀止血、散積止痛；劉寄奴性溫，既可醒脾開胃，又可散瘀止痛化積；少予阿膠補血止血，扶正以祛邪，祛邪而不傷正。諸藥合用，共奏活血止痢之效。

3.3 寒熱錯雜，溫清并用，求其屬也，陰陽乃平 《靈樞·五變》曰：“脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”本病病因病機復雜，根本病機在于脾胃虛弱，脾胃為氣機升降之樞紐，中焦失運，樞機不利，上下不能交泰，陰陽失于平衡，正邪交爭，寒濕、濕熱、熱毒、瘀血等病理產物由此蓄積，發(fā)為下痢，病久遷延，形成寒熱錯雜、虛實夾雜之證。常見黏液膿血便，腹冷痛，喜溫喜按，或倦怠乏力，或口干口苦，或納差嘔惡等。

《景岳全書》曰：“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱。此瀉痢中最大關系。若四者不明，則殺人甚易也”，重點強調在痢疾的辨治過程中，首辨虛實、寒熱的重要性。故治療單純用寒涼法或溫補法尚不能切中病機。《靈樞·官能》曰：“寒與熱爭，能合而調之”，故應平調寒熱，溫清并用，隨證靈活加減，達陰陽平衡、標本兼顧的目的。半夏瀉心湯原為治因少陽證誤下而出現(xiàn)的寒熱錯雜痞，《丹溪心法》曰：“痞者與否同，不通泰也”，痞為不通之意。因脾為太陰濕土，其氣易虛，虛則受邪，中焦氣機升降失常，氣機壅滯而不通，各種病理產物相互膠結，形成寒熱錯雜之證。因此，此方用于寒熱互結之久痢，亦有良效[11]。半夏瀉心湯創(chuàng)辛開苦降之先河，《內經》曰：“辛走氣，辛以散之。散痞者，必以辛為助”，辛者，能散能行，可發(fā)散積于中焦之邪。方中半夏辛溫，長于散結降逆，干姜辛熱，善于溫中散寒，二藥性熱升散，共奏溫補脾氣、散積消滯之功；黃連、黃芩清熱瀉火，苦寒沉降，共奏通降胃氣之效。兩組藥物升降相因，斡旋中焦氣機，使脾升胃降復常，氣機得以通暢。人參、大棗、甘草培土益氣，體現(xiàn)治病必求于本的理念。若口干、口苦者，加大黃連用量；若腹冷痛明顯、痢下白多赤少者，予少量肉桂溫行經脈，并加益智仁、補骨脂溫脾止瀉。

3.4 脾腎陽虛，溫補脾腎，保扶陽氣，虛實得平 腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資生促進?！夺t(yī)宗必讀·痢疾》曰：“在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！辈【美p綿，脾胃受損無力充養(yǎng)先天，腎氣溫煦作用減退，陽氣衰憊，無法溫煦脾陽，脾陽虛弱，寒濕凝滯，久踞不散，傷及臟腑陽氣，則脾腎二臟陽氣愈衰，故見久瀉，夾有白凍或血便，形寒肢冷，腹痛隱隱，出現(xiàn)大便清稀、完谷不化甚至雞鳴瀉之脾腎陽虛證。

通過溫脾暖腎，益火補土，培補先后天之陽氣。在選方用藥時須兼顧兩臟，不可顧此失彼，常以四神丸合理中湯加減。方中重用補骨脂溫補命門之火，《本草綱目》云其可治“腎泄”，《神農本草經疏·草部中品之下》言其“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土”；肉豆蔻以補脾溫中為主，又可澀腸止瀉。二藥相伍，共奏健脾補腎之效。吳茱萸入脾、腎二經，溫暖脾腎，助陽止瀉；五味子澀腸止瀉，收斂正氣；黨參補中益氣，調和脾胃；白術既可健脾胃，又可燥脾濕；干姜大辛大熱，培補中陽，溫脾祛寒；甘草緩急止痛，與諸藥相合，加強健脾益氣之功。

UC纏綿難愈，黏液膿血便反復發(fā)作，醫(yī)者常投以大隊苦寒、辛散之品以達清熱利濕、活血化瘀之效，長此以往，患者病體虛弱，不耐攻伐。又因久痢正氣虧虛日久，在治療脾腎陽虛證時，要防止正氣進一步耗傷，故需兼顧斂澀，可加石榴皮以增強收斂澀腸之功。

4 經驗用藥

仙鶴草、白及、赤龍鱗為我們治療UC之經驗用藥，此三味藥專力宏，止痢斂潰，用之效佳。

辨證選用仙鶴草。本品又名脫力草，可收斂止痢，兼補虛強壯，適用于UC虛證，可斂正止痢，防止正氣進一步耗傷?！兜崮媳静荨穂12]載其用于日久赤白血痢，《百草鏡》[13]謂之可“下氣活血，調理百病”。

根據UC分期選用白及、赤龍鱗。白及收斂止血、生肌斂瘡，為外科瘡瘍常用藥，UC患者內鏡下可見黏膜組織潰瘍特征，從瘍論治正當其時?！秵桚S醫(yī)案》[14]曰：“痢成休息，有癰疽成漏之理，已故膿血主，經年累月不瘳。爰以《醫(yī)話》赤松丸主之?！背嗨赏璧木帪槌嗨善ぃ闯帻堶[，味苦性溫，歸肺、大腸經，祛風除濕，活血止血，斂瘡生肌，功專止痢。根據UC纏綿難愈之特點推測其內瘍難斂，故選二者以助其收斂。然疾病活動期內瘍未有收斂之象，貿用白及、赤龍鱗有閉門留寇之弊，應待膿血便消失、實邪將去之時使用白及、赤龍鱗最宜，以助內瘍愈合。

5 驗案舉隅

王某，男，58歲。2021年3月11日初診。

主訴：腹瀉1年伴黏液膿血便2個月?；颊?年前出現(xiàn)便次增多，日行5次，未有膿血，查腸鏡及活檢示潰瘍性結腸炎（直腸、乙狀結腸），因癥狀輕微未予重視。2個月前出現(xiàn)黏液膿血便，日行5～6次，于當?shù)蒯t(yī)院復查腸鏡示：潰瘍性結腸炎（活動期，直腸、橫結腸為主），病理示：橫結腸黏膜慢性炎癥伴重度活動性炎癥及淺表潰瘍形成。口服美沙拉秦腸溶片后癥狀雖有改善，但仍有黏液膿血便?？滔拢罕阆履撗?、黏液少，日行3～4次，質稀，無腹痛，無里急后重，肛門未覺灼熱，無口干、口苦，納食尚可，夜寐安，舌淡紅、苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎（活動期）；中醫(yī)診斷：久?。ㄆ⒛I陽虛兼血瘀證）。治以健脾溫腎，活血止痢。方選理中湯合四神丸加減。處方：

黨參10 g，炒白術10 g，茯苓30 g，車前子30 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸6 g，五味子10 g，仙鶴草30 g，桔梗6 g，杏仁10 g，三七粉6 g，桃仁10 g，炒槐花30 g，地榆炭30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。并囑患者調暢情志，忌辛辣刺激。

2021年3月18日二診：患者大便日行1次，黏液膿血便較前明顯減輕，咽干，食后腹脹、噯氣，納寐尚可，舌淡、苔薄白，脈弦。予初診方去杏仁、桔梗，加萊菔子30 g、枳殼20 g、黃芪40 g、葛根30 g，7劑。

2021年3月25日三診：患者訴黏液膿血便基本消失，大便日行1次，質偏干，排出不暢，無腹脹、噯氣，舌淡紅、苔白，脈沉。予二診方去葛根、枳殼，萊菔子用量減至10 g，加莪術30 g、焦檳榔10 g、當歸10 g，14劑。

2021年4月8日四診：患者大便日行1次，質可，未見赤白下痢，余無明顯不適。予三診方加白及10 g、赤龍鱗30 g，黃芪用量增至50 g，7劑。

后患者規(guī)律就診2次，繼服中藥14劑，均以四診方隨證加減，未見病情反復。

3個月后隨訪，患者告知因疫情原因又在當?shù)厮幏抠徦幨厮脑\方服用14劑后停藥，至今未再復發(fā)。

按：本案患者1年之內病變部位由直腸、乙狀結腸彌漫至橫結腸，疾病發(fā)生進展。初診時，患者仍處于活動期，雖有黏液膿血便，大便日行3～4次，但便血色淡，黏液較少，大便質稀，并無里急后重、肛門灼熱之感，此為脾虛失運，病程日久，耗傷脾陽。又患者年近六旬，先天漸衰，后天充養(yǎng)無力，而成脾腎陽虛之證，濕邪阻滯大腸，日久成瘀。因此，針對患者病情，結合病史，予理中湯合四神丸加減。方中黨參、炒白術、茯苓健脾益氣；車前子利濕，寓“利小便所以實大便”之意；患者泄瀉日久，脾腎之陽衰憊，故用補骨脂扶命門之火衰，肉豆蔻、吳茱萸溫中止瀉，五味子固腎收澀；其證屬虛，故用仙鶴草收斂止血，補虛扶正；桔梗意在排膿；杏仁宣肺氣，通腑氣；三七粉、桃仁行腸中瘀血；炒槐花、地榆炭止血。諸藥相合，共奏溫脾補腎、活血行瘀之效，以期達到臟腑平和協(xié)調。二診時，患者便次明顯減少，黏液膿血便減輕，大腸腑氣得通，邪滯去其大半，故去杏仁，患者腹脹、噯氣，故去載藥上行之桔梗而加下氣寬中之萊菔子、枳殼，加黃芪增強補氣健脾之功，加葛根升發(fā)脾陽。三診時，患者訴膿血便基本消失，大便偏干，無腹脹，考慮中焦氣滯已除，脾陽復升，故去葛根、枳殼；謹守脾腎陽虛兼血瘀之病機，加莪術、焦檳榔，單用莪術破血之力稍緩，少佐焦檳榔兼具助運消積、運脾通腑之功；同時萊菔子用量減至10 g，防補氣太過致氣機壅滯；加當歸增強活血行瘀之力兼可養(yǎng)血。四診時，患者無明顯不適，未有黏液血便，大便不干，司外揣內，考慮腸中內瘍將收，故加白及、赤龍鱗以助其斂瘍?，F(xiàn)代醫(yī)家鮮有使用赤龍鱗，然此藥為治療久痢之要藥，活血止痢與斂瘡止痢并行。黃芪用量增至50 g以增益其健脾之力。諸藥合用，使患者正氣得復，氣血充沛，腸腑得以充養(yǎng)，潰瘍收斂，進入緩解期，一如平人。