中西醫(yī)結合治療突聾伴2型糖尿病30例臨床觀察

廖龍燕

南京中醫(yī)藥大學江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 210023

突聾是耳鼻咽喉科常見疾病、多發(fā)疾病，基于目前的研究，尚未發(fā)現(xiàn)具體明確的病因，但是發(fā)病率越來越高且有年輕化的發(fā)病趨勢[1]。隨著遺傳因素、人口老齡化及現(xiàn)代生活的營養(yǎng)過剩，2型糖尿病也越來越多，2型糖尿病控制不理想時容易導致微血管病變，即微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚的特點，更易伴發(fā)突聾，且預后不是很理想[2-3]。大劑量糖皮質(zhì)激素口服或靜脈給藥沖擊治療突聾是國內(nèi)外指南推薦的治療方案[4]。臨床上，對于突聾伴2型糖尿病的特殊患者盡量避免靜滴或口服大劑量糖皮質(zhì)激素，因其易導致血糖升高明顯，且易增加并發(fā)酮癥酸中毒等危險，也較難通過血-迷路屏障，以致到達內(nèi)耳的藥物濃度低，藥效難以發(fā)揮。而局部注射給藥經(jīng)過耳后的血管入血后，直接進入內(nèi)耳的血管改善內(nèi)耳循環(huán)。因此本研究采用耳局部給藥方式，即予鼓室注射、耳前的聽會穴及耳后的翳風穴穴位注射地塞米松5 mg治療突聾伴2型糖尿病的患者，以研究對比分析這兩種局部給藥方式的療效、差異、各自優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年12月首診于江陰市中醫(yī)院耳鼻咽喉科60例單側突聾伴2型糖尿病住院患者為研究對象。此前均未進行其他任何治療。所有患者治療前均完善入院常規(guī)檢查(新冠病毒核酸檢測、血常規(guī)、肝功生化、凝血、病毒、大小便常規(guī)、心電圖、胸片或肺CT等)及相關專科檢查(耳內(nèi)鏡、純音測聽、聲導抗、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位)，若無禁忌癥都行內(nèi)聽道MRI檢查，若有禁忌癥則行顳骨CT檢查。所有患者進行治療前均簽署知情同意書，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分入對照組和觀察組，對照組男14例，女16例，年齡范圍30～65歲,平均年齡(46.51±5.37)歲；病程1～7天，平均病程(2.78±1.55)天。觀察組男女各15例，年齡范圍30～65歲，平均年齡(47.34±5.58)歲；病程1～7天，平均病程(2.67±1.63)天。兩組的一般資料(性別、年齡、病程)、電測聽結果、聲導抗結果、相關伴隨癥狀等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料對比表

1.2 診斷標準 72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL[4]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合我國2015年的《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[4]的診斷標準；②既往明確診斷為2型糖尿病，平素予藥物控制血糖平穩(wěn)。排除標準：能明確病因的耳聾患者。

1.4 方法 兩組均予相同的常規(guī)治療：靜滴同樣劑量的銀杏葉提取物(中豪國際有限公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20140019)、鹽酸倍他司汀注射液(哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23022742)，高壓氧，穴位貼敷、雷火灸、耳穴埋籽等中醫(yī)特色療法。兩組治療療程均為7天。

對照組：1mL注射器配耳科鼓室注射專用細長針頭，抽取地塞米松1 mL(5 mg，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022090)，囑患者取坐位，予鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20070072)適量噴至鼓膜表面麻醉，麻醉生效后，囑患者頭后仰45°，在耳內(nèi)鏡下穿刺鼓膜前上象限緩慢注入地塞米松，同時囑勿吞咽及說話，讓藥物盡可能留在鼓室內(nèi)，每日1次，共注射7次。

觀察組：準確定位穴聽會、翳風后局部常規(guī)皮膚消毒，用2.5 mL注射器配1 mL注射器針頭，抽取地塞米松1 mL(5mg，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022090)加2%利多卡因1 mL(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387)，針刺入穴，穴位得氣后，每穴各注射1 mL，完畢后棉簽稍按壓，每日1次，共注射7次。

1.5 觀察指標 觀察兩組治療前后的耳鳴變化、注射時的疼痛程度；治療后的兩組焦慮改善程度、睡眠質(zhì)量改善程度，以及兩組治療后的聽力改善程度。

1.6 療效判定

1.6.1 耳鳴緩解程度、注射時的疼痛程度 采用VAS評分[5]評估患者主觀感覺耳鳴改善程度，范圍0～10分，0分表示耳鳴已完全緩解，10分表示耳鳴無任何緩解。分值越高，表示耳鳴改善程度越不明顯。采用VAS評分評估患者注射時的疼痛程度，范圍0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示疼痛難忍，分值越高，表示注射時的疼痛程度越重。

1.6.2 焦慮程度評估、睡眠質(zhì)量評估 采用SAS評分[6]評估患者的焦慮程度，該量表包含20個小項目，分為四個焦慮等級，總分范圍0～100分，其中，≤50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，總評分越高，代表焦慮程度越嚴重。采用AIS評分[7]評估患者的睡眠質(zhì)量，該量表包括8個小項目，總分范圍0～24，總分值越高，代表睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 聽力改善程度 治療結束隔天兩組均接受純音聽閾測試，根據(jù)我國2015年的突發(fā)性聾診斷和治療指南[4]進行療效判定，痊愈：受損頻率聽力恢復正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB。無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。臨床資料中的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Ridit分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后耳鳴改善度和疼痛評估 兩組治療后耳鳴和疼痛VAS評分比較，觀察組耳鳴改善度和注射時的疼痛程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療結束后耳鳴改善VAS評分及疼痛VAS評分比較表 (分，

2.2 兩組治療前后SAS、AIS評分比較 兩組治療前后SAS、AIS評分比較，治療前兩組SAS、AIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SAS、AIS評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組在改善SAS、AIS評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的SAS、AIS評分比較表 (分，

2.3 兩組純音聽閾改善程度比較 治療后兩組聽力有效改善程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組聽力改善程度比較表 [例]

3 討論

目前2型糖尿病的發(fā)病人群越來越多，已成為不可根治的常見病多發(fā)病。對糖尿病患者而言，若長期血糖控制不佳，容易導致血管壁增厚、管腔變細變窄等，進而可破壞體內(nèi)末梢循環(huán)血管的通暢，引起內(nèi)耳微小血管痙攣、損傷、血液流變緩慢，攜氧能力下降，進而形成血栓，缺血缺氧從而導致突聾[8-9]。因糖尿病的特殊性質(zhì)，因此針對突聾伴2型糖尿病的患者推薦局部使用糖皮質(zhì)激素。有國內(nèi)外學者[10-13]研究發(fā)現(xiàn)局部鼓室內(nèi)或穴位注射糖皮質(zhì)激素不會引起全身的糖代謝紊亂，更有利于緩解耳鳴、眩暈，提高純音聽閾，且操作簡單，消除患者對血糖波動大的顧慮，從而局部注射地塞米松接受程度更高。石大志等[14]曾報告212例合并代謝障礙的突聾患者，發(fā)現(xiàn)其聽力下降程度比單純突聾無其他疾病的更為嚴重，其聽力曲線絕大多數(shù)都是較難治療的平坦型，甚至為全聾型，推測可能是因耳蝸毛細胞缺血缺氧未得到及時有效的改善所導致的。

對于突聾，指南建議予大劑量糖皮質(zhì)激素靜滴或口服沖擊治療，局部給藥主要針對糖尿病患者或者其他補救措施[15-16]。相比全身用藥，局部用藥副作用更小。對于伴糖尿病的突聾患者而言，糖皮質(zhì)激素靜滴或口服沖擊治療會快速升高血糖、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、甚至引起胃腸潰瘍、穿孔等風險，無法耐受激素沖擊。關于突聾耳局部注射糖皮質(zhì)激素有很多的臨床研究證實臨床療效確切，值得推廣[17]，但不同的研究中針對具體注射部位的有效程度存在各自看法。局部給藥可降低全身大劑量應用糖皮質(zhì)激素引起的副作用或風險的可能性，糖皮質(zhì)激素在全身體循環(huán)中呈現(xiàn)著較低濃度水平，而在患耳局部能分布較高的藥物濃度，提高藥物的有效利用度[18]。關于地塞米松治療突聾的作用機制，目前研究[19]認為在人體內(nèi)耳組織中，糖皮質(zhì)激素可與相應的受體形成激素-受體復合體，這種復合體可以通過阻斷自身抗體，恢復內(nèi)耳血管內(nèi)皮細胞的調(diào)節(jié)功能，從而降低血小板凝集、解除血管痙攣；同時通過調(diào)節(jié)耳蝸血管紋的形態(tài)和功能，共同發(fā)揮改善內(nèi)耳循環(huán)的作用。糖皮質(zhì)激素也可減少炎癥部位的血漿滲出、組織損傷及管壁水腫；還可以通過影響Na-K泵、鹽皮質(zhì)激素受體及水通道蛋白，調(diào)節(jié)內(nèi)外淋巴液中Na+、K+的濃度和毛細胞的滲透壓，維持內(nèi)耳電解質(zhì)平衡，從而維持內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)、減輕毛細胞水腫。雖然鼓室注射是一種常見治療方法，但是部分患者因心理顧慮等，選擇拒絕配合鼓室注射治療。不過鼓室注射常溫的液體藥物有可能導致部分患者出現(xiàn)眩暈[20]，可能的原因是藥物的溫度低于人體的體溫，部分患者存在經(jīng)鼓膜多次注射后可出現(xiàn)鼓膜白色鈣化斑，甚至導致鼓膜穿孔后難愈合，需要后期行鼓膜修補術以降低中耳腔感染或進一步導致聽力下降等可能；因存在這些潛在的風險，所以有部分患者直接拒絕鼓室注射，選擇風險較低的其他替代治療方法。艾有琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)耳后注射地塞米松治療突聾伴2型糖尿病在提高聽力方面沒有很明顯的優(yōu)勢，但是耳后注射更有利于改善其他伴隨癥狀，如能更好地改善伴隨的眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，且注射時的疼痛程度更輕微，降低鼓膜穿孔的風險等，但是本研究多了一項中醫(yī)穴位注射治療的作用，刺激了耳周穴位，也有助于提高治療效果。

突聾，屬于中醫(yī)學的“暴聾”“猝聾”等范疇，本文采用的是穴位注射耳前的聽會穴及耳后的翳風穴，耳前、耳后雙管齊下。兩穴均屬局部取穴，符合針刺的近部取穴原則[22]，即“腧穴所在，主治所在”。刺激耳周穴位，可通過疏通經(jīng)絡氣血的運行，行氣活血通絡，調(diào)理臟腑功能，促使經(jīng)絡氣血通暢，最終達到陰陽平衡[23]。耳前的聽會穴歸屬于足少陽膽經(jīng)，該經(jīng)的循行分布與耳的關系密切?！断胭x》記載：“耳聾氣痞聽會針?！濒栾L穴是三焦經(jīng)上的穴位，三焦經(jīng)耳前、耳中、耳后均有循行分布。《針灸大成》曰：“翳風，主耳鳴耳聾?！痹诂F(xiàn)代的解剖上，聽會及翳風穴處均有耳周血管及神經(jīng)直接分布。三焦經(jīng)循行也與耳竅直接相連，三焦主持諸氣。藺耐榮等[24]通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，耳門、聽宮、聽會三穴無論單穴使用還是配伍使用，均可以起到益氣聰耳開竅、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)脈，達到治療耳鳴病癥的作用。

穴位注射法是根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡理論，將經(jīng)絡腧穴理論和西醫(yī)藥理學相結合，將藥物注射于特定穴位的中醫(yī)特色療法[25]。是把針灸和藥物的作用融為一體而發(fā)揮綜合效應，針刺使該穴位得氣，刺激穴位的功能，配合藥物的功能，氣行血行，改善耳周局部微循環(huán)，使耳的正常生理功能得以恢復[26]。穴位注射作用持久，持續(xù)時間長，副反應小，效果顯著，通過穴位注射，聽會、翳風穴合用調(diào)陰陽、和氣血、暢經(jīng)絡、補虛瀉實，使臟腑達到“陰平陽秘”的作用。結合了穴、針、藥三者之功效，通過腧穴-經(jīng)絡-臟腑的特殊作用[27]。甚至有研究表明[13,28]針刺有利于改善內(nèi)耳局部血液循環(huán)，盡可能修復或再生部分內(nèi)耳聽毛細胞及聽神經(jīng)，修復耳的生理功能，改善耳鳴癥狀，從而使患者聽力得以提高。

綜上研究，聽會、翳風穴穴位注射地塞米松是治療突聾伴2型糖尿病的一種較好的可選擇的治療方法，盡管本研究得出聽會、翳風穴穴位注射與鼓室注射地塞米松在提高聽力方面無明顯差異，但是在其他方面有一定的優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣使用。