中西醫(yī)結合治療尖銳濕疣43例臨床觀察

何 茜 管志強 楊新方 李亞茜 張曉燕 馬 杰 金 霄 趙晨光

徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院皮膚科，江蘇 徐州 221004

尖銳濕疣是皮膚科常見的性傳染疾病，表現(xiàn)為紅色、淺灰色的軟增生，是我國重點監(jiān)測的三種性傳播疾病之一。病因主要與人乳頭瘤病毒(HPV)感染相關，10%～20%的尖銳濕疣患者有癌變的風險[1]。目前，尖銳濕疣的治療引起了越來越多臨床研究者的關注，其中以頑固性患者的治療較為棘手，因為其治療存在無法徹底根除病毒、治療后存在易復發(fā)、不良反應多、患者耐受能力弱等問題，給患者帶來沉重的心理負擔和社會問題，目前缺乏有效的治療手段。中醫(yī)認為尖銳濕疣屬于“臊疣”“瘙瘊”[2]，主要病因是濕熱下注、氣血兩虛等。龍膽瀉肝湯加味是我科協(xié)定處方，應用臨床十余載，可清熱瀉火、解毒除濕、養(yǎng)血滋陰，療效確切。重組人干擾素α-2b凝膠是通過廣譜抗病毒和增強免疫，抑制病毒的生長和疣體再生[3]。本次研究通過觀察臨床癥狀、外周血細胞因子、T淋巴細胞情況來客觀評價尖銳濕疣的嚴重程度。筆者通過中西醫(yī)結合治療尖銳濕疣取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取就診于徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院皮膚科門診的尖銳濕疣患者，其中男性患者46例，女性患者40例，年齡為15～42歲。經病理確診為尖銳濕疣患者，采用隨機數字表法對患者進行1∶1分組，分為對照組和觀察組。對照組43例，其中男22例，女21例，年齡范圍為16～43歲，平均年齡為(29.2±10.3)歲，病程時間3月至7年，平均病程(3.6±2.2)年；觀察組43例，其中男24例，女19例，年齡范圍為14～45歲，平均年齡為(26.6±12.3)歲，病程時間為1月至5年，平均病程(2.3±2.1)年；兩組間年齡、性別、嚴重程度評分均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 疾病診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》[4]中尖銳濕疣的診斷標準，癥狀表現(xiàn)為生殖器或肛周等性接觸部位初起為紅色丘疹，后逐漸增多，表面凹凸不平成菜花狀的軟增生，易發(fā)生潰瘍、糜爛。病理顯示棘層上方及顆粒層出現(xiàn)空泡化細胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)外科學》[5]中濕熱下注型尖銳濕疣的診斷標準：外陰部皮損潮濕紅潤、小便短赤、疣體紅痛、舌苔黃膩、脈濡數。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均明確為尖銳濕疣患者；②符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標準；③中醫(yī)辨證為濕熱下注型；④患者入組時可以簽署知情同意書，自愿服從隨機分組治療；⑤患者在入組前一個月未服藥過治療尖銳濕疣藥物同時無其他基礎疾病史。排除標準：①非尖銳濕疣患者；②伴有其他皮膚疾病患者；③對中藥過敏的患者；④過敏體質；⑤患者同時參與其他治療。

1.4 治療方法 所有納入治療的尖銳濕疣患者均未接受過系統(tǒng)的抗病毒藥物治療。預處理：納入研究的患者經過常規(guī)消毒后，以2%利多卡因做局部麻醉，使用CO2激光祛除突出表面的軟疣[5]。對照組：涂用重組人干擾素α-2b 凝膠[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司、國藥準字S20020079，濃度 10 萬單位/g，規(guī)格 5 g/支]，每日4次，每次0.25 g，每次涂藥后按摩患處 2～3 min，連續(xù)使用3周。觀察組：在對照組基礎上予龍膽瀉肝湯加味顆粒劑，組成為龍膽草6 g，黃芩9 g，梔子9 g，澤瀉12 g，木通9 g，車前子9 g，當歸9 g，生地10 g，馬齒莧30 g，土茯苓30 g，萆薢10 g，生薏仁30 g。服法：溫水沖服，每日1劑，早晚分服，同時配合取紗布泡藥液外敷患處，每次30 min，服用時間為3周。藥材來自華潤三九制藥中藥顆粒劑(批號2019072663)。療程完成后半月復查一次，隨訪兩個月，隨訪時做醋酸白實驗檢測并記錄患者有無新發(fā)丘疹及新發(fā)丘疹數目、大小。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效觀察 參考李慶娟[6]的評分方法，對患者外陰部的皮損個數、平均直徑、合并癥狀進行評分，對皮損處的三種指標單獨評分。分別對治療前、治療后皮損按照標準評分，同時觀察患者有無不良反應，記錄出現(xiàn)的時間，不良反應的皮損情況，及患者在治療結束后3月內復發(fā)情況進行跟蹤隨訪記錄，并對數據進行統(tǒng)計學分析。詳見表1。

表1 納入研究的評分標準表

1.5.2 血清學檢測 預處理——在治療前和療程結束后的清晨抽取患者空腹靜脈血，血量為5mL，放入抗凝管中，3000 R/min離心20分鐘后分離血清，低溫-80℃保存[7]；①免疫細胞亞群：使用流式細胞儀(生產企業(yè):美國貝克曼庫爾特)檢測血清中T細胞(CD4+/CD8+)含量；②炎癥介質：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-4/6/8的含量。

1.6 療效判定 療效評價公式=(治療療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。免疫細胞亞群、炎癥介質/正常值(CD4+正常值: 450～1440/μL; CD8+正常值: 320～1250/μL；IL-8正常值：0.26～0.38 ng/mL; IL-4正常值0.1～0.32 ng/mL)；痊愈：>95%(療效率)，免疫細胞亞群、炎癥介質正常范圍；顯效：60%～95%(療效率)，免疫細胞亞群、炎癥介質偏離正常范圍20%；有效：20%～59%(療效率)，免疫細胞亞群、炎癥介質偏離正常范圍40%；無效：<19%(療效率)，免疫細胞亞群、炎癥介質偏離正常范圍>40%?？傮w有效率=痊愈率+顯效率。不良反應評價：以5%醋酸白試驗為陽性為評價標準，隨訪周期內有新生疣體或者周圍有新生復發(fā)物判定為復發(fā)。例數以每個個體復發(fā)計算一例，不重復計算[8]。

2 結果

2.1 兩組治療后客觀的評分的比較 兩組治療后客觀指標均有明顯改善(P<0.05)，與對照組比較，觀察組治療后皮損平均直徑、皮損個數、合并癥狀(瘙癢，滲出糜爛)改善有統(tǒng)計意義，其中皮損平均直徑、皮損個數改善尤為明顯(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后客觀評分比較表

2.2 兩組治療后療效比較 治療后觀察組療效中明顯改善例數較對照組明顯(P<0.01)，兩組治療的有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后療效比較表 [例(%)]

2.3 兩組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量比較 兩組治療前CD4+、CD8+等T細胞亞群無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后CD4+、CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，對照組CD4+、CD4+/CD8+水平較觀察組差異明顯(P<0.01)，CD8+降低較觀察組有差異性(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療后T細胞亞群水平比較表

2.4 兩組治療后炎癥介質比較 兩組治療前IL-4、IL-6、IL-8差異無統(tǒng)計學意義，兩組治療后IL-4、IL-6、IL-8高于治療前，對照組IL-4、IL-6、IL-8治療后較觀察組差異顯著(P<0.05)。其中IL-4、IL-8下降較為明顯(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥介質對比表

2.5 兩組治療后復發(fā)情況比較 兩組治療后3個月內，對照組43例患者中前3月復發(fā)例數為5(11.62%)、3(6.97%)、1(2.32%)。觀察組43例患者中，第1、2、3月復發(fā)例數分別為1(2.32%)、0(0%)、0(0%)；兩組復發(fā)率比較發(fā)現(xiàn)，對照組復發(fā)率明顯高于觀察組(P<0.05)，其中治療后第一個月差異尤為顯著(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者治療后尖銳濕疣復發(fā)情況比較表 [例(%)]

3 討論

尖銳濕疣是人乳頭瘤病毒感染的性傳播疾病，接觸感染后不易察覺，往往在皮膚表面出現(xiàn)可見性皮損后才就醫(yī)治療，嚴重者伴有滲出，糜爛，其高復發(fā)率一直是困擾臨床治療的難題[9-10]，皮損初起可見單個散在淡紅色小丘疹，頂端尖銳，后增大增多形成乳頭狀，菜花狀贅生物，生殖器濕潤部位好發(fā)，如男性的龜頭、冠狀溝，女性的大小陰唇、尿道口。清代的《薛己醫(yī)案》載曰：“疣屬肝膽少陽經,風熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致?！敝嗅t(yī)認為尖銳濕疣臨床分型主要分為濕熱下注與氣血兩虛型，其中尤以濕熱下注最為多見，因此研究濕熱下注型尖銳濕疣治療對性病治療有著特殊意義，目前西醫(yī)治療尖銳濕疣的手段主要圍繞祛除疣體，治療并發(fā)癥等[11]，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)其單獨使用西醫(yī)治療方法效果往往不佳，因此中西醫(yī)結合方案是臨床治療高復發(fā)性疾病的最優(yōu)選擇[12]。

西藥重組人干擾素α- 2b 凝膠治療尖銳濕疣的療效得到有效的證實，研究表明[13-14]重組人干擾素α- 2b 凝膠在涂抹患處后可以進入皮損組織內部，誘導細胞產生抗病毒的蛋白酶，增強患者免疫能力的同時使患者疣體脫落，控制皮損的發(fā)展。但通過本次隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)單獨使用重組人干擾素α-2b 凝膠治療患者復發(fā)率高(5例、3例、1例)，同時不良反應例數也較中西醫(yī)結合組多(7例、6例、3例)。

龍膽瀉肝湯加味是徐州市第一人民醫(yī)院皮膚科協(xié)定方，本方源于清代汪昂《醫(yī)方集解》，本方是清下焦?jié)駸?，瀉肝膽實火的經典方，癥見急性起病，患處瘙癢，潮紅，輕度糜爛，肉眼可見散發(fā)性疣體，伴心煩口苦，小便短赤疼痛，苔黃脈滑數。方中以龍膽草上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?，為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火輔佐龍膽草共為臣藥；澤瀉、木通、車前子、生薏苡仁清熱利濕，導熱從小便而出；馬齒莧、土茯苓、萆薢解毒除濕，使蘊結于陰器的濕熱毒邪得到搜剔；生地、當歸滋陰養(yǎng)血，使苦寒不傷陰血，標本兼顧，為佐藥；甘草味甘生微涼，能清熱解毒，并能調和方中其它藥材，故為使藥。全方配伍嚴密，組方合理，功效主要為清熱瀉火，解毒除濕，養(yǎng)血滋陰?，F(xiàn)代藥理學[15-20]研究也證實了本方有良好的抑制病毒繁殖，增強免疫力，抗炎，減少局部糜爛癥狀的作用。對尖銳濕疣的治療，預后都有明顯的干預作用。

本次研究結果證實，與單用重組人干擾素α-2b 凝膠相比，對照組皮損在皮損個數、平均直徑、合并癥狀上改善程度均明顯差于觀察組，但對照組的癥狀較治療前亦有好轉，說明重組人干擾素α-2b 凝膠的療效值得肯定，同時在治療后觀察組的總體有效率均高于對照組，說明龍膽瀉肝湯加味可以在重組人干擾素α- 2b 凝膠的療效基礎上進一步加快疣體的消退和炎癥的減輕。對照組炎癥因子和T細胞亞群方面(IL-4、IL-6、IL-8)治療后較觀察組差異顯著；CD4+、CD4+/CD8+高于治療前，CD8+低于治療前，對照組CD4+、CD4+/CD8+降低較觀察組差異明顯，表明中西醫(yī)結合治療可以提高機體的免疫功能，增強機體抗病毒能力。在復發(fā)率方面，對照組治療后3個月后隨訪復發(fā)率明顯地高于觀察組，說明通過一段時間的中藥內服可以降低病毒的繁殖，改善患者患處皮損的預后。