高壓球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合溶栓治療老年MHD患者AVF的療效及安全性

袁一孟 郭 亮 鄭 戈

隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，加之老年人機(jī)體功能衰退、抵抗力弱，一些疾病如慢性腎炎、糖尿病等患病率增加，導(dǎo)致慢性腎衰竭發(fā)病率升高，給老年患者生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。維持性血液透析(maintain hemodialysis, MHD)通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)透析器清除毒副代謝產(chǎn)物，再將濾過(guò)的血液重輸回患者體內(nèi)，進(jìn)而代替病變的腎臟，維持基本的代謝功能，是治療慢性腎病最主要的方式[2]。目前血液透析患者已高達(dá)300萬(wàn)[3]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas, AVF)是老年MHD患者構(gòu)建血管通路的重要形式。而AVF狹窄是常見(jiàn)的內(nèi)瘺并發(fā)癥，早前國(guó)外數(shù)據(jù)[4]表明，AVF的2年通暢率僅為64%，AVF狹窄、閉塞和形成血栓也是導(dǎo)致AVF失功的主要因素。既往國(guó)內(nèi)外主要采取經(jīng)皮血管成形術(shù)治療AVF狹窄，該治療能清除血栓但無(wú)法較好解決AVF狹窄[5]；而溶栓聯(lián)合高壓球囊治療的還處于探索階段，因而本研究旨在觀察溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)老年MHD AVF狹窄患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月于自貢市第一人民醫(yī)院診治的76例老年MHD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各38例，觀察組男性23例、女性15例，年齡38～75歲，平均(67.15±6.83)歲；透析時(shí)間31～58個(gè)月，平均(37.32±13.22)月；基礎(chǔ)疾病慢性腎炎21例、糖尿病10例、高血壓7例；內(nèi)瘺使用時(shí)間為23～37個(gè)月，平均(29.05±6.41)月；內(nèi)瘺狹窄時(shí)間為3～7周，平均(4.07±1.20)周；單純AVF狹窄28例、多發(fā)狹窄10例；對(duì)照組男性26例、女性12例，年齡40～78歲，平均(68.70±7.24)歲；透析時(shí)間為30～57個(gè)月，平均(38.91±11.78)月；基礎(chǔ)疾病慢性腎炎19例、糖尿病11例、高血壓8例；內(nèi)瘺使用時(shí)間為22～36個(gè)月，平均(28.22±5.65)月；內(nèi)瘺狹窄時(shí)間為3～8周，平均(4.13±1.54)周；單純AVF狹窄25例、多發(fā)狹窄13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AVF狹窄標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)內(nèi)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)影像學(xué)檢查血管狹窄率超過(guò)正常血管管徑50%，內(nèi)瘺血流量<500 mL/min；②年齡>60歲，病情穩(wěn)定，均于本院接受MHD及手術(shù)治療；③患者對(duì)研究了解，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AVF感染；②同側(cè)肢體中心靜脈狹窄；③凝血功能障礙；④患嚴(yán)重自身免疫性疾??；⑤患傳染性疾病；⑥溶栓治療或手術(shù)禁忌證；⑦未完成治療中途退出者。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等指標(biāo)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理批號(hào)：20190E21)。

1.2 方法 對(duì)照組接受尿激酶溶栓治療，經(jīng)頭靜脈留置針泵入尿激酶，劑量20萬(wàn)U/d，觀察血栓溶解情況，持續(xù)治療3～5 d，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，當(dāng)纖維蛋白原<1.0 g/L，便血、血尿等出現(xiàn)時(shí)停止溶栓治療。

觀察組術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲儀(ACUSON S3000, 西門(mén)子彩色超聲多普勒診斷儀)明確狹窄程度及范圍，接受溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療，患者經(jīng)局部麻醉后由前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口近心端頭靜脈為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)絲，交換鞘管(RS*A60K10SQ，日本泰爾茂)，經(jīng)鞘管使用導(dǎo)絲穿通狹窄處，使用數(shù)字減影血管造影儀(LCV, 美國(guó)GE公司)造影顯示有血流通過(guò)后，邊回撤單彎導(dǎo)管邊脈沖式注入尿激酶溶液(尿激酶20萬(wàn)U+肝素鈉3 000 IU+生理鹽水100 mL)；經(jīng)鞘管置入導(dǎo)絲，導(dǎo)入高壓球囊(7 mm×40 mm BARD)于內(nèi)瘺狹窄處，加壓擴(kuò)張碎栓，擴(kuò)張壓力8～22 atm(1 atm= 101. 325 kPa)，時(shí)間1 min，反復(fù)擴(kuò)張2～4次至球囊壓跡消失。經(jīng)造影顯示狹窄程度<20%說(shuō)明擴(kuò)張結(jié)果良好，>30%可再做擴(kuò)張，直至狹窄程度<30%，術(shù)后接受常規(guī)藥物抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后行血管彩色超聲檢查，觀察兩組患者的血管內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量、AVF的狹窄處峰值流速和AVF通暢率，其中內(nèi)瘺血流量根據(jù)公式計(jì)算可得，π×內(nèi)瘺血管狹窄處內(nèi)徑2×血流速度×60=內(nèi)瘺血流量；AVF通暢率[7]：初級(jí)通暢主要指AVF取栓、介入治療后隨訪期間未進(jìn)行手術(shù)、介入治療而保持通暢；次級(jí)通暢指AVF取栓、介入治療后隨訪期間形成血栓，但手術(shù)、介入治療仍能恢復(fù)通暢。記錄患者術(shù)后感染(出現(xiàn)傷口紅腫、滲液，分泌物培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌感染)、神經(jīng)損傷(肌電圖檢測(cè))、出血(傷口持續(xù)滲血)的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，定義治療無(wú)效為ASF狹窄，瘺口直徑<1 mm，內(nèi)瘺血流量<150 mL/min；反之則為有效。治療總有效率=治療有效/總病例數(shù)×100%。

1.5 隨訪 治療后對(duì)患者以門(mén)診形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為半年，分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月經(jīng)造影檢查患者內(nèi)瘺再狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 結(jié)果顯示，觀察組的有效率為92.11%，高于對(duì)照組的71.05%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑和狹窄處峰值流速比較 術(shù)前兩組患者內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑和狹窄處峰值流速比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前、后的內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑、狹窄處峰值流速差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組的內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑和狹窄處峰值流速比較

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間AVF通暢率比較 結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組的初級(jí)通暢率、次級(jí)通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、半年，觀察組的初級(jí)通暢率、次級(jí)通暢率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MHD患者術(shù)后不同時(shí)間AVF通暢率比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的再狹窄發(fā)生率為5.26%，低于對(duì)照組的23.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MHD患者術(shù)后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AVF作為MHD患者的主要血管通路，一直被視為MHD患者的生命線。既往研究[9]指出，AVF狹窄原因主要是以下幾點(diǎn)：①血管吻合口內(nèi)膜增生，合并糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者因靜脈富營(yíng)養(yǎng)化，內(nèi)膜增生嚴(yán)重，導(dǎo)致吻合口附件發(fā)生狹窄；②低血壓，長(zhǎng)期低血壓的MHD患者透析時(shí)丟失大量水分，也可能導(dǎo)致狹窄的產(chǎn)生；③AVF使用不當(dāng)，同一位置反復(fù)多次穿刺，對(duì)靜脈壁造成較大損傷，致使附壁生成血栓，進(jìn)而造成AVF狹窄；④血液高凝狀態(tài)，合并糖尿病的MHD患者低蛋白水平，極大增加形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，致使血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也一并升高。目前AVF狹窄的治療方式主要包括行外科手術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)等。兩種方式各有優(yōu)劣，外科手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可多次手術(shù)會(huì)消耗大量患者血管資源[10]；經(jīng)皮血管成形術(shù)是當(dāng)前應(yīng)用較多的術(shù)式，血管造瘺資源得以保留，但對(duì)醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境要求較高，同時(shí)也存在一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。高壓球囊擴(kuò)張治療同樣是近些年相對(duì)較新的術(shù)式，在國(guó)外應(yīng)用普遍[11-12]，在國(guó)內(nèi)仍需進(jìn)一步探索。故而本研究通過(guò)分析溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張治療AVF狹窄的療效，旨在豐富MHD患者AVF狹窄的治療手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的療效為94.74%，高于對(duì)照組的78.95%，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療MHD患者AVF狹窄，效果好于單一溶栓治療，分析原因，高壓球囊相較普通球囊具有較高的擴(kuò)張力，足以撕裂增生內(nèi)膜與瘢痕，有效擴(kuò)張局部血管，而通過(guò)擴(kuò)張血管腔注射溶栓藥物，增加藥物與血栓接觸時(shí)間，血栓能充分溶解，提升溶栓效果與AVF開(kāi)通成功率，并且滿足透析流量，創(chuàng)傷較小，達(dá)到理想的治療效果。朱玨等[13]的研究中亦發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF狹窄效果要優(yōu)于外科手術(shù)，與本研究結(jié)果基本一致。

透析流量是MHD的關(guān)鍵因素。有臨床實(shí)踐指出，透析血流量>300 mL/min能較好提高溶質(zhì)清除率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組的內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑均高于對(duì)照組，狹窄處峰值流速則低于對(duì)照組，且兩組術(shù)前后的內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑、狹窄處峰值流速差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療MHD患者AVF狹窄可增大內(nèi)瘺血流量，改善AVF狹窄。分析其原因，可能是球囊擴(kuò)張術(shù)提高穿刺成功率，減少因過(guò)度透析造成的靜脈損傷，修復(fù)內(nèi)瘺，合理分配內(nèi)瘺血管資源，提高M(jìn)HD患者的血液透析質(zhì)量。與國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]在相關(guān)研究中的發(fā)現(xiàn)保持吻合。

此外，本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1月的初級(jí)、次級(jí)通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后3月、半年，觀察組的次級(jí)通暢率均高于對(duì)照組。說(shuō)明短期內(nèi)，兩種方法治療AVF狹窄的通暢率相當(dāng)，而長(zhǎng)期來(lái)看，藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療MHD患者AVF狹窄，更能有效維持內(nèi)瘺通暢。這可能是單一溶栓無(wú)法有效處理流出道狹窄，透析道因此再次閉塞，而球囊直徑則與動(dòng)脈直徑適配，能跨過(guò)吻合口行預(yù)擴(kuò)張后，選用大直徑球囊再次擴(kuò)張，有效減少吻合口、流出道狹窄情況。近期臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)[16]顯示，球囊擴(kuò)張術(shù)后1、3、6個(gè)月的內(nèi)瘺通暢率分別為94.6%、91.9%和73.0%，與本研究結(jié)果存在差異可能與手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足或未充分進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估有關(guān)。同時(shí)患者也發(fā)現(xiàn)中遠(yuǎn)期效果仍無(wú)法令人滿意，可能是局部位置存在持續(xù)內(nèi)膜增生。

本研究結(jié)果提示，兩組并發(fā)癥和再狹窄發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)大出血事件，少數(shù)出血事件于溶栓停止后得到有效緩解，說(shuō)明該并發(fā)癥尚屬可控；而觀察組的再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF狹窄，再狹窄率較少，但臨床仍需注意球囊擴(kuò)張時(shí)因球囊過(guò)高導(dǎo)致的血管破裂情況。

綜上，藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療MHD患者AVF狹窄，能有效改善血液透析質(zhì)量，減少再狹窄發(fā)生，保護(hù)血管資源，但本研究樣本量較少，而隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪期，對(duì)長(zhǎng)期治療效果予以進(jìn)一步證實(shí)。