老年住院共病患者生活質(zhì)量評(píng)估及影響因素分析

汪 婷 陳 任 閔 源 舒守宏 章 秋

慢性疾病是全球人群死亡和殘疾的第一大原因，目前已成為我國(guó)人群最大的健康威脅，同時(shí)也嚴(yán)重影響個(gè)體生活質(zhì)量[1]。共病(multiple chronic conditions，MCC)指存在2種或2種以上的醫(yī)學(xué)診斷的慢性疾病[2]。隨著我國(guó)人口老齡化愈加嚴(yán)重，近年來(lái)MCC患者日漸增多[3]。在我國(guó)人群中有超過(guò)10%的患有MCC，且在70歲以上人群中達(dá)61%[4-5]。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)MCC群體生活質(zhì)量的研究報(bào)道鮮見。本文通過(guò)對(duì)老年住院MCC患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估并分析其影響因素，以期為今后開展MCC的治療康復(fù)和健康干預(yù)工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年9月于銅陵市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院治療的89例老年MCC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②患有2種或2種以上慢性疾病，符合MCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神分裂癥、抑郁癥或雙相情感障礙等精神疾病史者；②認(rèn)知功能、語(yǔ)言或聽力障礙者；③不配合參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷內(nèi)容包括4個(gè)部分。①一般人口學(xué)情況包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況、職業(yè)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并慢性病種數(shù)、是否合并呼吸系統(tǒng)疾病等。②MCC嚴(yán)重程度：采用改良老年疾病累計(jì)評(píng)分表(modified cumulative illness rating scale-geriatric, MCIRS-G)[6]進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)心臟、消化、泌尿等14個(gè)器官系統(tǒng)健康及受損程度進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)系統(tǒng)受損程度分為5級(jí)：0級(jí)，無(wú)器官受損；1級(jí)，輕度器官受損，但不影響正常生活活動(dòng)，無(wú)需治療；2級(jí)，中度器官受損，對(duì)生活有輕度影響，需要治療，預(yù)后良好；3級(jí)，重度器官受損，需要立即治療，預(yù)后較差；4級(jí)，極重度致命性的器官受損，需要緊急治療或者治療已無(wú)法挽回，預(yù)后極差。累及14個(gè)條目的總分，按照0分、1～14分、15～18分、≥19分分為無(wú)、輕度、中度、重度狀態(tài)。③營(yíng)養(yǎng)狀況：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment，MNA)量表[7]進(jìn)行評(píng)估，主要包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食情況和主觀評(píng)價(jià)4個(gè)方面，共18項(xiàng)問(wèn)題，共計(jì)30分，MNA<17.0分為營(yíng)養(yǎng)不良； 17.0≤MNA≤23.9分潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA≥24.0分為營(yíng)養(yǎng)良好。本研究中將營(yíng)養(yǎng)狀況分為2組，即營(yíng)養(yǎng)不良組(含潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))和營(yíng)養(yǎng)良好組。④生活質(zhì)量：采用歐洲五維度健康評(píng)定量表(European quality of life 5-dimesion with 3 levels, EQ-5D-3L)[8]進(jìn)行評(píng)估，該量表由2部分組成：三維度測(cè)量和直觀式健康量表(visual analogue scaling, VAS)，其中三維度測(cè)量包括活動(dòng)能力、自我照顧能力、日?；顒?dòng)、疼痛/不適和焦慮/抑郁，每個(gè)維度分為3種狀態(tài)：沒有問(wèn)題、中度、非常嚴(yán)重，要求受訪者選出受訪當(dāng)天最適合的狀態(tài)。采用TTO賦值的方法進(jìn)行生命質(zhì)量的測(cè)量[9]。VAS要求受訪者對(duì)于其自身的健康狀況做出自我評(píng)價(jià)，從0分到100分，由差到好。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 腎功能：清晨空腹抽取靜脈血2 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(SIMENS-ADVIA2400)檢測(cè)肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)等，血清脂質(zhì)成分包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)等通過(guò)酶法定量。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，對(duì)患者本人或家屬進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查資料回收后及時(shí)審核并補(bǔ)充遺漏信息，確保問(wèn)卷的完整性。共發(fā)放問(wèn)卷97份，回收有效問(wèn)卷89份，有效率91.8%。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)及MCC患病情況 89例MCC患者中，男性46人，占比51.7%；年齡60～95歲，平均(75.31±7.25)歲；在婚的占69.7%；小學(xué)及以下文化程度的占73.0%；超過(guò)一半患者的職業(yè)與礦業(yè)不相關(guān)，占56.2%。共病中，慢性病患病率居前3位的依次為高血壓(57.3%)、腦血管疾病(50.6%)和呼吸系統(tǒng)疾病(41.6%)。在共病種類上，患任2種慢性病者28例(31.5%)，最常見為高血壓+腦血管疾病(10例, 11.2%)；患任 3 種慢性病者45例(50.6%)，最常見為高血壓+腦血管疾病+呼吸系統(tǒng)疾病(5例，5.6%)；患3種以上慢性病的 16例(18.0%)，最常見為高血壓+心血管疾病+腦血管疾病+呼吸系統(tǒng)疾病(2例，2.2%)。

MCC患者的EQ-5D效用值在不同月收入、職業(yè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中月收入3 000元及以上人群效用值高于月收入低于3 000元者，非礦業(yè)相關(guān)職業(yè)人員效用值高于礦業(yè)相關(guān)職業(yè)。MCC患者的VAS評(píng)分在不同年齡組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡小于70歲患者VAS評(píng)分高于70歲及以上患者。而不同性別、婚姻狀況、文化程度則未見與EQ-5D效用值、VAS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 不同人口學(xué)特征共病患者EQ-5D效用值及VAS評(píng)分比較分)

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床指標(biāo)情況 MCC患者的EQ-5D效用值在不同BMI、總膽固醇、肌酐、尿素氮、MCC嚴(yán)重程度、合并呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中BMI、總膽固醇、肌酐、尿素氮正?；颊咝в弥稻哂诋惓；颊撸琈CC嚴(yán)重程度輕中度患者效用值高于MCC嚴(yán)重程度重度人群，未合并呼吸系統(tǒng)疾病患者效用值較高，營(yíng)養(yǎng)不良患者的效用值低于營(yíng)養(yǎng)良好者。MCC患者的VAS評(píng)分在不同總膽固醇、肌酐、MCC嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？偰懝檀?、肌酐正?；颊遃AS評(píng)分高于異?；颊撸琈CC嚴(yán)重程度為輕中度患者VAS評(píng)分高于重度人群，營(yíng)養(yǎng)狀況不良患者VAS評(píng)分低于營(yíng)養(yǎng)良好人員。見表2。

表2 不同臨床指標(biāo)間的生活質(zhì)量EQ-5D效用值及VAS評(píng)分比較分)

2.3 影響MCC患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，分別以EQ-5D效用值和EQ-VAS評(píng)分作為因變量，將其他可能的影響因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，在控制其他因素影響下，年齡、月收入、職業(yè)、BMI、總膽固醇、尿素氮、肌酐、MCC嚴(yán)重程度、合并呼吸系統(tǒng)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況可能對(duì)EQ-5D效應(yīng)值及VAS評(píng)分有不同程度影響(P<0.05)，其中MCC嚴(yán)重程度可能是EQ-5D效應(yīng)值及VAS評(píng)分的危險(xiǎn)因素，而較好的營(yíng)養(yǎng)狀況則可能是EQ-5D效應(yīng)值及VAS 評(píng)分的保護(hù)因素。見表3、4。

表3 老年患者健康效用值多元線性回歸分析

表4 老年患者VAS多元線性回歸分析

3 討論

廖佳星等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者M(jìn)CC嚴(yán)重程度影響患者生理和心理健康領(lǐng)域，主要表現(xiàn)在與軀體疼痛、生理職能、情感角色、精神健康呈負(fù)相關(guān)。Formi-ga等[11]研究發(fā)現(xiàn)，合并心衰的共病患者，其生活質(zhì)量與共病嚴(yán)重程度及共病指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相近，考慮多臟器疾病累積效應(yīng)明顯，致功能狀態(tài)缺失，并且MCC患者器官儲(chǔ)備功能減低，致耐受能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致心理及經(jīng)濟(jì)壓力加重。提示在今后臨床治療與康復(fù)過(guò)程中，重度MCC患者始終應(yīng)是予以重點(diǎn)關(guān)注，其治療結(jié)局會(huì)直接影響后期的生活質(zhì)量改善狀況。

本研究結(jié)果顯示，銅陵地區(qū)合并呼吸系統(tǒng)疾病的MCC患者生活質(zhì)量較其他疾病受到更顯著影響，主要表現(xiàn)在EQ-5D效用值方面，而職業(yè)上曾有礦業(yè)相關(guān)工作史的患者的效用值降低明顯。這與既往研究[13]有所不同。其原因可能與銅陵地區(qū)為傳統(tǒng)礦業(yè)城市，礦工的工作性質(zhì)導(dǎo)致塵肺、慢性阻塞性肺疾病等疾病患病率更高有關(guān)。隨著環(huán)境治理，安全保護(hù)措施的完善，這種情況有望得到根本改善。

有研究[12]表明，營(yíng)養(yǎng)不良與生活質(zhì)量之間存在相關(guān)性，且營(yíng)養(yǎng)代謝差會(huì)增加疼痛感，并直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降[13]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況較差的MCC患者更可能出現(xiàn)低EQ-5D效用值和較低VAS評(píng)分。有研究[5]發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人生活質(zhì)量評(píng)分較低，老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分與生活質(zhì)量的心理和生理情況評(píng)分均呈顯著正相關(guān)。而共病和多藥治療都可能導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良，并增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[14]。這提示在評(píng)估老年MCC患者生活質(zhì)量狀況時(shí)，應(yīng)特別重視其相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)患者住院不同階段動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入，制定個(gè)性化、系統(tǒng)化的營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)于患者的生活質(zhì)量整體改善明顯[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡越高的患者，其VAS評(píng)分越差。既往研究[16]認(rèn)為較高的年齡與健康狀況和生活質(zhì)量的不斷惡化密切相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，包括身體成分在內(nèi)的身體變化對(duì)老年MCC患者的生活質(zhì)量有潛在的不利影響。本研究結(jié)果顯示，肌酐水平對(duì)EQ-5D效用值及VAS評(píng)分均有較明顯影響，原因可能是老年共病治療缺乏統(tǒng)一的用藥管理，用藥劑量或種類過(guò)多會(huì)加重腎臟排泄的負(fù)擔(dān)[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)總膽固醇異常的MCC患者其EQ-5D效用值較低、VAS評(píng)分較差，BMI異常會(huì)對(duì)EQ-5D效用值產(chǎn)生負(fù)面影響。這可能與患者脂肪含量的增加、肌肉量的減少和肌少型肥胖所致有關(guān)。老年人最合適的身體質(zhì)量指數(shù)范圍是25～27 kg/m2，高BMI值對(duì)所有原因死亡率和發(fā)病率均有顯著的影響[18]。這提示預(yù)防BMI≥27 kg/m2對(duì)于提高老年MCC患者生活質(zhì)量非常重要。關(guān)注BMI的變化，指導(dǎo)患者均衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可提高患者生活質(zhì)量[19]。同時(shí)，本研究也存在一些不足，如調(diào)查樣本來(lái)源于住院的老年共病患者，結(jié)論外推性受到限制；因地域人口特征影響，調(diào)查對(duì)象的職業(yè)與礦業(yè)相關(guān)的占比較高等。

綜上所述，MCC嚴(yán)重程度、肌酐、總膽固醇和營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)生活質(zhì)量影響較為顯著，對(duì)于銅陵地區(qū)，從事礦業(yè)相關(guān)行業(yè)且合并呼吸系統(tǒng)疾病的MCC患者其生活質(zhì)量受到明顯影響，應(yīng)予關(guān)注。同時(shí)，高齡、月收入低及BMI異常的MCC患者生活質(zhì)量更差，臨床工作中對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)共病評(píng)估和多方位全面治療。