《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》中醫(yī)藥部分更新解讀*

劉云濤, 王進(jìn)忠, 鄭丹文, 郭建文, 丁邦晗, 鄒旭, 李俊, 張忠德

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(廣東廣州 510120)

新冠病毒疫情進(jìn)入第3年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局于2022年3月15日刊發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》(以下簡稱“診療方案第九版”)和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》修訂要點(diǎn)[2]，此距《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》[1](以下簡稱診療方案第八版修訂版)發(fā)布已有1年。診療方案第九版較上一版本修訂要點(diǎn)有5個(gè)，其中中醫(yī)藥部分的修訂引起業(yè)內(nèi)人士的廣泛關(guān)注，成為一大亮點(diǎn)。主要體現(xiàn)在篇幅得到大幅增加，方案中“結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點(diǎn)，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容?！北緢F(tuán)隊(duì)參加了診療方案第九版的部分修訂工作，現(xiàn)結(jié)合新冠肺炎診療現(xiàn)狀和部分參編專家的訪談內(nèi)容，對(duì)該方案的中醫(yī)藥部分的更新內(nèi)容作一解讀，供讀者參考。

1 診療方案第九版中醫(yī)藥內(nèi)容修訂的大背景

新冠肺炎疫情暴發(fā)至今，中醫(yī)藥及早、廣泛而深入地參與了新冠肺炎的診治。在“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總體防控策略下，近1年來國內(nèi)新冠肺炎疫情呈現(xiàn)不同氣候區(qū)域、不同年齡階段、不同變異株感染(德爾塔、奧密克戎)、多點(diǎn)散發(fā)、多鏈條輸入的特點(diǎn)，中醫(yī)適時(shí)調(diào)整診治策略，在臨床、科研、藥物研發(fā)等方面，取得了一定成效?？傮w而言，經(jīng)過深入的臨床觀察和實(shí)際診療，中醫(yī)學(xué)對(duì)新冠肺炎病機(jī)、辨證分型有了新的認(rèn)識(shí)；隨著中藥新藥復(fù)方顆粒劑的研發(fā)和應(yīng)用，以及針刺、艾灸等中醫(yī)非藥物療法的臨床和試驗(yàn)研究的開展，中醫(yī)藥治療新冠肺炎的可選擇手段日臻完善；其次，基于兒童體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合兒童新冠肺炎患者診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)藥參與兒童新冠肺炎患者的診治工作有了初步的指導(dǎo)意見。以上各個(gè)方面，共同促進(jìn)了診療方案第九版中醫(yī)藥內(nèi)容的更新與完善，也從側(cè)面印證了中醫(yī)藥參與新冠肺炎的診治是一個(gè)逐漸磨合、逐漸自信的過程。

2 診療方案第九版有關(guān)中醫(yī)藥部分的主要更新內(nèi)容

2.1 診療方案第九版與診療方案第八版修訂版的中醫(yī)藥章節(jié)安排異同 診療方案第九版中醫(yī)內(nèi)容屬于全文“治療”部分第九節(jié)，診療方案第八版修訂版中醫(yī)內(nèi)容屬于全文“治療”部分第七節(jié)，均包括醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期治療，診療方案第九版新增第三點(diǎn)“兒童中藥治療”。

2.2 具體更新內(nèi)容 診療方案第九版以臨床分期對(duì)應(yīng)不同中醫(yī)治療，按照分期先后順序更新內(nèi)容。

2.2.1 總體指導(dǎo)部分 由診療方案第八版修訂版“各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況”更新為診療方案第九版“各地可根據(jù)病情、證候及氣候等情況”，刪除有關(guān)“不同體質(zhì)”的表述。

2.2.2 新冠肺炎“臨床治療期(確診病例)”部分 增加清肺排毒顆粒(中藥新藥)：清肺排毒顆粒服法，開水沖服，一次2袋，2次/d。療程3～6 d。刪除清肺排毒湯處方來源。

2.2.3 新冠肺炎“輕型”部分 (1)修正內(nèi)容：“寒濕郁肺證”臨床表現(xiàn)增加腹瀉，更改“苔白厚腐膩或白膩”為“苔白厚膩或腐膩”。(2)增加內(nèi)容：①“寒濕郁肺證”增加了“寒濕疫方亦適用于普通型患者”內(nèi)容。②“濕熱蘊(yùn)肺證”增加了推薦中成藥金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)。金花清感顆?？诜?，一次1～2袋，3次/d，療程5～7 d。連花清瘟顆?？诜?，一次1袋，3次/d，療程7～10 d。連花清瘟膠囊口服，一次4粒，3次/d。③新增“針灸治療”，推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30 min，1次/d。

2.2.4 新冠肺炎“普通型”部分 (1)修正內(nèi)容：“濕毒郁肺證”推薦處方宣肺敗毒方組成：生麻黃改為麻黃，苦杏仁改為炒苦杏仁，生薏苡仁改為薏苡仁，茅蒼術(shù)改為麩炒蒼術(shù)，青蒿草改為青蒿，生甘草改為甘草，干蘆根改為蘆根。(2)增加內(nèi)容：①“濕毒郁肺證”增加了推薦中成藥宣肺敗毒顆粒(中藥新藥)沖服，一次1袋，2次/d，療程7～14 d，或遵醫(yī)囑。②新增“疫毒夾燥證”：臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、肌肉酸痛、流涕、干咳、咽痛、咽癢、口干、咽干、便秘、舌淡少津，苔薄白或干、脈浮緊。推薦處方“宣肺潤燥解毒方”：麻黃6 g、杏仁10 g、柴胡12 g、沙參15 g、麥冬15 g、玄參15 g、白芷10 g、羌活15 g、升麻8 g、桑葉15 g、黃芩10 g、桑白皮15 g、生石膏20 g。1劑/d，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次；新增推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)。金花清感顆粒口服，一次1～2袋，3次/d，療程5～7 d。連花清瘟顆?？诜?，一次1袋，3次/d。療程7～10 d。連花清瘟膠囊口服，一次4粒，3次/d。③新增針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30 min，1次/d。

2.2.5 新冠肺炎“重型”部分 (1)增加疫毒閉肺證：推薦中成藥化濕敗毒顆粒(中藥新藥)開水沖服，一次2袋，2次/d或遵醫(yī)囑；(2)新增針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法每次選擇3～5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d。

2.2.6 新冠肺炎“危重型”部分 (1)“免疫抑制”改為“免疫調(diào)節(jié)”；(2)新增針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會(huì)、足三里、素髎。針刺方法選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d。

2.2.7 新冠肺炎“恢復(fù)期”部分 新增針灸治療推薦穴位：足三里(艾灸)、百會(huì)、太溪。針刺方法選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d。隔物灸貼取穴大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40 min，1次/d。

2.2.8 新增新冠肺炎“兒童中藥治療” “兒童患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點(diǎn)，辨證酌量使用。可選擇兒童適用中成藥辨證使用?！?/p>

3 診療方案第九版更新內(nèi)容的科學(xué)依據(jù)與中醫(yī)藥療效體現(xiàn)

3.1 中醫(yī)表述更為嚴(yán)謹(jǐn)，中醫(yī)臨床表述、藥物炮制適時(shí)修訂 診療方案第九版對(duì)中醫(yī)術(shù)語的描述、疾病表現(xiàn)和藥物組成更為專業(yè)和嚴(yán)謹(jǐn)。經(jīng)過早期中醫(yī)藥抗擊新冠肺炎的應(yīng)用，提示不同病情、證候和氣候?qū)τ盟幱绊懜蟆€(gè)人體質(zhì)是遣方用藥的參考，但傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“體質(zhì)”的辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)爭議較大，具體臨床應(yīng)用也有所差別。其次對(duì)寒濕郁肺的臨床表現(xiàn)以及宣肺敗毒方部分藥物炮制法進(jìn)行修訂，使其更符合臨床實(shí)際。

3.2 新藥研發(fā)成果及時(shí)應(yīng)用臨床，新冠肺炎病機(jī)認(rèn)識(shí)更為全面 中醫(yī)藥治療新冠肺炎的經(jīng)典“三方”清肺排毒湯、宣肺敗毒湯、化濕敗毒湯均制備成復(fù)方顆粒制劑，申請(qǐng)中藥新藥，加入診療方案第九版，臨床應(yīng)用更為方便，也是中藥新藥開發(fā)的成果和療效體現(xiàn)。

其次，診療方案第九版對(duì)中醫(yī)證型根據(jù)實(shí)踐進(jìn)行調(diào)整，基于不同氣候區(qū)域面臨的臨床證型特點(diǎn)，尤其在甘肅新冠肺炎防控工作中的關(guān)于燥邪的病機(jī)認(rèn)識(shí)和其他區(qū)域臨床見到的濕阻化燥[3]的臨床案例，為新冠肺炎普通型中新增“疫毒夾燥證”提供依據(jù)，提示中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的病機(jī)掌握與時(shí)俱進(jìn)，更為全面。同時(shí)我們也要認(rèn)識(shí)到不同新冠肺炎變異株導(dǎo)致的臨床癥狀有所差異，在目前和將來的一定時(shí)間，隨著新冠病毒的變異和人體對(duì)病毒的機(jī)體反應(yīng)變化，中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的病機(jī)認(rèn)識(shí)甚至辨證分型還會(huì)隨機(jī)調(diào)整，這也是中醫(yī)順應(yīng)臨床，逐步提高的過程。

3.3 針灸治療分期論治，選穴精當(dāng)、操作規(guī)范，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性 本次診療方案更新要點(diǎn)新增了“針灸治療”，涵蓋了輕型、普通型、重型、危重型和恢復(fù)期，推薦了對(duì)應(yīng)穴位，提供了針刺和艾灸等非藥物療法的操作方法。早在2020年2月19日中國針灸學(xué)會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第一版)》[4]，其中主要為艾灸治療。2020年3月1日中國針灸學(xué)會(huì)再次發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第二版)[5]，將針灸治療規(guī)范化。同期，湖北省中醫(yī)院聯(lián)合多所醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)開展了隔物灸貼治療新冠肺炎的臨床研究[6]，取得一定療效，為本次方案更新提供了臨床依據(jù)。此外，國外中醫(yī)同行采用針灸治療新冠肺炎也取得經(jīng)驗(yàn)，因此在診療方案中加入針灸治療符合國際中醫(yī)藥抗疫的現(xiàn)實(shí)需求。

本次診療方案更新中針、灸穴位的選擇考慮了疾病輕重不同，輕型、普通型選穴注重疏風(fēng)解表，其中輕癥患者兼以活血清熱，其選穴有“合谷”，普通型患者表現(xiàn)為氣促、咳血，因此選穴考慮納入“孔最”。重型、危重型選穴注重調(diào)補(bǔ)脾腎以輔助臟器功能恢復(fù)；恢復(fù)期以清除余毒，恢復(fù)元?dú)狻楸苊獠僮髡哚槾淌址ú灰恢?，均采用平補(bǔ)平瀉法，針刺方法每次選擇3個(gè)穴位，留針30 min，簡單、實(shí)用且有效。尤其在針刺過程中注重“得氣”，體現(xiàn)了針灸治療的內(nèi)涵。

如上所述，診療方案第九版針灸治療部分推薦了具體的穴位與針法，體現(xiàn)了選穴精當(dāng)、手法統(tǒng)一的特點(diǎn)，有利于臨床開展。但實(shí)際應(yīng)用過程中，為避免職業(yè)暴露，針(灸)具的選擇同樣重要，我們認(rèn)為針具方面可以選擇套管針，灸法必要時(shí)選擇無煙灸或艾灸箱治療。此外還要考慮診療方案提供了分期選穴的原則，針對(duì)不同患者的體質(zhì)和基礎(chǔ)性疾病，同樣可以結(jié)合個(gè)體化治療，以達(dá)到最佳療效。

3.4 首提兒童中藥治療，具體方案可結(jié)合臨床靈活應(yīng)用 診療方案第九版的另一個(gè)亮點(diǎn)是兒童中藥治療的選擇。新冠肺炎爆發(fā)以來，湖北省、北京市、天津市、河南省、河北省、陜西省、黑龍江省等多個(gè)地區(qū)制定了兒童患者中醫(yī)治療方案，2020年3月至2021年5月國內(nèi)多所醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定了《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)》第1～3版[7-9]，其中包括了兒童中藥治療。臨床上，中醫(yī)藥治療兒童新冠肺炎患者同樣取得了一定療效[10]，為診療方案第九版納入兒童中藥治療提供了指引。兒童為“純陽之體”，具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”“發(fā)病容易，傳變迅速”等特點(diǎn)，具體用藥方面，診療方案第九版建議參照成人中醫(yī)治療方案酌量應(yīng)用，主要體現(xiàn)兒童用藥的靈活性，注重“一人一方、一人一策”的兒童施治方案。這與各省的兒童患者中藥治療存在一定差異，希望有更多的臨床證據(jù)指引具體方藥的制定。

綜上所述，新版診療方案在中醫(yī)術(shù)語的專業(yè)化、中藥新藥(復(fù)方顆粒劑)的應(yīng)用、新增證型、針刺和艾灸等非藥物治療方法、兒童中醫(yī)治療等多個(gè)方面對(duì)中醫(yī)藥內(nèi)容進(jìn)行更新，使其中醫(yī)治療更貼近實(shí)際，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。但同時(shí)我們也要認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)治療新冠肺炎在高質(zhì)量的臨床和機(jī)制研究方面仍有欠缺，循證依據(jù)值得進(jìn)一步挖掘，在不同變異株流行狀態(tài)下中醫(yī)診療方案的調(diào)整、基于“治未病”理念針對(duì)無癥狀感染者的中醫(yī)診療方案以及新冠肺炎后遺癥/恢復(fù)期的系統(tǒng)化治療等方面仍有進(jìn)一步探討和研究的必要。此外，針對(duì)當(dāng)前香港、上海、吉林等疫情高發(fā)地區(qū)，需要結(jié)合當(dāng)?shù)靥赜械臍夂蚝土餍胁W(xué)特征，靈活應(yīng)用，并將救治經(jīng)驗(yàn)作為下一版診療方案的更新基礎(chǔ)。實(shí)踐是檢驗(yàn)中醫(yī)藥療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，相信新冠病毒感染性疾病的中醫(yī)藥診療方案仍將在臨床中得到進(jìn)一步驗(yàn)證和提煉，并不斷更新、完善。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：論文撰寫為劉云濤、王進(jìn)忠，文獻(xiàn)檢索與整理為鄭丹文，構(gòu)思與設(shè)計(jì)為郭建文、丁邦晗、鄒旭，論文修訂為李俊、張忠德。