RhD陰性伴M抗體陽(yáng)性產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血搶救一例

曹家剛 李勝華 王霞紅 朱玉婷 蔡徐山 沈彩琴 李志強(qiáng) 楊鳳云

1 臨床資料患者女，26歲，身高162 cm，體重73 kg。因“G1P0孕39+4周左枕橫位(LOT)，胎膜早破”于2020年1月15日2時(shí)31分收治于上海市嘉定區(qū)婦幼保健院急診待產(chǎn)。產(chǎn)婦無(wú)手術(shù)外傷史、輸血史。產(chǎn)檢12次，孕期胎動(dòng)好，宮高、腹圍、血壓均正常。該產(chǎn)婦血型為B型，RhD陰性，孕15周血型抗體篩選試驗(yàn)(+)，孕29周至上海市血液中心復(fù)查血型抗體篩選試驗(yàn)(-)。入院體格檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.1×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.29×109/L，血紅蛋白(Hb)114 g/L，血小板(PLT)計(jì)數(shù)232×109/L，PT為11.5 s，APTT為29.2 s，再次抗體篩選試驗(yàn)(+)。產(chǎn)婦入產(chǎn)房后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、觀察產(chǎn)程，心率82次/min，無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)118/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)為100%。宮口開(kāi)至1 cm，行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，宮口開(kāi)全45 min后經(jīng)陰道順產(chǎn)一活男嬰，體重3 400 g，Apgar評(píng)分為9～10分。產(chǎn)后5 min胎盤(pán)完整娩出，胎盤(pán)娩出后突發(fā)陰道出血400 mL，考慮子宮收縮欠佳，遂立即開(kāi)通兩路靜脈加溫補(bǔ)液，并聯(lián)系血庫(kù)實(shí)施輸血治療，肢體保暖并予卡前列酸栓舌下含服，先后給予卡貝縮宮素、馬來(lái)酸麥角新堿、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等藥物以促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后35 min出血量達(dá)1 200 mL，測(cè)心率143次/min，NBP 125/73 mmHg，SPO2100%；WBC 24.4×109/L， RBC 3.82×109/L，Hb 101 g/L，PLT計(jì)數(shù)298×109/L；PT 11.7 s，APTT 27.1 s，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)12.95 mg/L。超聲檢查示宮腔積血伴活動(dòng)性出血，立即于超聲監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，刮出較多血塊及少量蛻膜組織，并于超聲監(jiān)護(hù)下行Bakri球囊宮腔填塞止血。因血型特殊，積極聯(lián)系上海市血液中心，外送標(biāo)本行血型抗體鑒定和配血。

產(chǎn)婦產(chǎn)后1.5 h出血量達(dá)1 600 mL。產(chǎn)后2 h血?dú)夥治鍪荆?pH值7.39，乳酸(Lac)3.5 mmol/L，實(shí)際剩余堿(BE)-8.0；WBC 36.0×109/L，RBC 1.86×109/L，Hb 51 g/L，PLT計(jì)數(shù)183×109/L；PT 13.1 s，APTT 34.0 s，F(xiàn)DP 36.13 mg/L。輸注纖維蛋白原2 g，冰凍血漿400 mL，凝血酶原復(fù)合物600 U，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g，靜脈推注葡萄糖酸鈣1 g。聯(lián)系上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院輸血科專家會(huì)診指導(dǎo)治療，并配備B型RhD陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞10 U，為啟動(dòng)緊急搶救的輸血程序做好準(zhǔn)備。

產(chǎn)后3 h宮腔仍在出血，重新在超聲監(jiān)護(hù)下放置宮腔Bakri球囊，予頭孢曲松抗感染治療，輸注冷沉淀凝血因子，并行補(bǔ)液治療。此時(shí)，產(chǎn)婦NBP為124/66 mmHg，心率為154次/min，SPO2為99%，出血量達(dá)2 000 mL，Hb降至40 g/L，予告病危。上海市血液中心電話血型抗體鑒定結(jié)果提示：抗M抗體陽(yáng)性?？紤]短時(shí)間內(nèi)相容性輸血困難，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院輸血科專家的指導(dǎo)下，與家屬溝通后啟動(dòng)緊急搶救輸血程序。

產(chǎn)后4 h的血?dú)夥治鍪?，Lac 2.5 mmol/L，BE -4；Hb 30 g/L。產(chǎn)婦生命危急，再次與其家屬確認(rèn)有無(wú)輸血史并充分實(shí)施緊急搶救特殊輸血的知情同意程序，予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉溶液120 mg；并行交叉配型后緊急輸注B型RhD陽(yáng)性、M抗原陽(yáng)性的懸浮紅細(xì)胞5 U，冷沉淀凝血因子6 U，冰凍血漿200 mL。輸注過(guò)程中觀察患者尿色清，心率逐步減慢，血壓平穩(wěn)；再予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉溶液80 mg后，繼續(xù)輸注B型RhD陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞2 U，同時(shí)予靜脈輸注奧美拉唑溶液保護(hù)胃黏膜，5%碳酸氫鈉溶液100 mL堿化尿液。

產(chǎn)后6 h自上海市血液中心分兩批取回B型RhD陰性、M抗原陰性懸浮紅細(xì)胞5 U，經(jīng)交叉配血鑒定后相繼給予輸注。

截至產(chǎn)后8 h，液體總輸入量10 120 mL，總失血量2 260 mL，尿量2 470 mL。產(chǎn)后第2天產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示：Hb 102 g/L，pH值7.53，Lac 1.7 mmol/L，BE 1.4。產(chǎn)后22 h取出宮腔球囊，觀察無(wú)明顯出血。產(chǎn)后第6天至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院檢查抗D抗體效價(jià)為0；產(chǎn)后第12天康復(fù)出院，門(mén)診隨訪，同時(shí)建議于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院輸血科門(mén)診定期隨訪檢查。

2 討 論本例產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血并行搶救，病情特殊源于其本身RhD血型呈陰性，但孕初期血型抗體篩查為陽(yáng)性，孕中期又呈陰性，孕足月再次行篩查為陽(yáng)性。病程中經(jīng)上海市血液中心鑒定為B型RhD陰性、抗M抗體陽(yáng)性，血型為MN型，臨床較為少見(jiàn)。

輸血前的血型鑒定非常重要。除ABO血型外，還分為MN血型、Rh血型等不同血型系統(tǒng)。MN血型系統(tǒng)是繼ABO血型之后第2個(gè)被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)，抗M抗體是MN血型系統(tǒng)中的一種血清抗體。Rh血型系統(tǒng)具有高度的多態(tài)性和復(fù)雜性，所含的抗原數(shù)目最多，目前我國(guó)只進(jìn)行D抗原的檢測(cè)，并根據(jù)紅細(xì)胞表面有無(wú)D抗原將Rh血型分為RhD陽(yáng)性和RhD陰性。在我國(guó)漢族及其他民族人群中RhD陽(yáng)性血約占99.6%，RhD陰性血約占0.4%，故RhD陰性血被稱為“熊貓血”。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)生部)2000年184號(hào)文《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第10條規(guī)定：對(duì)于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)當(dāng)采用自身輸血、同型輸血或者配合型輸血的原則。本例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血無(wú)法采用自身輸血，因配血時(shí)間較久且產(chǎn)婦Hb水平持續(xù)下降達(dá)到危急值，在緊急情況下遵循搶救生命為第一的原則輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞。如需輸注血小板制品，在時(shí)間允許的情況下，盡量輸注RhD陰性血小板；緊急情況下可以輸注RhD陽(yáng)性血小板。血漿、冷沉淀制品的輸注則無(wú)需區(qū)分RhD血型[1]。

與家屬簽訂知情同意書(shū)，注明輸血風(fēng)險(xiǎn)，以及將來(lái)只能輸RhD陰性紅細(xì)胞成分或再次妊娠可能產(chǎn)生RhD新生兒溶血病等。本例產(chǎn)婦無(wú)抗-D抗體，輸注RhD陽(yáng)性血，不會(huì)產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)，但可因與D抗原的紅細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗-D抗體，是否被免疫與受血者免疫應(yīng)答狀態(tài)、輸入紅細(xì)胞數(shù)量，以及其他未知因素有關(guān)，母體產(chǎn)生抗體的概率大約為30%～75%[2]。RhD陰性者接觸RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞產(chǎn)生抗-D抗體后，再次輸血就應(yīng)輸注RhD陰性紅細(xì)胞成分；如果是育齡期女性可能導(dǎo)致新生兒溶血病。值得一提的是，即使產(chǎn)婦已存在抗D抗體，在大出血危及生命的緊急情況下也可輸RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞成分，因?yàn)榭?D抗體屬I(mǎi)gG型抗體，不會(huì)發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)，一般要數(shù)天后才會(huì)發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)[3]。此時(shí)產(chǎn)婦已度過(guò)危險(xiǎn)期，有充足的時(shí)間尋找RhD陰性血源。另外，大出血時(shí)機(jī)體帶有抗體成分的血液丟失一部分，此時(shí)抗體濃度下降，如果產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)則其嚴(yán)重程度相對(duì)較輕。

本例產(chǎn)婦另一個(gè)的問(wèn)題是其抗M抗體陽(yáng)性，輸注M抗原陽(yáng)性血液后也可產(chǎn)生免疫性輸血反應(yīng)。抗M抗體一般有兩大類型，一類為IgM類抗體，屬于天然產(chǎn)生的冷抗體，在適合狀態(tài)下易激活補(bǔ)體導(dǎo)致遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。另一類為IgG類抗體，多由妊娠、輸血、細(xì)菌感染等刺激產(chǎn)生，極易引起溶血性輸血反應(yīng)[4]。故本例產(chǎn)婦輸血時(shí)首選RhD陰性M抗原陰性紅細(xì)胞，在緊急情況下遵循搶救生命為第一的原則可以輸注RhD陽(yáng)性M抗原陽(yáng)性紅細(xì)胞，輸血期間需注意的事項(xiàng)包括：①密切監(jiān)測(cè)受血者的生命體征、溶血指標(biāo)、尿量及尿色等；②輸血前使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；③備好搶救溶血反應(yīng)的藥物及設(shè)備，一旦發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)立即停止輸血。本例大出血產(chǎn)婦通過(guò)有效止血，積極補(bǔ)液及抗休克，應(yīng)用抗生素抗感染，輸血前使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等有效避免了免疫性溶血性輸血反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜、堿化尿液等綜合治療手段，產(chǎn)婦心率逐漸減緩，Hb水平逐步回升，生命體征趨于平穩(wěn)，且未發(fā)生輸血或治療相關(guān)不良反應(yīng)。受條件限制該患者未注射抗-D免疫球蛋白。

通過(guò)搶救該病例，本團(tuán)隊(duì)總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：①成功實(shí)施緊急輸血為搶救贏得了寶貴的時(shí)間。該患者血型為RhD陰性合并抗M抗體陽(yáng)性，在Hb水平進(jìn)行性下降而同型相容性紅細(xì)胞未到達(dá)醫(yī)院之前，為搶救產(chǎn)婦生命，在獲得患者家屬知情同意后，應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)的前提下，果斷緊急輸注RhD陽(yáng)性含M抗原陽(yáng)性的懸浮紅細(xì)胞，并密切觀察其生命體征，在患者病情趨于平穩(wěn)后輸注RhD陰性、M抗原陰性懸浮紅細(xì)胞，最終使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。②積極有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵。該產(chǎn)婦先后使用氨甲環(huán)酸止血；卡貝縮宮素、馬來(lái)酸麥角新堿、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等藥物促進(jìn)子宮收縮；行清宮術(shù)、子宮頸動(dòng)脈下支鉗夾術(shù)、Bakri球囊宮腔填塞術(shù)進(jìn)一步止血。③快速有效的容量恢復(fù)是搶救成功的基礎(chǔ)。對(duì)于失血性休克，健康器官能耐受70%的紅細(xì)胞丟失[5]。保持機(jī)體容量穩(wěn)定應(yīng)首先輸注無(wú)細(xì)胞液體(晶體或膠體)，不僅能夠增加心排血量，提供組織灌注，還能改善微循環(huán)，增加組織氧合。⑤凝血功能與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定影響產(chǎn)婦的預(yù)后[6]。合適比例的冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原的應(yīng)用，確保了機(jī)體凝血功能穩(wěn)定，保溫、充足的氧供、糾正酸堿失衡能進(jìn)一步維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。⑥多學(xué)科協(xié)作及多部門(mén)聯(lián)動(dòng)。醫(yī)院產(chǎn)科、麻醉科、檢驗(yàn)科(血庫(kù))、超聲醫(yī)學(xué)科、護(hù)理及管理崗位等多學(xué)科危重?fù)尵葓F(tuán)隊(duì)的配合，三級(jí)醫(yī)院專家的會(huì)診指導(dǎo)，區(qū)血站及市血液中心的血液保障，區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)及120救護(hù)中心等的協(xié)調(diào)幫助，家屬的理解配合，保障了該例罕見(jiàn)血型產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的成功救治。⑦于孕晚期對(duì)孕婦進(jìn)一步進(jìn)行血型抗體篩查試驗(yàn)，可以減少輸血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于稀有血型者，也有助于縮短后續(xù)配血時(shí)間，保障孕產(chǎn)婦生命安全；基層醫(yī)院更應(yīng)重視早期準(zhǔn)備，包括儲(chǔ)存式自體輸血或回收式自體輸血，以及預(yù)先到血液中心進(jìn)行特配備血。其次，對(duì)RhD陰性孕產(chǎn)婦緊急輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞者，建議在事件發(fā)生后72 h內(nèi)肌內(nèi)注射抗-D免疫球蛋白[3]，并加強(qiáng)產(chǎn)后宣教管理，定期隨訪檢查抗-D抗體效價(jià)。這對(duì)保障母嬰安康具有積極意義。