明清時(shí)期溫散通托法治療骨科術(shù)后感染探析

梁祥翰，李 釗，陳德駿，黎金羽

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510375)

目前，骨科術(shù)后感染的治療常選擇口服或靜脈滴注對(duì)致病菌敏感的抗生素，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素不良反應(yīng)較多，患者常可出現(xiàn)乏力、神疲、納差等癥狀，并可能導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[1]。中醫(yī)外科歷史悠久，其學(xué)術(shù)高峰出現(xiàn)在明清時(shí)期，當(dāng)時(shí)雖然沒(méi)有骨科,術(shù)后感染這一病名，卻記載了諸如“鶴膝風(fēng)”“股陽(yáng)疽”“脛疽”等與骨科術(shù)后感染表現(xiàn)高度相似的筋骨癰疽。

1 骨科術(shù)后感染與癰疽異名同流

根據(jù)骨科手術(shù)部位及術(shù)后感染的表現(xiàn)，可將各部位手術(shù)后感染與明清時(shí)期典籍記載的筋骨癰疽類(lèi)疾病相對(duì)應(yīng)。以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染為例，其可與“鶴膝風(fēng)”“膝癰”“附骨疽”對(duì)應(yīng)，正如《外科大成》[2]所述：“膝癰，膝蓋腫痛也；鶴膝風(fēng)，兩膝內(nèi)外皆腫，寒熱間作，痛如虎咬，股漸細(xì)而膝愈大是也?！薄锻饪普凇は虏堪b毒門(mén)·附骨疽》[3]記載：“初起則寒熱交作，稍似風(fēng)邪；隨后臀腿筋骨作疼，不紅不熱，疼至徹骨。甚者屈伸不能轉(zhuǎn)側(cè)。”該描述與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的表現(xiàn)高度一致。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可與“股陽(yáng)疽”“環(huán)跳疽”對(duì)應(yīng)，如《外科大成》[2]所述：“股陽(yáng)疽，生股外側(cè)……腫不變色，內(nèi)薄于骨。環(huán)跳疽，生環(huán)跳穴，漫腫隱痛，尺脈沉緊，腿不能伸?！逼浔憩F(xiàn)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染基本一致。前臂術(shù)后感染與“穿骨疽”“骨螻疽”對(duì)應(yīng)，脛骨術(shù)后感染與“附陰疽”“脛疽”對(duì)應(yīng)，諸如此類(lèi)，無(wú)需贅述。可見(jiàn)，明清時(shí)雖無(wú)骨科術(shù)后感染之說(shuō)，但筋骨癰疽與之實(shí)質(zhì)并無(wú)大異，兩者異名同流。

2 病因病機(jī)

2.1 正氣不足，邪氣留駐 明清時(shí)期的外科學(xué)家認(rèn)為，筋骨癰疽好發(fā)于正氣不足、氣血虛弱之人，由于正氣不能御邪，使得邪留營(yíng)衛(wèi)，導(dǎo)致氣血壅滯，終發(fā)癰疽，如《外科正宗·下部癰毒門(mén)·附骨疽》[3]記載：“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實(shí)，雖遇寒冷則邪不入骨。凡入者，皆為體虛之人。”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[4]言：“鶴膝風(fēng)，乃調(diào)攝失宜，虧損足三陰經(jīng)，風(fēng)邪乘虛而入，以致肌肉日瘦，內(nèi)熱減食，肢體攣痛，久則膝大而腿細(xì)，如鶴之膝故名之。”《景岳全書(shū)》[5]述：“流注之證，多因郁結(jié)，或暴怒，或脾氣虛濕氣逆于肉理，或腠理不密，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，或濕痰，或閃撲，或產(chǎn)后瘀血流注關(guān)節(jié)，或傷寒余邪未盡為患，皆因真氣不足，邪得乘之，故氣凝血聚為患也。”可見(jiàn)不論病在上下骨節(jié)何處，正氣不足均是發(fā)病的首要原因。

2.2 營(yíng)衛(wèi)不流，化熱生癰 由癰疽之病名可認(rèn)識(shí)該病病機(jī)，正如《說(shuō)文解字》[6]所說(shuō)：“癰者壅也，疽者沮也?！闭f(shuō)明本病是由于營(yíng)衛(wèi)不能流行、氣血瘀結(jié)局部導(dǎo)致。明代薛己[7]描述此過(guò)程為：“蒸則生熱，否則生寒，結(jié)則為瘤贅，陷則為癰疽，凝則為瘡癬，憤則結(jié)癭，怒則結(jié)疽。又五臟不和，則九竅不通，六氣不和，則留結(jié)為癰，皆經(jīng)絡(luò)澀滯，氣血不流，風(fēng)毒乘之而致然也?！鼻宕蹙S德《外科癥治全生集》[8]認(rèn)為：“蓋心主血而行氣，氣血凝而發(fā)毒。”因此，導(dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢的因素皆可誘發(fā)本病，如多食肥甘厚膩者，中傷脾氣，中焦脾土不能統(tǒng)領(lǐng)氣血，導(dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)滯澀，終發(fā)本病，故《素問(wèn)·生氣通天論》言:“高粱之變,足生大丁,受如持虛?！被蜿幏痔潛p，虛陽(yáng)偏亢者，衛(wèi)陽(yáng)與營(yíng)陰不相和，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血流行不暢，亦可誘發(fā)癰疽，明代薛己指出[7]：“瘡瘍之作，皆由膏粱濃味，醇酒炙爆，房勞過(guò)度，七情郁火，陰虛陽(yáng)輳，精虛氣節(jié)，命門(mén)火衰，不能生土，營(yíng)衛(wèi)虛弱，外邪所襲，氣血受傷而為患?！爆F(xiàn)代研究表明，糖尿病患者行骨科手術(shù)術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)較高，而此類(lèi)患者正是“膏粱濃味、陰虛陽(yáng)輳”之人[9]。血糖控制不佳的D-二聚體較高，且血液黏滯性高于常人，證實(shí)營(yíng)衛(wèi)氣血滯澀是筋骨癰疽的病機(jī)[10-11]。

2.3 氣血虧耗，不能托邪 筋骨本屬足少陰腎和足厥陰肝，足少陰腎本少血，足厥陰肝本少氣，因此筋骨癰疽發(fā)病后氣血易虛。又因骨科術(shù)后感染病灶位置較深，容易遷延不愈，發(fā)病愈久，消耗人體氣血，氣血俱虛，不能托邪外出，形成惡性循環(huán)，恰如薛己《外科樞要》[7]所述：“多骨疽者，由瘡瘍久潰，氣血不能營(yíng)于患處?！被蛟诩膊〕跗饡r(shí)氣血充實(shí)，足以托邪外出，但因本體氣血生化之源不足或施治之誤，導(dǎo)致氣血虧虛，不能托邪，此恰如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[4]所述：“附骨疽有因露臥，風(fēng)寒深襲于骨者，有因形氣損傷，不能起發(fā)者，有因克伐之劑，虧損元?dú)?，不能發(fā)出者。膿潰之后，腫潰肌寬，痛必漸減而痛愈盛者，氣血不足也?！庇醒芯勘砻?，骨科手術(shù)失血量與術(shù)后感染呈正相關(guān)，由此可見(jiàn)，氣血損耗既是導(dǎo)致發(fā)病的原因，也是病久不愈的結(jié)果[12-13]。

3 分期論治圓機(jī)活法

明清醫(yī)家的對(duì)骨科術(shù)后感染的治法可總結(jié)為“溫散”“溫通”“托補(bǔ)”三法，《外科癥治全生集》[8]對(duì)此有詳細(xì)論述：“初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能濃其膿漿？血虛不能化毒者，尤宜溫補(bǔ)排膿……通其腠理之功，仍不可緩……開(kāi)腠而不兼溫補(bǔ)，氣血虛寒，何以成膿？滋補(bǔ)而不兼開(kāi)腠，僅可補(bǔ)其虛弱，則寒凝之毒，何能覓路行消？”該時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為，在骨科術(shù)后感染患者的治療中，顧護(hù)正氣應(yīng)貫穿本病治療的始終，切不可濫施寒涼，誤傷脾胃，耗傷正氣，正如《外科癥治全生集》[8]論：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎？”薛己[7]亦認(rèn)為：“若投以克伐之劑，復(fù)傷真氣，鮮有不誤者?！币虼酥委煴静∏卜接盟幱软氉⒁猓豢梢?jiàn)骨科術(shù)后感染即用五味消毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒方劑。

3.1 陰邪初侵宜溫散 骨科術(shù)后感染初期可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，或有筋攣骨痛，《外科正宗》[3]謂此“似風(fēng)邪”“陰寒入骨”“寒氣趁虛入里”，《景岳全書(shū)》[5]認(rèn)為此為“風(fēng)寒濕三氣流注之為病也。”邪毒客于經(jīng)絡(luò)，發(fā)病初期身體正氣充足，欲托邪外出，使邪從表解，故現(xiàn)惡寒發(fā)熱。基于明清外科醫(yī)家理論，本階段總以陰邪犯表，氣血閉塞為病機(jī)要點(diǎn)，故須溫散邪氣?！蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》《景岳全書(shū)》《外科證治全生集》《外科大成》《外科正宗》均認(rèn)為，此時(shí)可以白芥子為粉，白酒釀?wù){(diào)和外洗患處，或內(nèi)服紺珠丹、五積散、大防風(fēng)湯、萬(wàn)靈丹。用藥多選麻黃、桂枝、白芷、防風(fēng)、羌活、荊芥、細(xì)辛溫散風(fēng)邪，蒼術(shù)、茯苓、半夏溫燥濕邪，全蝎、地龍逐風(fēng)除濕，桂枝、川芎、當(dāng)歸、枳殼、厚樸、牛膝、蘇木、紅花溫行氣血，人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益正氣，附子、杜仲、熟地黃、何首烏溫補(bǔ)命門(mén)真火，全方共奏溫補(bǔ)扶正，溫散邪氣之功，邪氣一散，筋骨癰疽之候可治。

3.2 邪郁化陽(yáng)宜溫通 邪郁化陽(yáng)，即《外科正宗》[3]所謂“日久陰變?yōu)殛?yáng)，寒化為熱”，此時(shí)筋骨癰疽可見(jiàn)“其形光亮微紅，發(fā)熱腫痛”，對(duì)應(yīng)現(xiàn)今骨科術(shù)后感染的中期，即感染加重，局部炎性滲出增加，筋骨進(jìn)一步腫脹疼痛，刺激周?chē)浗M織，加重紅腫疼痛，《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[4]描述此為“瘀血相搏而成疽……久則痛深，入骨而不移處，按之痛不止者是也”，此為陰邪內(nèi)伏日久，致筋骨中氣血瘀阻，營(yíng)衛(wèi)停滯，陽(yáng)氣蓄積，故而化熱。因此，法當(dāng)溫通局部淤積氣血，蓄積之營(yíng)衛(wèi)氣血一散，則紅腫可消，疼痛可除。薛己[7]認(rèn)為此時(shí)應(yīng)：“先用仙方活命飲，解毒散郁；其隔蒜灸，能解毒行氣，蔥熨法能助陽(yáng)氣行壅滯?！薄毒霸廊珪?shū)》[5]提出：“宜用大營(yíng)煎，溫補(bǔ)氣血，或兼仙方活命飲?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[4]記載：“久則極陰生陽(yáng)，寒化為熱，宜勝金丹、烏金散汗之。壯實(shí)者，一粒金丹下之，或八陣散。”《外科大成》[2]述：“用流氣飲、檳榔丸、當(dāng)歸餅子?！逼渲懈屑?xì)心辨證者，根據(jù)發(fā)病部位歸經(jīng)施治。陳實(shí)功在《外科正宗》[3]提出：“宜大防風(fēng)湯，行經(jīng)絡(luò)活血補(bǔ)虛；生于尻臀，漫腫作痛者，內(nèi)托羌活湯，生內(nèi)股近膝，漫腫不痛者，內(nèi)托芪柴湯，生腿外側(cè)，漫腫作痛者，內(nèi)托酒煎湯?！边@是因?yàn)橄?nèi)側(cè)是足三陰經(jīng)所過(guò)，膝內(nèi)側(cè)漫腫者為邪入三陰所致，木痛者是膝內(nèi)氣血滯澀所致；腿部?jī)?nèi)側(cè)肌肉痙攣掣痛是邪閉三陰經(jīng)氣所致；膝外側(cè)是足少陽(yáng)足陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)，雖同是陰邪內(nèi)侵，但陽(yáng)經(jīng)氣血多于陰經(jīng)，病此處者比病膝內(nèi)側(cè)者氣血稍足，因此處方用藥亦有區(qū)別。此階段陰邪已化陽(yáng)，陽(yáng)熱彌漫關(guān)節(jié)內(nèi)外，因此無(wú)論病膝內(nèi)側(cè)或是膝外側(cè)，在治法上均須在溫補(bǔ)藥的基礎(chǔ)上，加用少許清熱藥以清除血分郁熱。

總結(jié)各醫(yī)書(shū)對(duì)此階段的用藥，多為在黃芪、人參、白術(shù)、附子、肉桂等補(bǔ)益藥基礎(chǔ)上，重用當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、乳香、兒茶、丁香、木香、紅花、大黃等活血化瘀、通氣行血之品，瘀滯之氣血通，郁而化陽(yáng)之邪熱亦可隨之而除。部分方劑內(nèi)亦含連翹、金銀花等清熱之品，《素問(wèn)·至真要大論篇》[14]言：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹、金銀花雖苦寒，配合溫補(bǔ)藥可制其寒性，且《本草新編》[15]言連翹：“散諸經(jīng)血凝氣聚”，可見(jiàn)連翹對(duì)郁結(jié)之血也有通散之力。更有用柴胡者，其意在《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]所言“推陳致新”“去寒熱邪氣”，以求暢行血分。《藥性解》[17]論此二藥：“除六經(jīng)熱，連翹與柴胡同功，然連翹治血熱，柴胡治氣熱之別耳”，此二藥同用，氣血并清，可通暢氣血，甚是符合筋骨癰疽此階段氣血瘀久，化陽(yáng)發(fā)熱的病機(jī)。此外，以上方劑多用酒煎，以酒之剽悍之性助通氣血。

3.3 久病虛損須托補(bǔ) 術(shù)后感染日久，熱腐血肉為膿水，致使患處漫腫作痛、膿水流出[18-20]。此時(shí)由于得病日久，正氣損耗，患者可見(jiàn)畏寒怕冷、食少體倦、氣少發(fā)熱、形體漸瘦等癥狀，如《景岳全書(shū)》[5]所描述：“畏寒憎寒，陽(yáng)氣虛弱也，用十全大補(bǔ)湯。飲食少思，脾胃虛痞也，用四君子湯。膿水清稀，肌肉不生，氣血俱虛也，用八珍湯。熱來(lái)復(fù)去，有時(shí)而動(dòng)，無(wú)根虛火也，用十全大補(bǔ)湯。形瘦嗜臥，寢息發(fā)熱，痰盛作渴，小便頻數(shù)，五臟虛損也，用六味丸。腳膝無(wú)力，頭暈吐痰，腎氣冷敗也，用八味丸。發(fā)熱大渴，不欲近衣，面目赤色，脈大而虛，血虛發(fā)燥，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯?！币陨习Y狀與骨科術(shù)后感染后期癥狀基本相同。此時(shí)之治法，則是溫補(bǔ)氣血以期托邪外出，正同《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》[4]所言：“大抵久腐出骨，不論強(qiáng)弱老幼，必須補(bǔ)益，使氣血和暢，正氣漸復(fù)，邪氣漸退，自然收斂，十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯之類(lèi)，在所當(dāng)用。”

黃芪、當(dāng)歸、人參、白術(shù)、茯苓、芍藥、川芎、熟地黃、杜仲、鹿角膠、附子、肉桂等溫補(bǔ)氣血藥均是治療久病之要藥，尤其是黃芪須大劑量使用，如清代《驗(yàn)方新編》[18]中四神煎，黃芪用至半斤，以期諸藥補(bǔ)足氣血，黃芪以托邪外出。至于具體遣方，可與《景岳全書(shū)》上述用方相同，《外科大成》[2]觀點(diǎn)基本與《景岳全書(shū)》相同：“食少體倦者，香砂六君子湯，脾虛寒熱者，補(bǔ)中益氣湯?！薄锻饪普凇穭t根據(jù)膿液辨證：“已成欲作膿者，附子八珍湯；膿稠而黃體實(shí)者，十全大補(bǔ)湯；膿清色白體虛者，保元大成湯?！贝穗A段患者不論何表現(xiàn)，病機(jī)必定是氣血虧損、正氣不足，因此無(wú)論膿色性狀如何，總以補(bǔ)正托邪為要，所以《外科正宗》認(rèn)為即使膿稠色黃，也不可清熱解毒，以免伐傷正氣，亦不可見(jiàn)服藥后膿液漸多而自覺(jué)誤治，須知扶正后膿液增多是托邪外出的表現(xiàn)。所以《外科癥治全生集》[8]提醒醫(yī)者：“陽(yáng)和轉(zhuǎn)盛，紅潤(rùn)肌生，惟仗調(diào)和補(bǔ)養(yǎng)氣血之劑，若夫性寒之藥，始終咸當(dāng)禁服?！?/p>

薛己[7]云：“南司馬王荊山腿腫作痛，寒熱作渴，飲食如常，脈洪數(shù)而有力。用檳蘇暈散漫，用活命飲二劑而痛緩；又用八珍湯，加柴胡、山梔子、丹皮，而痛止。”《景岳全書(shū)》[5]記載：“張上舍，患前證，伏枕半載，流膿三月。彼云：初服大防風(fēng)湯去附子，將潰服十宣散，今用十全大補(bǔ)湯而去肉桂，俱不應(yīng)。視其脈證甚弱，予以十全大補(bǔ)湯，每帖加熟附子一錢(qián)，服三十余劑少愈。”《外科正宗》[3]記載：“一男子中寒發(fā)散未盡，大腿腫痛，脈浮數(shù)而無(wú)力，此風(fēng)寒未盡內(nèi)虛故也。以五積散去麻黃加牛膝二服，疼痛稍減；又以內(nèi)托黃酒煎湯，四服通腫俱消。惟腿外側(cè)結(jié)腫一塊不退，此瘀血凝滯欲作膿也，以托里藥候膿熟針之，更以十全大補(bǔ)湯而斂?！?/p>

4 小 結(jié)

骨科術(shù)后感染初期病機(jī)為邪停經(jīng)絡(luò)，中期病機(jī)為氣血滯澀，后期病機(jī)為氣血大虧，分別予“溫散”“溫通”“托補(bǔ)”三大治法，運(yùn)用方藥需時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃正氣，不可妄用寒涼。