張仲景補(bǔ)法運(yùn)用探討

張澤涵 裴育瑩 張翼飛 任梓林 孟慶鴻 程發(fā)峰 王雪茜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488）

補(bǔ)法是指針對(duì)人體氣血陰陽(yáng)不足，以補(bǔ)益正氣為主要手段，改善機(jī)體虛弱狀態(tài)的治療方法。其通過(guò)藥物之間的性味搭配，以達(dá)補(bǔ)益之效，從而使人體氣血陰陽(yáng)或臟腑之間的失調(diào)狀態(tài)得到糾正，復(fù)歸于協(xié)調(diào)平衡。補(bǔ)法之名最早見(jiàn)于程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》[1]：“大抵邪之所湊，其氣必虛，體虛受邪，必須以補(bǔ)法駕馭其間，始能收效萬(wàn)全”，但在《內(nèi)經(jīng)》中早有應(yīng)用，如《靈樞·經(jīng)脈》中就提及“虛則補(bǔ)之”的治則[2]。仲景在《內(nèi)經(jīng)》補(bǔ)法應(yīng)用原則的基礎(chǔ)上，將補(bǔ)法與辨治相結(jié)合，擴(kuò)大了補(bǔ)法的應(yīng)用范圍，其在《傷寒雜病論》中收錄了諸多具有補(bǔ)法配伍特色的方劑。筆者將從清補(bǔ)與溫補(bǔ)、峻補(bǔ)與緩補(bǔ)、通補(bǔ)與澀補(bǔ)、間補(bǔ)與正補(bǔ)四個(gè)維度分析仲景補(bǔ)法之應(yīng)用特點(diǎn)，以期為補(bǔ)法的臨床應(yīng)用提供參考。

1 清補(bǔ)與溫補(bǔ)

1.1 清補(bǔ) “清補(bǔ)”一詞首見(jiàn)于清代林佩琴《類證治裁》[3]145：“治胃陰虛，不饑不納，用清補(bǔ)?！鼻逖a(bǔ)法是一種清補(bǔ)并用、標(biāo)本兼顧的治法，用于治療以熱邪為標(biāo)、正虛為本之證候。清補(bǔ)法雖于清代才被正式提出，但其組方思路可追溯至《傷寒雜病論》。仲景在運(yùn)用清補(bǔ)之法時(shí)，常以清而不涼、滋而不膩為組方用藥原則，其在運(yùn)用寒涼藥物如石膏、竹茹、竹葉的同時(shí)，伍以人參、桂枝、甘草等甘溫之品以制其寒涼之性。仲景創(chuàng)制的竹葉石膏湯常用于治療熱病后期余熱未盡而氣陰兩傷之證，《醫(yī)宗金鑒》稱其為“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”。此外，在虛熱肺痿的治療中，仲景運(yùn)用清補(bǔ)兼施的麥門冬湯以甘寒滋陰清熱[4]20。在婦人產(chǎn)后煩嘔的治療中，仲景提出“安中益氣”之法，其治療組方橘皮大丸中石膏、竹茹、白薇甘寒清熱，桂枝、甘草、大棗甘溫益氣健脾，全方清補(bǔ)同用治療婦人產(chǎn)后因耗氣傷血而出現(xiàn)的虛熱煩嘔之證，實(shí)則為清補(bǔ)之法的一種表現(xiàn)[4]58。后世醫(yī)家戴天章深受啟發(fā)，其在《廣溫?zé)嵴摗穂5]中曰：“清補(bǔ)之法必須清而不涼，滋而不膩，時(shí)時(shí)兼顧脾胃，庶足為病后滋陰之善法?！?/p>

1.2 溫補(bǔ) 溫補(bǔ)法是一種溫陽(yáng)與補(bǔ)虛兼用之法，張景岳稱其為“補(bǔ)而兼暖”之法。仲景將溫補(bǔ)法分為溫補(bǔ)胃陽(yáng)及溫補(bǔ)腎陽(yáng)兩法，其中溫補(bǔ)胃陽(yáng)主要以理中湯、黃芪建中湯二方為主，溫補(bǔ)腎陽(yáng)則主要以金匱腎氣丸、四逆湯、通脈四逆湯等為主?！秲?nèi)經(jīng)》[6]156曰：“勞者溫之……損者溫之?！庇捎诤疄殛幮埃讉?yáng)氣，若恰逢稟賦不足，則寒邪易直犯三陰，導(dǎo)致里虛寒證的出現(xiàn)。仲景在辨治“三陰病”時(shí)，根據(jù)證型運(yùn)用不同的溫補(bǔ)之法以扶助陽(yáng)氣：針對(duì)太陰病的中陽(yáng)不足證，仲景選用理中湯、四逆湯等“四逆輩”以溫補(bǔ)脾腎；針對(duì)少陰病的腎陽(yáng)虛衰證，仲景選用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等急救腎陽(yáng)。

2 峻補(bǔ)與緩補(bǔ)

2.1 峻補(bǔ) 峻補(bǔ)法是指運(yùn)用強(qiáng)力補(bǔ)益藥物以治療氣血大虛或陰陽(yáng)暴脫的方法。趙佶《圣濟(jì)總錄》[7]提及：“峻補(bǔ)之藥，施于倉(cāng)猝，緣陽(yáng)氣暴衰，真氣暴脫?；騻幾C諸疾急于救療者，不可緩也。”仲景多將峻補(bǔ)法用于治療元陽(yáng)欲脫之證或陰陽(yáng)兩脫之證，其代表方劑為“四逆輩”，即四逆湯、通脈四逆湯以及甘草干姜湯、桂枝甘草湯等。

2.1.1 扶陽(yáng)為先，陽(yáng)生陰長(zhǎng) 仲景認(rèn)為陰陽(yáng)兩脫之證應(yīng)以扶陽(yáng)為先、救陰為后，正如《內(nèi)經(jīng)》[6]56所言：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰?！睂?duì)于陰陽(yáng)大虛之證，仲景常用峻補(bǔ)陽(yáng)氣之藥先扶助陽(yáng)氣，以達(dá)陽(yáng)生陰長(zhǎng)、陰陽(yáng)互生之效。在治療誤用桂枝湯導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛之證時(shí)，仲景先用甘草干姜湯以峻補(bǔ)中陽(yáng)，后以芍藥甘草湯扶助其陰。

2.1.2 藥味簡(jiǎn)單，用量較大 仲景峻補(bǔ)法之方，大多僅兩三味藥，但其用量卻迥乎尋常。如四逆湯、通脈四逆湯，藥僅三味，但其附子用量遠(yuǎn)超常規(guī)用量。據(jù)考證，四逆湯中所用生附子一枚相當(dāng)于現(xiàn)今常用制附子40～60 g，而通脈四逆湯中所用大附子一枚相當(dāng)于現(xiàn)今常用制附子60～90 g，又分別配以一兩半和三兩的干姜，以期達(dá)到回陽(yáng)救逆之目的[8]。又如桂枝甘草湯中藥僅兩味，但其桂枝用量可達(dá)四兩。通過(guò)大劑桂枝與甘草相配，辛甘化陽(yáng)，以達(dá)峻補(bǔ)心陽(yáng)之效。

2.1.3 運(yùn)用湯劑，以達(dá)速效 “湯者蕩也，去大病用之”，湯劑具有作用迅速、吸收快等諸多優(yōu)勢(shì)，因而常被應(yīng)用于危急重癥。仲景在運(yùn)用峻補(bǔ)藥物時(shí)常選用湯劑，以達(dá)回陽(yáng)救逆、急補(bǔ)元?dú)庵?。如四逆湯、通脈四逆湯、桂枝甘草湯、甘草干姜湯、干姜附子湯等方，均運(yùn)用湯劑以加強(qiáng)方中藥物的峻補(bǔ)作用。

2.1.4 注重服法，增強(qiáng)藥力 仲景在運(yùn)用峻補(bǔ)方時(shí)多采用頓服或日再服的服藥方式。頓服是指將一劑藥物濃煎，一次服完。頓服的目的是短時(shí)間內(nèi)提高藥物在體內(nèi)的濃度，使藥力集中，療效迅速，可進(jìn)一步發(fā)揮峻補(bǔ)方劑藥專力宏的優(yōu)勢(shì)。如干姜附子湯、桂枝甘草湯等方均以頓服的服藥方式以加強(qiáng)峻補(bǔ)陽(yáng)氣之效。此外，四逆湯、通脈四逆湯等方則采取日再服的服藥方式，即每日服用2次，其目的在于增加每日藥物的攝入量，從而增強(qiáng)藥力的集中作用，提高峻補(bǔ)之效。

2.2 緩補(bǔ) 緩補(bǔ)法是指通過(guò)甘緩平和的藥物緩緩調(diào)補(bǔ)，促進(jìn)正氣逐漸恢復(fù)的治法。針對(duì)慢性虛損性疾病，仲景常選用緩補(bǔ)的方式以“緩中補(bǔ)虛”。慢性虛損性疾病大多病程較久且病勢(shì)較緩，患病日久易損及脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。峻補(bǔ)之方大多藥量較大，脾胃本就運(yùn)化不及，若再服大劑藥物，則藥物運(yùn)化不暢，極易造成脾胃壅滯，進(jìn)一步損脾傷胃。后世醫(yī)家傅山于《傅青主男科》[9]中有言：“久虛之人，氣息奄奄，無(wú)不曰宜急治矣。不知?dú)庋筇?，驟加大補(bǔ)之劑，力量難任，必致胃口轉(zhuǎn)膨脹，不如緩緩清補(bǔ)之也?！?/p>

2.2.1 善用丸劑，緩補(bǔ)脾腎 “丸者緩也”，丸劑具有藥效作用緩慢持久的特點(diǎn)，多用于慢性病和體虛患者。仲景在治療虛勞病時(shí)，根據(jù)虛勞病病程長(zhǎng)、病勢(shì)緩的特點(diǎn)，常選用丸劑如薯蕷丸、腎氣丸等緩補(bǔ)之，旨在恢復(fù)脾腎之功能，以達(dá)緩緩補(bǔ)虛之效。

2.2.2 調(diào)和脾胃，建中益氣 仲景認(rèn)為脾胃功能失常是慢性虛損性疾病發(fā)生的重要原因?；謴?fù)中焦脾胃功能，則營(yíng)衛(wèi)化生有源，陰陽(yáng)得以調(diào)和，從而進(jìn)一步改善人體各臟腑生理功能，起到補(bǔ)虛之效。細(xì)觀仲景緩補(bǔ)諸方，大多蘊(yùn)含調(diào)和脾胃、建中益氣之思想。如虛勞病篇桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯，其組方均是在桂枝湯基礎(chǔ)上化裁以調(diào)補(bǔ)中焦。

2.2.3 補(bǔ)益同時(shí)，兼調(diào)氣血 仲景認(rèn)為，虛勞等慢性疾病患病日久易致氣血運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不暢則四肢九竅失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑等癥狀。此外，氣血運(yùn)行不暢則瘀血內(nèi)生，瘀血作為有形實(shí)邪可阻礙氣血化生，從而導(dǎo)致臟腑功能進(jìn)一步虛衰。仲景在虛勞的治療處方中，運(yùn)用補(bǔ)益之品的同時(shí)，配伍理氣活血化瘀藥以行氣活血通絡(luò)，以達(dá)瘀血去則新血生、血絡(luò)通則五臟安之效。如薯蕷丸中配伍防風(fēng)、柴胡以調(diào)暢氣機(jī)，川芎、當(dāng)歸以活血通絡(luò)，并與山藥、白術(shù)、人參等健脾益氣藥相伍，共奏扶正祛邪之功；大黃?蟲(chóng)丸中配伍酒大黃、?蟲(chóng)、桃仁、水蛭、蠐螬、干漆等活血祛瘀藥以活血祛瘀通絡(luò)，通過(guò)丸藥緩攻的方式攻逐瘀血，恢復(fù)血絡(luò)的暢通，以達(dá)“五臟元真通暢”之效。后世醫(yī)家葉天士在此基礎(chǔ)上提出“久病入絡(luò)”之說(shuō)，其在《臨證指南醫(yī)案》[10]中針對(duì)病程較長(zhǎng)的痹證，采用“溫養(yǎng)通補(bǔ)”之法，補(bǔ)虛同時(shí)注重祛瘀。

綜上所述，峻補(bǔ)之法多用于病情危重、正氣欲脫之時(shí)，而緩補(bǔ)之法則多用于慢性虛損性疾病。后世醫(yī)家俞根初[11]總結(jié)：“如極虛之人，垂危之病，非大劑湯液不能挽回?！劣诓⌒拔幢M，元?dú)怆m虛，不任重補(bǔ)，則從容和緩以補(bǔ)之?！?/p>

3 通補(bǔ)與澀補(bǔ)

3.1 通補(bǔ) 通補(bǔ)法即以通為補(bǔ)之法，是指在某種或某類疾病治療中采用祛邪、攻下等“通”法，使臟腑達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[12]?！耙酝檠a(bǔ)”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·五臟別論》[6]23：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，強(qiáng)調(diào)六腑以通為用。仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮，將通補(bǔ)之法用于虛實(shí)夾雜疾病的治療。如運(yùn)用大黃?蟲(chóng)丸治療瘀血內(nèi)阻的干血?jiǎng)?，通過(guò)攻逐瘀血令瘀血去而新血生，從而起到“緩中補(bǔ)虛”之效。仲景認(rèn)為：“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風(fēng)，中人多死”，因而在薯蕷丸的組方中加入柴胡、防風(fēng)、川芎以祛除客于臟腑血絡(luò)的外來(lái)風(fēng)邪，配以當(dāng)歸等活血通絡(luò)，促使五臟元真通暢，從而加強(qiáng)原方山藥、白術(shù)、人參等補(bǔ)益之效，正如尤在涇《金匱要略心典》[13]中所述：“……是以虛不可補(bǔ)，解其郁聚，即所以補(bǔ)?！焙笫泪t(yī)家林珮琴在《類證治裁》[3]1中亦言：“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！?/p>

3.2 澀補(bǔ) 仲景遵《內(nèi)經(jīng)》腎為“封藏之本”之論述，提出治療腎虛失固之泄瀉及失精證時(shí)應(yīng)運(yùn)用澀補(bǔ)之法，即在運(yùn)用補(bǔ)益藥物的同時(shí)加用收澀藥物以澀精止遺或澀腸止瀉，從而防止精液亡失或陽(yáng)脫于下，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。針對(duì)足少陰腎虛寒以致下利日久不愈之證，仲景常運(yùn)用桃花湯治之。桃花湯中干姜、粳米健脾益胃、扶助中陽(yáng)，健脾陽(yáng)以達(dá)溫腎陽(yáng)之效，同時(shí)配以赤石脂澀腸止瀉，以標(biāo)本兼治。后世醫(yī)家王子接在《絳雪園古方選注》[14]中對(duì)其配伍進(jìn)行了分析：“石脂入手陽(yáng)明經(jīng)，干姜、粳米入足陽(yáng)明經(jīng)，不及于少陰者，少陰下利便血，是感君火熱化太過(guò)，閉藏失職，關(guān)閘盡撤，緩則亡陰矣。故取石脂一半，同干姜粳米留戀中宮，載住陽(yáng)明經(jīng)氣，不使其陷下，再內(nèi)石脂方寸匕，留藥以沾大腸，截其道路，庶幾利血無(wú)源而自止，其腎臟亦安矣。”針對(duì)虛勞失精之證，仲景選用桂枝加龍骨牡蠣湯，方中桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)以治本，加用龍骨、牡蠣以澀精止遺。后世醫(yī)家在仲景理論的基礎(chǔ)上擴(kuò)展了澀補(bǔ)法之應(yīng)用，葉天士提出“非澀無(wú)以填精”之說(shuō)，將澀補(bǔ)法應(yīng)用于遺精的治療[15]。吳鞠通則在桃花湯治療虛寒腎泄的基礎(chǔ)上，針對(duì)久痢傷陰者創(chuàng)制了澀補(bǔ)之方地黃余糧湯，奏澀腸止瀉、酸甘化陰之功[16]。

4 間補(bǔ)與正補(bǔ)

4.1 間補(bǔ) 間補(bǔ)法是指根據(jù)五臟之間的相互關(guān)系，通過(guò)補(bǔ)益他臟的方法以間接補(bǔ)益受病之臟的方法。間補(bǔ)法最早出自《內(nèi)經(jīng)》之五味理論[6]55：“味過(guò)于酸，肝氣以津，脾氣乃絕?！哆^(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑?！哆^(guò)于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡?！哆^(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚?！哆^(guò)于辛，筋脈沮弛，精神乃央。”后世醫(yī)家將其引申至中藥配伍理論，認(rèn)為單獨(dú)運(yùn)用性味較為單一的中藥直接補(bǔ)益相應(yīng)臟腑，若應(yīng)用不當(dāng)，則易引起較為嚴(yán)重的副作用。間補(bǔ)法應(yīng)運(yùn)而生。仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》[4]1中就已提出間補(bǔ)之法：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，即肝虛證在用酸味藥物進(jìn)行直接補(bǔ)益的同時(shí)，還需加用焦苦入心之藥以清心而護(hù)肝陰，加入甘味藥物以健脾而緩肝急，從而達(dá)到“母子同治”及“扶土御木”之效。

4.1.1 五臟相生，補(bǔ)母益子 仲景在治療虛熱肺痿所用的麥門冬湯中，通過(guò)重用麥冬、人參、甘草、粳米等以健脾益氣、養(yǎng)胃生津，從而間接治療陰虛內(nèi)熱之肺痿證；治療虛寒肺痿證時(shí)，仲景通過(guò)配伍炙甘草與炮干姜以健脾溫陽(yáng)，從而間接溫肺止唾，即“補(bǔ)土生金”之法。后世醫(yī)家俞根初[11]言：“肺虛者補(bǔ)脾，土生金也；脾虛者補(bǔ)命門，火生土也；心虛者補(bǔ)肝，木生火也；肝虛者補(bǔ)腎，水生木也；腎虛者補(bǔ)肺，金生水也。此相生而補(bǔ)之也。”

4.1.2 五臟相克，扶弱制強(qiáng) 酸棗仁味酸直補(bǔ)肝陰，仲景在治療肝陰虛的酸棗仁湯中配伍茯苓、甘草等甘味藥物以健中焦脾氣，防酸味藥運(yùn)用不當(dāng)造成脾氣受損。在治療虛勞失精之證時(shí)，仲景并未直接采用補(bǔ)腎之法，而是根據(jù)心腎水火相交理論，通過(guò)桂枝加龍骨牡蠣湯中桂甘相伍，使心陽(yáng)得補(bǔ)而腎水不寒，腎陽(yáng)充足，則腎精不外泄，從而達(dá)到間接補(bǔ)腎之效。在治療少陰虛寒、下利便血之證時(shí)，仲景選擇桃花湯以溫陽(yáng)健脾、培土制水，通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng)以充養(yǎng)腎陽(yáng)，使腎水不寒，泄利自止。

4.2 正補(bǔ) 正補(bǔ)之法則是直接補(bǔ)益相應(yīng)臟腑，如《難經(jīng)》[17]中所提：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)……損其腎者，益其精。”仲景在治療中焦脾胃之氣不足時(shí)常在組方中配伍黃芪、人參、白術(shù)等甘溫之品以健脾益氣，在治療心氣受損之證時(shí)常以桂枝湯為底方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，仲景補(bǔ)法運(yùn)用之特點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾方面：先據(jù)病情之輕重緩急選擇峻補(bǔ)還是緩補(bǔ)，再據(jù)具體的癥狀表現(xiàn)選擇清補(bǔ)還是溫補(bǔ)；由于痰飲、瘀血等有形實(shí)邪常影響補(bǔ)益之效，因而針對(duì)虛實(shí)夾雜之證，運(yùn)用通補(bǔ)之法祛除有形實(shí)邪以使“五臟元真通暢”，加強(qiáng)補(bǔ)益效果；若腎失固攝，出現(xiàn)遺精、滑脫等癥狀時(shí)，則急用澀補(bǔ)之法以標(biāo)本同治，從而防止精液過(guò)度遺失或陽(yáng)脫于下產(chǎn)生危候；間補(bǔ)與正補(bǔ)則貫穿于補(bǔ)法之始終，體現(xiàn)了“先安未受邪之地”的“治未病”思想。仲景之補(bǔ)法具有深刻內(nèi)涵和臨床指導(dǎo)價(jià)值，值得深入總結(jié)和研究。