從肝論治濕熱潛證型反向型銀屑病

張世琳 林榮秋 高曉斌 孫淑娜 杜錫賢 趙 穎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

反向型銀屑病，也稱屈側(cè)銀屑病、間擦銀屑病，是發(fā)生于特殊部位的銀屑病，在中國的銀屑病患者中，其發(fā)病率約3.2%～7%[1]，常見于腹股溝、外陰、腋窩、乳房下、耳后等皮膚褶皺處。其皮損表現(xiàn)為邊界清楚的紅色斑塊，上無明顯鱗屑或僅少許鱗屑覆蓋，皮損光滑，伴有滲出，局部潮濕，嚴(yán)重者局部皮損處浸漬、糜爛、有異味。反向型銀屑病與尋常型銀屑病相比，炎癥更明顯，同形性也更敏感[2]。盡管反向型銀屑病影響部位大多較局限，但反復(fù)難治的病情始終給患者帶來了生理和心理上的折磨，且其常見部位由于皮膚較薄嫩，部分患者使用外用藥過程中容易產(chǎn)生皮膚刺激等不良反應(yīng)，此時，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢尤為顯著。

銀屑病，中醫(yī)病名“白疕”。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為其病在血分，致病因素涉及血熱、血瘀、血燥，治療多從清熱涼血、活血、養(yǎng)血等方面入手。齊魯杜氏皮膚濕熱流派創(chuàng)始人杜錫賢教授根據(jù)濕熱之邪的致病特點(diǎn)，結(jié)合銀屑病的病因病機(jī)，指出濕熱潛證貫穿于銀屑病發(fā)生發(fā)展的始終，提出并完善了銀屑病濕熱潛證的診療思路，對提高當(dāng)前銀屑病的治療水平具有重

大意義[3]。反向型銀屑病是銀屑病中的特殊類型，中醫(yī)治療應(yīng)因病、因證施治。其病處陰位，皮損伴有滲出、潮濕、炎癥明顯等表現(xiàn)，與濕熱之邪致病特點(diǎn)相一致。且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄、主藏血，銀屑病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸與肝的生理功能密切相關(guān)。故筆者認(rèn)為反向型銀屑病多屬于濕熱潛證，治療從肝論治，可豐富銀屑病的中醫(yī)診療思路，并提高臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 從濕熱潛證分析反向型銀屑病

1.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)反向型銀屑病臨床表現(xiàn)具有濕熱潛證的特點(diǎn)。濕熱之邪致病，濕性重濁、黏膩，易襲陰位，濕蘊(yùn)熱熾，濕熱相搏，蘊(yùn)積于皮膚，可致多種皮膚病。反向型銀屑病常見發(fā)病部位在腋窩、腹股溝、耳后、乳房下等陰位，皮損在紅斑基礎(chǔ)上常伴有潮濕、滲出、結(jié)痂等，與濕性相應(yīng)?！额惤?jīng)·疾病類》有云：“熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢?！狈聪蛐豌y屑病與尋常銀屑病相比，皮損同形反應(yīng)更敏感，也更易出現(xiàn)瘙癢或刺痛等癥狀，其皮損基底部可見潮紅、腫脹，是濕郁生熱、蘊(yùn)積皮膚的表現(xiàn)。且患者常伴有口中甜膩或口苦、納谷不香、身體困重、大便黏膩不爽等癥狀，舌淡紅或淡白、苔黃膩或白膩微黃、舌體胖大，脈滑數(shù)或濡滑。此皆符合濕熱潛證的表現(xiàn)。

1.2 疾病病勢特點(diǎn)反向型銀屑病的疾病病勢符合濕熱潛證的特點(diǎn)。濕熱潛證是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，有潛在的濕熱致病的共性，或疾病發(fā)展到一定階段會出現(xiàn)某些濕熱傾向的改變[4]。孔伯華先生曾言，濕之與熱，為陰邪與陽邪相合，形成濕熱而膠滯，黏膩淹留，蘊(yùn)熱纏綿稽留，故病情反復(fù)，病程綿長，變化多端[5]。反向型銀屑病常冬重夏輕，或應(yīng)雨季濕熱之氣夏重冬輕，反復(fù)發(fā)作，呈逐年加重的趨勢，且病情反復(fù)莫測，是以感病之初外感濕熱邪氣潛伏體內(nèi)，或飲食不節(jié)濕熱蘊(yùn)積，每遇外感邪毒、勞累體虛、飲食不節(jié)時正氣不足以與之抗衡，則潛證暴露，濕熱之邪外越，疾病進(jìn)入進(jìn)展期，皮損加重。且濕熱之邪易與其他邪氣相夾雜，進(jìn)而影響肝脾生理功能。部分醫(yī)家對濕熱所致皮膚病的認(rèn)識較為偏頗，認(rèn)為其僅表現(xiàn)為皮損處泛紅、腫脹、滲出、流膿等，治療過程中皮損好轉(zhuǎn)即停止用藥，或治法死板不夠靈活，反倒給了濕熱之邪重新潛伏的機(jī)會，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

1.3 微觀辨證傾向反向型銀屑病微觀辨證具有濕熱潛證的傾向。張春紅等[4]提出在銀屑病的辨證論治中，不可拘泥于皮損處的滲出、水皰、紅腫等有形之濕熱，亦應(yīng)注意“無形之濕”，即潛在的濕熱。反向型銀屑病在臨床中診斷較為困難，可借助皮膚鏡、皮膚活檢等幫助診斷。其病理表現(xiàn)除了與尋常型銀屑病類似的表皮增生、表皮突下延、棘層肥厚、角化不全、顆粒層減少等，有時還可見到Munro微膿瘍和Kogoj微膿瘍，并且與表皮增生相比更常見的是海綿水腫[1]。其中Munro微膿瘍、Kogoj微膿瘍與海綿水腫即可視為濕熱之邪對皮膚造成的微觀改變。這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代診療技術(shù)的相互融合，進(jìn)一步從微觀上深入闡釋了反向型銀屑病濕熱潛證的含義。

2 從肝分析反向型銀屑病

2.1 從肝之生理功能分析反向型銀屑病雖為皮膚病，但正如陳實(shí)功的《外科正宗》所云：“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也” ，故銀屑病發(fā)病必與五臟相關(guān)聯(lián)。《素問·六節(jié)藏象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)??！备沃魇栊?、主藏血，可條暢人體氣機(jī)，疏布?xì)庋蛞?，若肝之生理功能失調(diào)，則人體氣血失和，百病由生。

肝主疏泄，疏布人體精、氣、血、津、液，若肝之疏泄功能失常，則氣機(jī)升降異常，五臟、肉骨、皮膚失于榮養(yǎng)，或氣機(jī)運(yùn)行不暢，微循環(huán)受阻，局部氣血壅滯而見皮膚紅斑、潮濕滲出等皮損表現(xiàn)。肝主疏泄，亦調(diào)達(dá)脾胃，《知醫(yī)必辨》載：“人之五臟，惟肝易動而難靜，惟肝一病，即延及他臟?！比舾螝獠粫?，人體氣機(jī)失調(diào)，易禍及他臟，而脾土首當(dāng)其沖，肝氣乘脾，加之銀屑病常見濕熱之邪潛伏體內(nèi)，濕熱交阻于中焦，有礙脾氣運(yùn)化、升清，心肺失于氣血津液榮養(yǎng)而加重疾病。肝主藏血，其疏泄功能有賴于豐沛的藏血，若肝不藏血，肝陰不足，且肝氣郁結(jié)日久化火，則木火刑金，灼傷肺陰，陰津不足，無法上榮咽喉而出現(xiàn)咽干不適；同時木火刑金，肺衛(wèi)不固，抗御外邪能力降低，故銀屑病患者易感冒[6]。而臨床研究表明，上呼吸道感染，尤其是鏈球菌感染，是銀屑病復(fù)發(fā)或加重的常見誘因[7]。其次，肝條暢人體情志，張景岳在《類經(jīng)》中有云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！鼻橹臼栊共粫?，肝氣不和，是誘發(fā)銀屑病或加重病情的重要因素。臨床研究表明，銀屑病屬于心身疾病，大多數(shù)銀屑病患者病情反復(fù)多年，且逐年加重，嚴(yán)重影響患者的自身工作與社交生活，因此多數(shù)患者表現(xiàn)出抑郁、焦慮等心理障礙，且與皮損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時，這種心理壓力、應(yīng)激創(chuàng)傷障礙也會加重銀屑病而形成惡性循環(huán)[8-9]。由此可見，銀屑病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸與人體肝功能失常有著密不可分的關(guān)系。

2.2 從肝經(jīng)循行分析《靈樞·經(jīng)脈第十》載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！弊阖赎幐谓?jīng)循行過腹股溝、外生殖器、胸脅、腋下等部位，而反向型銀屑病亦常見發(fā)生于腋下、腹股溝、乳房下、臍周、耳后等褶皺部位，同屬于陰位，與足厥陰肝經(jīng)循行具有相關(guān)性?！鹅`樞·海論》載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！笨梢娊?jīng)脈、臟腑不可分割，提示反向型銀屑病的特殊發(fā)病部位與五臟中肝的關(guān)系格外密切。

3 暢肝清熱利濕是治療的關(guān)鍵

《素問·熱論》曰：“病已衰而熱有所藏?！鼻覞裥梆つ仯p綿反復(fù)，濕熱之邪易在疾病治療后期潛伏于體內(nèi)，故治療反向型銀屑病等慢性反復(fù)發(fā)作性疾病時，應(yīng)求祛邪必盡，當(dāng)做到進(jìn)展期積極干預(yù)，穩(wěn)定期堅(jiān)持干預(yù)，肝脾同調(diào)，分消濕熱，化瘀搜邪，勿傷正氣，使邪祛則正安。

3.1 暢肝健脾，清熱利濕《癥因脈治》言：“以陽明為宗筋之會……且陽明為水谷之海，濕熱本于此”，強(qiáng)調(diào)脾胃為水谷之海，多氣多血，易生濕熱；同時，飲食不節(jié)，濕熱之邪多直入胃腑，故曰“濕熱本于此”[10]。因此，治療上應(yīng)固護(hù)脾土，健脾和胃，化濕理中。但常規(guī)清熱利濕之法難以根除伏邪，且疾病日久患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，更助濕邪；同時，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木郁而乘脾，則進(jìn)一步加重病情。針對這種情況，杜錫賢教授臨床善用龍膽瀉肝湯化裁，認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，性善去濕，故治療上應(yīng)從肝著手，暢達(dá)肝氣，兼顧脾胃，順應(yīng)肝性，借肝調(diào)達(dá)疏導(dǎo)之力，祛除濕熱之邪，則疾病向愈。

3.2 透轉(zhuǎn)滲利，貴在保津濕熱致病，醫(yī)家或過用清熱燥濕之品，苦寒太過易傷陽氣，濕本為陰邪，陽氣遏則濕熱難化；且苦寒易傷陰津，陰虧化燥則助火生熱，反而愈清愈熱，難見療效。故濕熱為患，濕與熱合，更難清解，應(yīng)分消兩邪，用藥當(dāng)循“透轉(zhuǎn)”“滲利”之法：擇清熱藥中芳香輕靈之品，如連翹、金銀花等，清熱的同時合用理氣藥，使氣機(jī)流轉(zhuǎn)不郁，清熱之力徐徐透出，使伏邪暢達(dá)體外；擇清熱并淡滲利濕之品，如澤瀉、車前子等，使?jié)裥跋吕麖男”愣?，此舉使?jié)駸岱窒滦盁o依，則易解也。

3.3 濕熱久瘀，勿忘治血濕熱相搏，黏膩難化，阻礙氣機(jī)，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，濕、熱、瘀膠結(jié)，閉阻經(jīng)脈，且瘀久化熱煎熬陰血，致脈絡(luò)涸澀不通，氣血愈發(fā)不暢，形成惡性循環(huán)，致病情纏綿反復(fù)，難以根治。因此，對于多年反復(fù)發(fā)作、病程漫長的銀屑病患者，治療應(yīng)在清熱利濕的基礎(chǔ)上，酌兼行氣活血、涼血養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、牡丹皮、丹參、赤芍等，養(yǎng)血化瘀，入血搜邪，則事半功倍。

4 典型病例

陳某某，女，48歲。2020年10月8日初診。

主訴：腋下、乳房下反復(fù)發(fā)作紅斑伴輕微瘙癢10余年，加重1個月。病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)腋下紅斑，紅斑表面光滑，伴輕微瘙癢，反復(fù)發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，予以口服中藥、外用卡泊三醇軟膏治療，效果尚可，但病情時輕時重，患者未予以重視，未堅(jiān)持治療。1個月前患者自覺咽喉腫痛后病情加重，皮損面積擴(kuò)大，腋下、乳房下可見紅斑，四肢散在紅丘疹，瘙癢較前加重，自述平日煩躁易怒，月經(jīng)半年未至，納眠尚可，小便調(diào)，偶便溏。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。皮膚科檢查：四肢散在少量紅丘疹，上覆少量鱗屑，雙側(cè)腋下、乳房下紅斑，其中以左側(cè)腋下皮損為重，累及背部，皮損表面較光滑，上無明顯鱗屑，邊界清晰，輕度浸潤。西醫(yī)診斷：反向型銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕（肝經(jīng)濕熱證）。治宜清熱利濕，暢肝健脾。方選杜錫賢教授自擬濕熱清（清熱利濕飲）加減。處方：

土茯苓30 g，金銀花9 g，龍膽草6 g，黃芩9 g，梔子9 g，連翹15 g，大青葉9 g，生地黃9 g，當(dāng)歸9 g，牡丹皮15 g，柴胡9 g，車前子21 g（包），澤瀉15 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，桑白皮9 g，白茅根30 g，茯苓15 g，地膚子24 g，赤芍15 g，蟬蛻6 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎服。同時腋下、乳房下皮損處外用他克莫司軟膏，每日1次；四肢皮損處外用達(dá)力士軟膏，每日1次。囑患者忌食牛羊肉、辛辣刺激食品、海鮮等，注意保暖預(yù)防感冒。

2020年10月23日復(fù)診：周身皮損顏色較前變淡，無明顯新發(fā)丘疹，瘙癢較前減輕，情緒較前穩(wěn)定。上方連翹改為9 g，車前子改為15 g，澤瀉改為9 g，白茅根改為15 g，去大青葉、大腹皮，加炒白術(shù)12 g、陳皮9 g，14劑。

服藥后，患者皮損減輕，無不適，自述納眠均改善，大便成形。此后繼續(xù)以濕熱清加減服藥3個月（2日1劑），患者周身皮損消退，遺留色素沉著，余無不適。

按：患者為圍絕經(jīng)期女性，罹患銀屑病10余年。此年齡階段女性激素分泌失衡，常煩躁易怒，加之患者疾病日久，肝氣不舒，易郁而化火。觀患者形體偏胖，且舌苔中根部黃厚膩，診間詳詢患者，得知其生活中偏嗜肥甘厚味。據(jù)此分析，其此次病機(jī)多為肝郁不舒，肝脾不調(diào)，飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)積脾胃，外感咽痛后耗傷陰津，誘導(dǎo)病情加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少?！迸悠咂撸瑲庋澨?，精氣衰少，故在治療中當(dāng)注意固護(hù)精血?；颊邅碓\時皮損位置特殊，主要集中于腋下、乳房下等皮膚褶皺處，表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑，上無明顯鱗屑，伴瘙癢，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，辨證屬肝經(jīng)濕熱證。方選濕熱清加減。方中金銀花、土茯苓為君藥，共奏清熱利濕解毒之功，《本草正義》載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，兩藥合用，透解氣分、血分濕熱蘊(yùn)毒[3]?，F(xiàn)代研究表明，土茯苓可通過多個活性成分、作用靶點(diǎn)以及生物代謝對銀屑病起到抗炎、抗增殖等治療作用[11]。龍膽草苦寒，既清肝膽實(shí)火，又除下焦?jié)駸幔稽S芩苦寒，可清熱燥濕、瀉火解毒，長于清瀉上焦之熱；梔子、連翹苦寒，功善清熱瀉火解毒；牡丹皮，味苦、辛，性微寒，善清熱涼血、活血散瘀。上5味共為臣藥，以增強(qiáng)君藥清熱利濕、涼血解毒之力。方中澤瀉甘淡性寒，功專利水滲濕瀉熱，《藥性論》言其“利膀胱熱，直通水道”。車前子甘寒清利，白茅根清熱利尿，茯苓皮、大腹皮、桑白皮行氣利水。上6藥合用給濕熱之邪以出路。茯苓味甘、淡，性平，善利水滲濕、健脾寧心；大青葉苦寒，助君藥增強(qiáng)清熱解毒涼血之效。生地黃甘寒，能清解營分、血分蘊(yùn)熱，并養(yǎng)陰生津，與當(dāng)歸合用，共奏養(yǎng)血柔肝之效，可防苦寒太過而傷肝。蟬蛻入肝經(jīng)，擅祛風(fēng)清熱；柴胡既輕清升散，又兼疏泄之力，《本草正義》云：“柴胡能疏泄外邪，則邪氣解而肝膽之氣亦舒，木既暢茂，斯諸證自已?！眱伤幣c苦寒降瀉藥相配伍，升降調(diào)暢氣機(jī)，順應(yīng)肝風(fēng)木之性，清熱祛濕之效更著。地膚子味辛苦，性寒，《本草原始》載：“地膚子去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”，其擅清熱利濕、祛風(fēng)止癢；赤芍清熱涼血。以上皆為佐藥。甘草緩中和胃，調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，功專力宏，共奏清熱利濕、暢肝健脾之功。復(fù)診時，患者諸癥改善，酌情減少清熱利濕之品用量，以防傷津之弊，加炒白術(shù)、陳皮健脾理氣和胃、調(diào)和氣血。后以小劑量濕熱清口服3個月以鞏固療效，此祛邪務(wù)盡是也。