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    張寧“泄?jié)崃ā敝委熗达L(fēng)經(jīng)驗(yàn)采擷

    2023-01-05 18:52:29于芳寧袁麗莎婁文鳳
    江蘇中醫(yī)藥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:車(chē)前草痛風(fēng)尿酸

    于芳寧 袁麗莎 婁文鳳

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京 100102)

    指導(dǎo):張 寧

    痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病,臨床特點(diǎn)包括高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積,并由此引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)畸形,常常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石[1]。痛風(fēng)根據(jù)其臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)病”等范疇。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變,痛風(fēng)逐漸成為內(nèi)科常見(jiàn)病,調(diào)查顯示中國(guó)大陸成年人痛風(fēng)患病率從2000—2005年的1.0%增加到2010—2016年的1.3%[2]。原發(fā)性痛風(fēng)患病率男性高于女性,遺傳、生活方式、飲食習(xí)慣、文化與職業(yè)等可能也與發(fā)病有關(guān)[3]。西醫(yī)治療以解熱鎮(zhèn)痛、促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成為主,但苯溴馬隆、非布司他等常規(guī)藥物有肝功能損害藥物不耐受等風(fēng)險(xiǎn),而中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)能夠改善癥狀、減少發(fā)作次數(shù)[4],具有一定優(yōu)勢(shì)。

    導(dǎo)師張寧教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,國(guó)家中醫(yī)藥管理局首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國(guó)首屆“杰出中醫(yī)師”,張教授從事痛風(fēng)等代謝病的臨床診療30余年,臨證治療痛風(fēng)時(shí)以泄?jié)釣楹诵?,總結(jié)出理氣、利濕、通腑、清熱、化瘀、扶正的“泄?jié)崃ā保诰徑馔达L(fēng)癥狀及減少痛風(fēng)發(fā)作方面療效顯著。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其采用“泄?jié)崃ā敝委熗达L(fēng)之經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 理氣泄?jié)嵋源俅x

    《難經(jīng)·八難》云:“氣者,人之根本也。”氣機(jī)升降出入有序,血和津液布散,肢體百骸舒暢;若氣機(jī)不暢,影響血液運(yùn)行和脾胃升降,導(dǎo)致體內(nèi)嘌呤代謝異常,尿酸生成過(guò)多,發(fā)為本病[5]。《張氏醫(yī)通》云:“壯年人性躁,兼嗜濃味,患痛風(fēng)攣縮,此挾痰與氣證?!倍螌?duì)全身氣機(jī)具有重要的調(diào)節(jié)作用?!峨s病源流犀燭》云:“肝于五臟為獨(dú)使……而一身上下,其氣無(wú)所不乘。肝和則生氣,發(fā)育萬(wàn)物,為諸臟之生化?!备沃魇栊?,調(diào)暢情志,若性急多怒,因怒致郁,因怒化火,疏泄失司;或憂(yōu)思過(guò)度,因思致結(jié),氣失條達(dá),肝體失養(yǎng),肝用不足,失其疏泄,則水谷津液不歸正化,釀濕蘊(yùn)毒,此種濁毒乃情志不暢所致,癥見(jiàn)頭暈、易怒、血壓偏高、口干口苦、雙目干澀、舌紅、脈弦者,多屬此類(lèi)。

    張教授認(rèn)為,疏肝理氣應(yīng)貫穿痛風(fēng)治療的始終,臨證常使用小柴胡湯化裁。柴胡、黃芩合用,一升清陽(yáng),一降濁陰,調(diào)肝膽之氣機(jī),理肝膽之陰陽(yáng),同時(shí)配伍佛手、香附疏肝理氣、調(diào)中止痛。研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷能夠促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能發(fā)揮抗炎作用[6];佛手所含類(lèi)黃酮、香附中的三萜類(lèi)物質(zhì)均有抗炎作用[7-8]。

    2 利濕泄?jié)嵋越的蛩?/h2>

    張教授認(rèn)為痛風(fēng)患者多飲食不節(jié),損傷脾胃,津液不化,聚而成濕,或形體肥胖,痰濕內(nèi)生,因此“濕邪”為本病的重要病理因素。《丹溪心法》中有“肥人肢節(jié)痛,多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”,《瘴瘧指南》云:“濕有內(nèi)外之殊,外感則入經(jīng)絡(luò)而流關(guān)節(jié),內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎”,說(shuō)明內(nèi)濕應(yīng)從脾腎論治。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“濕從內(nèi)生者,必其人高粱酒醴過(guò)度,或飲茶湯太多,或食生冷瓜果及甜膩之物?!爆F(xiàn)代研究也表明,過(guò)量飲酒可增加肝臟三磷酸腺苷(ATP)分解,促進(jìn)尿酸形成并阻斷尿酸從腎臟排出[9]。臨證可見(jiàn)足趾或關(guān)節(jié)脹、痛,皮膚暗紅,觸之灼熱不明顯,乏力,大便黏滯不爽,口不渴,舌暗紅、苔白膩,脈滑。人體中2/3的尿酸由腎臟排出,利小便對(duì)于本病的治療尤為關(guān)鍵。

    張教授臨證常用四妙散加味,以利濕清熱,使?jié)駶嶂皬男”闩懦?。常選用萆薢、威靈仙、車(chē)前草、滑石等藥?!侗静菡x》稱(chēng)萆薢能“通脈絡(luò)而利筋骨”;滑石、車(chē)前草同用,見(jiàn)于《古今醫(yī)統(tǒng)》之“車(chē)前滑石散”,二藥配伍,同氣相求,相須為用,滑石上能清水源,下可通水道,蕩滌六腑濁毒,使之從小便而出,車(chē)前草甘寒滲利,性專(zhuān)降瀉,助滑石清利濕熱;威靈仙辛、咸,溫,歸膀胱經(jīng),不僅可以利濕通絡(luò),亦可中和滑石和車(chē)前草之寒涼之性。若伴有尿路結(jié)石則配伍金錢(qián)草;熱淋澀痛加苦參、白花蛇舌草;小便不利加澤瀉。研究表明,車(chē)前草含腺嘌呤、琥珀酸,能抑制嘌呤酶,使次黃嘌呤和黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸,因而能迅速降低血尿酸濃度,降低尿中尿酸排泄量,抑制痛風(fēng)石及腎結(jié)石形成,并促使痛風(fēng)石溶化[10-11];萆薢在20 g/kg劑量下,能夠明顯降低高尿酸血癥大鼠血清中尿酸的含量[12];澤瀉乙醇提取物能夠增加尿量,促進(jìn)尿酸的排出[13];威靈仙能夠降低血尿酸,減少尿酸性腎損害[14]。

    3 通腑泄?jié)嵋钥寡装Y

    痛風(fēng)患者或飲食不節(jié),腸道傳化失常,或素體陽(yáng)盛,臟腑積熱,熱郁成毒,濕聚成腫,濁毒壅于血脈,循于經(jīng)絡(luò),攻于骨節(jié),發(fā)為痛風(fēng)?!锻馀_(tái)秘要》中的“熱毒氣從臟腑中出,攻于手足,則赤熱腫痛也,人五臟六腑井滎輸,皆出于手足指,故此毒從內(nèi)而出,攻于手足也”,說(shuō)明了濁毒熏蒸臟腑,發(fā)為痛風(fēng)的病因病機(jī)。臨證可見(jiàn)大便不暢或干結(jié),伴有腹脹滿(mǎn)、噯氣,舌紅苔黃膩或白膩而干,脈弦滑或帶數(shù)。

    張教授常用大承氣湯化裁,以通腑泄?jié)?。方中生大黃改為酒大黃,減少其苦寒?dāng)∥钢?;厚樸、枳?shí)下氣除滿(mǎn),二者一寒一熱,有破積之功而無(wú)偏害之性。若見(jiàn)肝陽(yáng)上亢,目赤便秘者,則用決明子,既可潤(rùn)腸通便,使腑氣暢通,邪有去路,又可甘寒滋陰,滋水涵木,收降肝陽(yáng)。研究表明,枳實(shí)具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗氧化和解熱作用[15],決明子具有利膽、保肝、降壓功效,并有一定的抗炎作用[16]。

    4 清熱泄?jié)嵋灾固弁?/h2>

    張教授認(rèn)為,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)濕濁化熱、濕熱相合、蘊(yùn)結(jié)不解、纏綿難愈的過(guò)程。因此在利濕的同時(shí)亦須配合清熱藥,改善內(nèi)環(huán)境,緩解炎癥反應(yīng),減少?gòu)?fù)發(fā)?!额?lèi)證治裁》載:“痛風(fēng)初因寒濕風(fēng)郁閉陰分,久則化熱攻痛,至夜更劇”,《萬(wàn)病回春》云:“一切痛風(fēng),肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕……高粱之人,多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多”,均說(shuō)明了痛風(fēng)與火、熱之邪密切相關(guān)。臨床癥見(jiàn):關(guān)節(jié)紅腫熱痛,活動(dòng)不利,發(fā)熱,心煩,口干口苦,舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃厚,脈弦滑或滑數(shù)。

    張教授常用黃連解毒湯化裁,以清熱泄?jié)帷⒔舛局雇?。常用藥物有黃連、知母、黃柏、黃芩、梔子、牛蒡子、連翹、土茯苓等。方中黃連氣寒味苦,氣薄味厚,善瀉心胃之火,兼除脾胃濕熱;知母甘寒滋陰潤(rùn)燥,苦寒清熱瀉火,沉中有浮,降中有升;黃柏苦寒堅(jiān)陰,沉陰下降,清熱燥濕,瀉火解毒。《本草正義》載:“黃柏能制膀胱、命門(mén)陰中之火,知母能消肺金,制腎水化源之火,去火可以保陰?!迸]蜃有梁?,苦寒瀉熱,《藥品化義》謂其“能升能降,力解熱毒”;連翹能夠破血結(jié),散氣聚,消癰腫,李杲謂其“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚,消腫”。二藥伍用,一降一升,一宣一清,協(xié)調(diào)增效,增加清熱解毒、消炎止痛之功。黃芩苦寒清熱、瀉火解毒,其有效成分黃芩素能夠抑制血小板聚集[17];梔子清利三焦,涼血解毒,具有抗炎作用[18];土茯苓具有降尿酸、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[19]。

    5 化瘀泄?jié)嵋岳P(guān)節(jié)

    血管生成是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵過(guò)程,滑膜增生是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)損傷的重要病理特征之一,滑膜血小板的聚集會(huì)觸發(fā)滑膜微循環(huán)血栓形成并引起軟骨損傷[20-21],與中醫(yī)學(xué)“血瘀”“不通則痛”的理論相一致?!额?lèi)證治裁·痹癥》言痛風(fēng)“必有濕痰敗血瘀經(jīng)絡(luò)”。氣血周流不暢,阻閉經(jīng)絡(luò),流注骨節(jié),則致關(guān)節(jié)僵硬;炎癥未能完全消失,關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作,腫大變形,周?chē)彩劾?,屈伸不利。臨床癥見(jiàn):腰膝酸軟,潮熱盜汗,心煩失眠,小便頻數(shù),時(shí)有尿急、尿痛,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

    張教授臨證常選用活血化瘀、滌痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品,如酒大黃、牡丹皮、赤芍、白芍、姜黃等。酒大黃涼血化瘀,《日華子本草》謂其“通宣一切氣,調(diào)血脈,利關(guān)節(jié),瀉壅滯水氣,四肢冷熱不調(diào)”;赤芍苦而微寒,清熱涼血、活血化瘀,以瀉為用,《神農(nóng)本草經(jīng)》言赤芍“除血痹,破堅(jiān)積,止痛,利小便”;白芍苦酸甘寒,養(yǎng)血柔肝,以補(bǔ)為功?!侗静萸笳妗吩疲骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營(yíng)之力,赤則只有散邪行血之意;白則能于土中瀉木,赤則能于血中活滯?!倍幒嫌茫簧⒁粩?,一瀉一補(bǔ),共奏清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血和營(yíng)、柔肝止痛之功。牡丹皮清熱涼血,具有涼血而不留瘀、活血而不耗血的特點(diǎn),與赤芍配伍,增加涼血活血之力;姜黃辛散溫通苦泄,為血中氣藥,能活血行氣而止痛。

    6 扶正泄?jié)嵋源傩迯?fù)

    罹患痛風(fēng)日久,尿酸濁邪耗傷正氣,加之久服抗炎、降尿酸西藥,病情逐漸由實(shí)致虛,癥見(jiàn):關(guān)節(jié)冷痛,畏寒肢冷,氣短乏力,納呆嘔惡,腹脹便溏,面浮肢腫,尿少或尿濁,舌淡胖、苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。葉天士提出“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”,《丹溪心法》云:“瘦人肢節(jié)痛,是血虛?!睆埥淌谥鲝?jiān)谕达L(fēng)慢性期加強(qiáng)對(duì)肝脾腎的調(diào)補(bǔ),或養(yǎng)血柔肝,或溫腎健脾,或健脾益氣,以增強(qiáng)肝脾腎的功能。常在患者三診或四診時(shí)在前方基礎(chǔ)上加黃芪、白術(shù)健脾益氣,五味子補(bǔ)腎寧心,續(xù)斷、山萸肉補(bǔ)益肝腎。《本草匯言》謂續(xù)斷“所傷之筋骨非此不養(yǎng),所滯之關(guān)節(jié)非此不利,久服常服,能益氣力……補(bǔ)而不滯,行而不泄”。研究表明,續(xù)斷能夠促進(jìn)骨損傷愈合,促進(jìn)小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能,顯著抑制多種炎癥反應(yīng)[22]。

    7 病案舉隅

    孫某,男,26歲。2020年10月27日初診。

    主訴:左手腫脹2個(gè)月。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高,未服藥。2020年3月出現(xiàn)痛風(fēng),口服秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近2個(gè)月左手發(fā)脹,左中指近端指間關(guān)節(jié)壓痛。有脂肪肝病史4年,近期因工作壓力大,血壓升高。過(guò)敏體質(zhì)??滔拢鹤笫职l(fā)脹,左中指近端指間關(guān)節(jié)壓痛,時(shí)有頭暈,食后腹脹,口干口苦,雙目干澀,體重肢沉疲倦。納可,眠差,大便溏,每日1次,小便黃,有異味,舌紅少津,脈滑。生化:血尿酸592 μmol/L,甘油三酯6.36 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.98 mmol/L,余未見(jiàn)異常。血壓145/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西 醫(yī) 診斷:痛風(fēng),高尿酸血癥,高脂血癥,高血壓1級(jí)(中危組);中醫(yī)診斷:痛風(fēng)(肝膽濕熱證)。治法:清熱利濕,疏肝行氣。予小柴胡湯合四妙散加減。處方:

    柴胡10 g,黃芩10 g,車(chē)前草15 g,生薏苡仁30 g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,川牛膝15 g,萆薢15 g,五味子10 g,白芍10 g,佛手10 g,菊花15 g,炒酸棗仁30 g,淡竹葉10 g,生甘草3 g。顆粒劑。7劑。每日1劑,水沖200 mL,分早晚2次服。西藥予別嘌醇緩釋膠囊,每次0.25 g,1次/d。

    2020年11月5日二診:手脹痛好轉(zhuǎn),頭暈好轉(zhuǎn),精神好轉(zhuǎn),夜眠好轉(zhuǎn)。舌紅、脈滑。初診方加土茯苓10 g、威靈仙10 g,14劑。

    2020年11月19日三診:手脹痛完全緩解,頭暈好轉(zhuǎn),夜眠好轉(zhuǎn),體力精神基本恢復(fù)正常,仍有腰酸,大便不成形。復(fù)查生化:尿酸403 μmol/L,甘油三酯5.7 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇2.03 mmol/L。二診方加續(xù)斷15 g、金錢(qián)草15 g,車(chē)前草增至30 g,14劑。

    按:患者近期工作壓力大,情志不暢,肝膽氣郁,水濕不化,出現(xiàn)了口干口苦、便溏等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。此次發(fā)病與肝膽疏泄功能失調(diào)有密切關(guān)系,肝主筋,其華在爪,肝失疏泄,則出現(xiàn)左手脹痛之癥。膽經(jīng)起于目銳眥,入缺盆,貫膈,絡(luò)肝屬膽;肝經(jīng)布脅肋,循喉嚨,連目系,上出額,與督脈會(huì)于巔。肝膽之氣郁而為熱,循經(jīng)上擾,故見(jiàn)口苦口干、頭暈?zāi)繚?。中藥治療一則利濕清熱泄?jié)幔哼x用四妙散加車(chē)前草、薏苡仁、萆薢利濕清熱,使?jié)駶嶂皬男”闩懦?,三診時(shí)加用金錢(qián)草,增加清利濕熱之力。二則疏肝理氣泄?jié)幔翰窈朴谑枭⑸訇?yáng)經(jīng)之邪熱,黃芩善清膽腑之熱,柴胡配黃芩,使氣機(jī)條達(dá),樞機(jī)和暢,佛手疏肝行氣,菊花清肝明目,四藥相伍,共奏疏肝清熱之效。三則扶正泄?jié)幔哼x用五味子益氣生津、竹葉清熱生津、白芍養(yǎng)血斂陰,既可防止利濕藥和清熱藥傷陰,又可養(yǎng)血柔肝,體用并治,三診時(shí)又加入續(xù)斷補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨,促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)。四則化瘀泄?jié)幔憾\時(shí)加用土茯苓泄?jié)峤舛?、通利關(guān)節(jié),威靈仙通絡(luò)止痛,溶解尿酸。

    8 結(jié)語(yǔ)

    隨著飲食結(jié)構(gòu)中高嘌呤、高脂肪成分的增加,痛風(fēng)患病率逐年增高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形和腎損害,常規(guī)西藥治療尚存在無(wú)效或不耐受等情況,而中藥在降尿酸和改善疼痛方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張教授臨證時(shí)以“泄?jié)崃ā辈⒂?,從肝、脾、腎論治,在病程的不同時(shí)期有所側(cè)重:高尿酸血癥期注重調(diào)暢氣機(jī),防止關(guān)節(jié)炎發(fā)作;急性期利濕、通腑、清熱、化瘀,緩解疼痛,減少西藥不良反應(yīng);慢性期注重扶正,減少腎臟損害。本文總結(jié)了張教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn),以期為痛風(fēng)的治療提供更多思路,改善患者的生活質(zhì)量。

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