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    龍家俊辨治心衰病臨證經(jīng)驗

    2023-01-05 18:52:29蔣文波葉小彬徐俊偉
    江蘇中醫(yī)藥 2022年1期
    關鍵詞:心陽心脈心衰

    蔣文波 葉小彬 史 波 金 玉 徐俊偉

    (1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學宿遷附屬醫(yī)院,江蘇宿遷 223800;3.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京 210023;4.南通大學附屬醫(yī)院,江蘇南通 226001)

    心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征,其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限),及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1],是多種心臟疾病的終末階段。王叔和最早提出“心衰”一名,《脈經(jīng)》載:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉?!薄吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語》[2]確認“心衰”是以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病。《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]首次在心系疾病中增加“心衰病”。

    龍家俊教授為江蘇省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床、教學工作58載。其臨證注重虛實兼顧、寒熱并用,常諸法聯(lián)用或采用經(jīng)方、時方,并結(jié)合現(xiàn)代病理、生理、藥理學理論診治疾病,中西合璧,成就斐然。筆者有幸跟師學習10余載,受益頗豐,現(xiàn)將其辨治心衰病的學術(shù)思想及治療經(jīng)驗介紹如下。

    1 源病求理,推陳出新

    龍老分析當代時人時病,秉承“三因”學說,審因求證,創(chuàng)立“七淫八情”理論[4-6]。外因方面提出“毒”邪致病,衍傳統(tǒng)六淫,創(chuàng)“風、寒、暑、濕、燥、火、毒”七淫;內(nèi)因方面提出“壓”情致病,衍傳統(tǒng)七情,創(chuàng)“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、壓”八情。龍老融會中西,提倡中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學檢查相結(jié)合的診斷方法,臨證時注重因、證、病互參,倡導“多維辨證,三因制宜”,重視辨證、辨病與辨因緊密結(jié)合,治療以“多維辨治,綜合干預”為主要思路,并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學研究成果,對中西醫(yī)學深層次結(jié)合模式進行了有益探索。同時,龍老創(chuàng)立“一個病一個主方”的用藥模式,力求因、證、病治療的和諧統(tǒng)一。

    2 外因“毒”邪,內(nèi)因“壓”情

    心衰病與感受外邪、稟賦不足、飲食失常、情志不調(diào)、勞傷過度密切相關。發(fā)病早期以心氣虛為主,后期以陽虛為主,病程遷延致血液瘀滯,痰濁水飲內(nèi)停,臨床表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為心氣、心陽虛損,或五臟虛損累及心臟;標實為瘀血、痰濁、水飲、氣滯、寒邪等痹阻心脈。多種病因損傷心臟元氣,阻遏心脈氣血,病邪漸次深入,陰陽二氣不相順接,邪氣滯結(jié)心脈,心氣大損,終至心陽衰竭,發(fā)為心衰病。

    龍老深思醫(yī)理,提出外因“毒”邪、內(nèi)因“壓”情致病學說。其一,首辨壓情。當今社會節(jié)奏快,經(jīng)濟壓力、社會壓力、心理壓力與久病形成的病態(tài)心理導致心衰患者處于持續(xù)“高壓”狀態(tài),引發(fā)多種生理-心理不平衡,長期的身心失衡是多種心血管疾病進展至心衰病的重要因素。因此,緩解“壓”情、調(diào)心理氣是防治心衰病的重要方法。其二,重視辨毒邪。心衰久病,元氣耗傷,元陽虧虛,虛實夾雜,寒毒、痰毒、瘀毒、飲食之毒等毒邪擾心,痹阻心脈。正虛邪實是心衰病痼疾難醫(yī)的根源,審毒之因、培元化毒是防治心衰病另一重要方法。

    3 審證求因,緩壓祛毒

    龍老診療心衰病,擅長中西互參,標本兼顧,以中為本、西為用,針對心陽不振、心脈瘀阻與毒壓致病的核心病機,治以溫心陽、養(yǎng)心陰、益心氣、活心絡,配以緩壓情、祛毒邪之法,輔助針灸推拿。龍老根據(jù)四逆湯合生脈飲化裁,創(chuàng)制“龍氏強心飲”,處方:熟附片10~30 g(先煎3 h),川桂枝20~30 g,潞黨參30 g,剖麥冬30 g,五味子10 g,生黃芪30~60 g,制黃精30 g,撫川芎20 g,炒赤芍30 g,車前子30 g(包),葶藶子30 g。方中熟附片、桂枝溫心陽;黨參、麥冬、五味子取生脈飲之意,以養(yǎng)心陰;黃芪、黃精益心氣;川芎、赤芍活心絡;車前子、葶藶子利水消腫,以祛毒邪。

    4 多維辨治,三因制宜

    4.1 辨體質(zhì)龍老注重個體體質(zhì)的差異,臨證時重視體質(zhì)辨證,認為雖同樣患心衰病,但臟氣強弱體質(zhì)表現(xiàn)各異,當辨體質(zhì)以施治。心氣虛質(zhì),加生曬參10 g,生黃芪加量至60~80 g,以益心氣;心陽虛質(zhì),加熟附片30 g(先煎3 h)、高麗參10 g(先煎2 h)、肉桂6 g(后下),以溫心陽;陰虛質(zhì),加玉竹15 g、天冬30 g,以養(yǎng)心陰;血瘀質(zhì),加桃仁(打碎)10 g、紅花10 g、炙水蛭10 g,以通心絡;氣郁質(zhì),加香附10 g、郁金10 g、合歡皮10 g,以暢心氣;痰濕質(zhì),加制南星10 g、姜半夏10 g(打碎)、茯苓20 g、炒枳實7 g、陳皮7 g,以祛痰濁;濕熱質(zhì),加黃連3 g、黃芩10 g、澤瀉20 g,以清心火、利水濕。

    4.2 辨季節(jié)“人與天地相參,與日月相應”,四季更替,二十四節(jié)氣節(jié)律變化,晝夜人體陰陽盛衰消長,龍老認為這些時令變化對心衰病患者皆有影響。春季酌加薄荷6 g(后下)、菊花10 g,以疏散風熱;夏季酌加荷葉15 g、蓮子心5 g,以清熱解暑、養(yǎng)心安神;秋季酌加百合30 g、北沙參20 g,以養(yǎng)陰潤肺;冬季酌情兌入羊肉湯200 mL同煎,以溫補陽氣。

    4.3 辨地域不同地域因自然環(huán)境以及飲食文化的差異,導致人群體質(zhì)不盡相同,治療應注意這些差異,龍老臨證時加以區(qū)別對待。東北地區(qū),加鹿角片15 g(打碎先煎),以溫補陽氣;西北地區(qū),加天冬30 g,以養(yǎng)陰潤肺;長江中下游地區(qū),加藿香10 g、佩蘭10 g、杏仁10 g、白蔻仁5 g(后下)、生薏苡仁30 g,以芳香化濕。

    5 配合外治,綜合干預

    針灸與中藥相結(jié)合是龍老治療心衰病的重要特色。針灸通經(jīng)活絡之力有余,而補益五臟之力不足。中藥補益臟腑陰陽氣血之力有余,通經(jīng)達氣之力較針灸略有不足,針灸與中藥相結(jié)合可相輔相成,提高臨床療效。龍老主張按病因、病機辨證取穴與按時取穴相配合,因人之氣血運行與盛衰隨時而變,故針灸也應按時而行,正如《素問·八正神明論》曰:“凡刺之法,必候日月星辰,四時八正之氣,氣定乃刺之?!饼埨细鶕?jù)臨床可操作性與患者病情虛實,在辨證取穴的基礎上,結(jié)合十二經(jīng)氣血運行規(guī)律與氣血盛衰,運用五行生克之法,去宛陳、補不足,扶正祛邪,疏通經(jīng)絡。龍老治療心衰病的主穴:膻中、內(nèi)關、神門。辨證加減:元陽虛衰者,配命門、關元;瘀阻心脈者,瀉血海、膈俞;痰濕壅塞者,配豐隆、關元穴,施溫針灸;心虛膽怯者,配心俞、膽俞、陽陵泉;心陽不振者,針灸并用,補腎俞、心俞。辨體質(zhì)加減:氣虛質(zhì),補氣海、足三里,針刺加灸;陰虛質(zhì),補太溪、三陰交;痰濕質(zhì),配解溪、中脘、豐隆,針刺加灸;濕熱質(zhì),瀉曲池、太沖;氣郁質(zhì),瀉太沖、期門。辨季節(jié)加減:春季加大椎升陽或溫針灸;夏季加上巨虛祛濕;秋季加三陰交滋陰;冬季溫灸神闕。辨地域加減:東北寒冷之地加灸神闕、腎俞;西北干燥地區(qū)加補太溪、三陰交;長江中下游多梅雨,配極泉、曲池、委中。每日1次,連續(xù)治療14 d為1個療程。

    龍老一貫主張運用多種療法綜合治療心衰病,穴位推拿亦是有效的輔助治療手段,可作為對針刺有恐懼心理的患者的替代療法。臨證遵循“經(jīng)之所過,主病所及”,“氣至則有效,氣速至則速效,氣不至則不效”的治療原則,隨證取穴,以心經(jīng)、心包經(jīng)穴為主進行按揉推摩,反復操作3~5 min。每日1次,連續(xù)治療14 d為1個療程。

    6 驗案舉隅

    鄭某,男,74歲。2017年9月21日初診。

    主訴:反復胸悶、氣喘1年余,加重20 d。患者既往有高血壓病史10年,2002年因嚴重心律失常在外院行心臟單腔起搏器植入術(shù),因電池耗竭于2011年更換起搏器。患者1年前開始出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀,活動耐量呈逐漸下降趨勢,病情反復發(fā)作,迭經(jīng)西醫(yī)治療無效,遂求治于中醫(yī)。刻診:活動后胸悶氣喘,伴端坐呼吸,夜間陣發(fā)性呼吸困難,口唇紫紺,噯氣反酸,脘腹撐脹,納呆,夜寐不寧,雙下肢中度水腫,皮膚色黯淡發(fā)紫,足冷,趺陽脈無力,舌體胖邊有齒痕,舌下靜脈充盈,舌苔白膩,脈細澀。查體:血壓170/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),神清,口唇紫紺,頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征(+),雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音,心界叩診呈全心擴大,心率85次/min,絕對不齊,心音強弱不等,心尖部聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音,上腹脹,劍突下壓痛,肝區(qū)叩擊痛。彩超:淤血肝,肝臟形態(tài)飽滿;膽囊炎;胰脾雙腎未見異常;雙下肢動脈硬化伴混合斑塊形成,雙下肢深靜脈未見血栓形成。超聲心動圖:全心增大,二尖瓣中度關閉不全,三尖瓣重度關閉不全,主動脈瓣輕度關閉不全,左室舒張收縮功能下降,左室舒張末內(nèi)經(jīng)63 mm,左室收縮末內(nèi)經(jīng)49 mm,室間隔厚度10 mm,左室后壁厚度9 mm,左室射血分數(shù)44%。頭顱CT:老年性腦改變。24 h動態(tài)心電圖:心房顫動,間斷起搏心率,完全性右束支傳導阻滯,總心搏數(shù)88 817次,平均心率70次/min。胸部X線攝片:心影外形增大,左側(cè)胸部見起搏器及導管影。肝功能:總膽紅素33.4 μmol/L,直接膽紅素16.6 μmol/L,余未見異常。腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)未見明顯異常。血常規(guī):血小板82×109/L,余未見異常。凝血功能未見明顯異常。血生化:B型利鈉肽996.0 pg/mL,血漿D-二聚體0.62 mg/L。予監(jiān)測生命體征,配合“強心、利尿、擴血管、穩(wěn)定斑塊、降壓”等基礎治療。住院過程中患者血壓波動于125~170/75~110 mmHg,心率波動于60~85次/min。西醫(yī)診斷:全心衰竭(心功能Ⅲ級)、心臟起搏器植入術(shù)后、心律失常(心房顫動、完全性右束支傳導阻滯)、高血壓3級(極高危組);中醫(yī)診斷:心衰?。ㄐ年柌徽瘢拿}瘀阻)。治以溫心陽、養(yǎng)心陰、益心氣、通心絡、蠲痰濕,配以緩壓情、寧心神、祛毒邪。方選龍氏強心飲加減,配合針灸治療。處方:

    熟附片20 g(先煎2 h),川桂枝30 g,干姜15 g,北細辛5 g,炙甘草5 g,潞黨參30 g,剖麥冬20 g,五味子10 g,生黃芪30 g,制黃精30 g,炒赤芍20 g,撫川芎10 g,生大黃6 g,葶藶子20 g,福澤瀉20 g,白茯苓30 g,藿香10 g,佩蘭10 g,炒蒼術(shù)30 g,廣陳皮10 g,生龍骨20 g(先煎)。5劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服,每次200 mL。

    辨證取穴:膻中、內(nèi)關(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、命門、膈俞(雙側(cè))、豐?。p側(cè))、關元施溫針灸,每日1 次。按時取穴:于辰時、巳時,予補法針刺足三里、太白、陰陵泉、三陰交,并施以溫灸神闕穴;指導患者于酉時,補法針刺太溪穴5 min,每日1次。

    2017年9月26日二診:患者訴輕微活動后氣喘,偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難,時有噯氣反酸,脘腹撐脹,雙下肢中度水腫,皮膚黯淡發(fā)紫伴皮溫發(fā)冷,時寐時醒,腑行艱難。龍老慮其溫陽之力不足,故熟附片用量加至30 g、細辛加至6 g,以鼓舞心陽;生龍骨加至30 g,以降心氣、安心神;生大黃加至10 g,以通腑泄?jié)幔藶椤吧喜∠氯 敝狻?劑,煎服法同上。

    2017年10月1日三診:患者訴無夜間陣發(fā)性呼吸困難,偶有脘腹撐脹,無噯氣反酸,雙下肢輕度水腫,皮膚黯淡發(fā)紫,膚溫升高,納可,大便正常。病情好轉(zhuǎn),效不更方,繼服5劑。

    2017年10月5日四診:患者訴輕微活動后無胸悶氣喘,無口唇紫紺,無脘腹撐脹,雙下肢水腫消退,膚色淡暗紫好轉(zhuǎn),舌淡白,齒痕退,舌下靜脈隱現(xiàn),脈弦有力,夜寐欠安。復查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)未見異常。龍老慮大黃久服易泄脾胃之氣,且大黃含糅質(zhì)成分,久用產(chǎn)生耐藥并加重便秘,故三診方去大黃,加火麻仁10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、郁李仁10 g、柏子仁10 g,以潤腸通便、養(yǎng)心安神,7劑。

    2017年10月12日五診:患者夜寐安,以四診方出入,調(diào)攝2個月鞏固療效,續(xù)以艾灸溫陽預防復發(fā)。

    隨訪1年,患者病情穩(wěn)定。

    按:本案患者有全心衰竭、心律失常、高血壓等基礎疾病,病程較長,雖經(jīng)心臟起搏器植入術(shù),輔以西醫(yī)常規(guī)治療,然臨床胸悶氣喘癥狀仍反復難愈,心衰之癥未能完全糾正,實屬心血管內(nèi)科難治性疾病。初診時,患者癥見活動后氣喘、胸悶,伴端坐呼吸,雙下肢中度水腫,舌白膩、邊有齒痕,舌下靜脈充盈,脈沉細澀,屬“心衰病”范疇。龍老辨為心陽不振、心脈瘀阻,予“龍氏強心飲”加減。方中入川桂枝、熟附片、干姜其義有三:其一,患者氣虛之質(zhì),易感寒濕之邪,取三者扶陽益火、溫通心陽之意以治其本;其二,患者久病,秋令寒燥之氣來襲則病情加重,其臟氣必寒,其脈必不利,故治以逐寒通經(jīng);其三,患者體質(zhì)與時令皆寒,寒凝經(jīng)脈必有陰邪阻絡,入附子其氣彪悍,通行十二經(jīng)陽氣,佐以桂枝通絡散寒于表,干姜守陽于中焦,合細辛散寒通絡,蠲心經(jīng)痼結(jié)之寒。生脈飲合黃芪、黃精二藥,益心氣、養(yǎng)心陰;久病元陽虧虛,陽虛寒凝血瘀,加川芎、赤芍,通行十二經(jīng),活絡通脈。毒邪累及臟腑,氣、血、水谷氣化失常,水谷不化毒邪在脾胃,入大黃攻之,使毒邪從下竅出,兼通血脈;水飲不化毒邪在腎,入澤瀉利水濕、瀉腎濁,以療水飲凌心之癥;肺為儲痰之器,入葶藶子瀉肺平喘、祛痰利水。雖治心,然以上三味藥未入心經(jīng),而實祛脾胃、肺、腎之毒邪,辨證精微,甚為精妙?;颊呔镁幽戏綕竦?,多濕濁傷脾之候,故方中入炒蒼術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭、陳皮、炙甘草,燥濕健脾,利水滲濕,行氣開郁,健運脾胃,以蠲痰濕內(nèi)生之患;壓情日久,夜寐不寧,致心脈氣血不暢而擾動心神,佐生龍骨鎮(zhèn)心安神。龍老臨證時臟腑辨證與經(jīng)絡辨證互參為用,扶正祛邪與通經(jīng)活絡并重。辨證取穴膻中、命門、膈俞、關元,以補心腎之陽氣,兼通心脈;神門、豐隆、內(nèi)關,以化痰活血、通脈安神。經(jīng)絡按時取穴于脾胃經(jīng)氣血盛之辰時、巳時,予針刺補土行之穴足三里、太白,并施以溫灸,以健脾益氣;針刺補法加灸水行之陰陵泉(五行屬水),并于酉時指針補法腎經(jīng)太溪穴,取益火消陰、補土制水之意;患者于秋令發(fā)病,風寒燥之氣漸盛,經(jīng)脈氣血運行漸澀,證屬虛寒,予針刺補法加溫灸三陰交,溫通三陰經(jīng)氣血,并予溫灸神闕以培補腎陽。同時,與患者充分溝通,調(diào)理氣機,緩解壓情,減少誘發(fā)與致病因素,以達形神兼顧。二診時,患者氣喘減,腑行仍艱難,胃脘不適,雙下肢中度水腫,時寐時醒,膚冷如前,慮其溫陽力度弱,故重用附片、細辛鼓舞心陽;生龍骨加量鎮(zhèn)心安神;大黃加量泄?jié)岫尽⑼ㄐ拿}以治其標。三診時,患者癥狀改善,效不更方。四診時,患者已無脘腹撐脹之癥,腑氣暢通,然患者久病腸道精津不足,故去通瀉之大黃,加潤腸通便之品。后隨診運用前方調(diào)攝,病情漸穩(wěn)。

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