基于“木郁達(dá)之”探討和法在乳腺癌治療中的應(yīng)用

聶 丹 唐軍偉 蘇 化

（1.南充市中心醫(yī)院，四川南充 637000；2.平江縣第一人民醫(yī)院，湖南平江 414500）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為情志不暢是其主要致病因素。本病中醫(yī)病機(jī)為肝郁脾虛，以情志失調(diào)致肝氣郁結(jié)、木郁乘土為致病之主因，故治療可遵循“木郁達(dá)之”的基本原則。而“木郁”主要責(zé)之于少陽肝膽，“達(dá)之”即順從肝木之性使其舒暢條達(dá)，不至于過旺而克制脾土。因此，本病的治療關(guān)鍵在于疏肝健脾，即以和法和解少陽、調(diào)和肝脾，使木郁得以條達(dá)，土虛得以復(fù)健，二臟調(diào)和，則諸癥自除。

1 乳腺癌之中醫(yī)認(rèn)識

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已經(jīng)成為中老年婦女健康的重要威脅，其病因復(fù)雜，目前多認(rèn)為與遺傳、激素、生殖、營養(yǎng)、環(huán)境等多方面因素相關(guān)。本病臨床主要表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，且多伴有乳頭糜爛溢液、“橘皮樣”皮膚改變以及腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀[1]。

乳腺癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”范疇，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為情志不暢、氣機(jī)不舒是其主要致病因素。《婦人大全良方》明確指出：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”《女科撮要》認(rèn)為：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血耗損。”清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中亦提出：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成?！比橄侔┰谂R床上大致可分為脾虛肝郁、氣虛血瘀、痰熱凝結(jié)、沖任失調(diào)、氣陰兩虛及肝腎虧虛6個證型，治療上應(yīng)針對不同證型，辨證施治[2-3]。肝之性喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄和藏血，助氣血運(yùn)行通達(dá)乳房。女子以肝為先天，脾胃為后天氣血生化之源。而中老年女性因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳已數(shù)傷于血[4]，若復(fù)加后天不足，脾胃虧虛，則氣血更傷。肝脾二臟功能失調(diào)，氣血虧虛，氣不行血，瘀血內(nèi)生，氣不化津，津凝為痰，進(jìn)而使脈絡(luò)不利，痰瘀癌毒循經(jīng)上擾乳絡(luò)，遂成乳癌[5]。若正氣不足，加之腫瘤長期消耗，后期亦可出現(xiàn)久病及腎、氣陰兩虛。

2 從“木郁達(dá)之”探討乳腺癌之病機(jī)治法

2.1 木郁乘土，正虛邪實，久則成巖人體以氣血流通為貴。朱丹溪在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“怫郁致病論”，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵6]《青囊秘訣》中有云：“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血騰沸。”若患者長期敏感多疑，憂思忿悶郁結(jié)于胸，使肝木失于條達(dá)疏泄，氣機(jī)郁滯，內(nèi)生怫郁，進(jìn)一步發(fā)展為津停、痰凝、血瘀、化熱等，從而導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂。此外，從經(jīng)絡(luò)角度而言，手足少陽經(jīng)絡(luò)均循行過乳房及其周圍。若外感邪氣，或內(nèi)因情志過極，致少陽肝膽疏泄失司，內(nèi)生怫郁，則易致氣血津液壅滯于內(nèi)，循經(jīng)上擾，停于乳絡(luò)；木郁又可乘土，致脾胃虧虛，氣血生化乏源，正虛邪實，久則成積。三焦為氣血津液運(yùn)行的通道，如運(yùn)轉(zhuǎn)失常，津液布散失司，則氣聚痰凝成核，亦可化生癌腫。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》中提道：“蓋膽為少陽……輸轉(zhuǎn)一身之陽氣，體本陽也?！比羯訇枠袡C(jī)不利，致陽失疏布，內(nèi)生寒邪，凝滯氣機(jī)，津液聚而生痰，或怫郁化熱，煉液為痰，久則成瘀，遷延日久，釀生陰毒[7]。寒、痰、瘀、毒，既可單獨(dú)致病，亦可相兼為患，流竄互結(jié)，循經(jīng)損傷乳絡(luò)，使其成為眾邪匯聚之所，內(nèi)外合邪，稽留日久，膠著積聚成實。

2.2 木應(yīng)肝膽，宜升發(fā)條達(dá)，通暢氣機(jī)“木郁達(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！蹦緫?yīng)東方，五季屬春，在臟為肝，與膽相表里，順應(yīng)少陽春生之氣，主人體升發(fā)。其中“木郁”意指少陽肝木之氣郁滯不通，“達(dá)之”則為順應(yīng)木性使其升發(fā)條達(dá)，氣機(jī)通暢，從而解除木郁。張景岳曰：“但使氣得通行，皆為之達(dá)”，孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中亦指出：“木郁者……當(dāng)條而達(dá)之，以暢其挺然不屈之常?！惫省斑_(dá)之”為法，不應(yīng)局限于升發(fā)、疏泄、宣透等某一種治療方法，而是一條治療總則，然后根據(jù)病因采取相應(yīng)的具體治法，使“郁”得解。

2.3 和解少陽，疏肝健脾，則木郁得達(dá)六淫、七情、內(nèi)生五邪及正氣虧損，皆可形成怫郁而致廣泛病變。情志失調(diào)是乳腺癌的主要病因，可致少陽肝膽疏泄失司，氣脈不通，內(nèi)生怫郁，以致病理產(chǎn)物寒、痰、瘀、毒內(nèi)伏，循經(jīng)上擾，聚積成核。根據(jù)其病情演變和臨床表現(xiàn)，不外乎是正虛和邪實，可進(jìn)一步總結(jié)歸納為：肝郁氣滯，內(nèi)生怫郁，木郁乘土，脾胃虧虛，實邪內(nèi)結(jié)。所以乳腺癌無論何種證型都存在一個共同的致病基礎(chǔ)，即木郁乘土。由此可見乳腺癌發(fā)病主要責(zé)之于肝脾二臟，而和法的關(guān)鍵即在于和解少陽、疏肝健脾，使二臟調(diào)和。因此，和法是“木郁達(dá)之”指導(dǎo)下的一種治法，乳腺癌的治法源于“木郁達(dá)之”的思想，和法是其治法關(guān)鍵。

3 和法在乳腺癌治療中的運(yùn)用

3.1 和法是乳腺癌之主要治法和法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景在《傷寒論》中將其發(fā)展創(chuàng)新并運(yùn)用于臨床，為和法的形成演變及組方用藥奠定了基礎(chǔ)。至清代程鐘齡明確提出和法為“八法”之一，由此確立了和法的重要地位，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[8-9]。和法原為治療傷寒邪入少陽而設(shè)。少陽屬膽，位于半表半里，不宜發(fā)汗、吐下，唯宜和解。然膽附于肝，二者互為表里，相互影響，且肝膽疾病又常累及脾胃，導(dǎo)致肝脾不和。故以和法調(diào)和肝脾，即“和方之制，和其不和者也”。結(jié)合乳腺癌的主要病機(jī)是木郁乘土，發(fā)病主要責(zé)之于肝脾二臟，運(yùn)用和法疏肝健脾理應(yīng)為正道。

3.2 逍遙散是和法之代表方劑逍遙散是和法中治療肝郁脾虛的代表方。全方深合《素問·藏氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨。方中以柴胡疏肝行氣，解少陽怫郁；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，且其味辛散，乃血中氣藥，白芍養(yǎng)血柔肝，歸芍與柴胡同用，體用并調(diào)?！耙姼沃?，知肝傳脾”，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木侮，且使氣血生化有源。方中再加入少許辛涼之薄荷，在疏散郁遏之氣的同時可透達(dá)肝經(jīng)郁熱；燒生姜運(yùn)脾和中，亦可辛散疏郁；甘草尚能調(diào)和藥性。諸藥合用，可使肝郁得疏，脾弱得健，血虛得養(yǎng)，實為肝脾同調(diào)之名方。

3.3 隨癥加減變化無窮和法雖屬于一種祛邪的方法，但不應(yīng)該認(rèn)為其是一種單一的治法。在乳腺癌的治療中應(yīng)將和法與益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱化痰、補(bǔ)益肝腎等其他治法相結(jié)合。正如程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·論和法》中認(rèn)為：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉?！币尯头ㄔ谌橄侔┲委熤邪l(fā)揮最大作用，就要根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療如手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等進(jìn)行辨證論治。如術(shù)后病人往往會出現(xiàn)氣血虧虛、瘀血阻滯等變化，治療應(yīng)在和法的基礎(chǔ)上加以益氣養(yǎng)血、活血化瘀；放療目前多認(rèn)為屬于熱毒之邪，可耗氣傷陰，故治療上應(yīng)注意配合益氣養(yǎng)陰；化療藥物其性猛烈，亦可損傷正氣，加之化療過程中常易出現(xiàn)消化道反應(yīng)等影響脾胃功能，故應(yīng)輔以健脾消食、和胃止嘔等藥物。

4 驗案舉隅

魏某，女，47歲。2018年9月25日初診。

主訴：乳腺癌術(shù)后放化療后1年余。2016年10月患者因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊行手術(shù)治療，術(shù)后分期為T2N1M0，病理提示：浸潤性導(dǎo)管癌，雌激素受體（++），孕激素受體（++），人類表皮生長因子受體2（-）。術(shù)后行6周期AC方案化療及放療，后一直口服他莫昔芬治療?？淘\：右側(cè)脅肋部脹痛，神疲乏力，口干，煩躁，納食可，夜寐差，盜汗明顯，大便稍干，小便正常，舌體胖大、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、養(yǎng)血健脾。以逍遙散化裁。處方：

柴胡15 g，白芍15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，川芎15 g，薄荷10 g，青皮10 g，枳殼10 g，香附15 g，炙甘草5 g。7劑。水煎服，每日1劑。

2018年10月2日二診：患者訴脹痛明顯緩解，口干、盜汗減輕，睡眠仍差，在初診方基礎(chǔ)上去青皮、枳殼，加黃連5 g、阿膠5 g、酸棗仁30 g，7劑。

2018年10月9日三診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，訴夜間睡眠改善，在二診方基礎(chǔ)上加用生麥芽30 g，長期堅持服用。隨訪2年余，癥狀基本消失，定期復(fù)查未見異常。

按語：本案乳腺癌患者歷經(jīng)手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療后，要求中醫(yī)治療?？紤]到木郁乘土是乳腺癌的致病基礎(chǔ)，故治療重點仍是肝脾同調(diào)。結(jié)合本案患者煩躁易怒、舌苔黃等表現(xiàn)，考慮為肝郁血虛日久、生熱化火所致，故初診時在逍遙散的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、梔子以瀉肝熱、清伏火，香附、川芎行氣開郁，青皮、枳殼破氣消脹。二診患者睡眠仍差，合黃連、阿膠滋陰瀉熱除煩，酸棗仁養(yǎng)心安神，此后患者癥狀大為改善，后期加用生麥芽健脾養(yǎng)胃、疏肝解郁、行氣消積，使補(bǔ)中有利，養(yǎng)而兼疏[10]。本案全程堅持調(diào)和肝脾的基本原則，始終以逍遙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，使和法貫穿于乳腺癌的整個治療過程中，故收良效。

5 結(jié)語

乳腺癌的病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床辨證論治時需把握關(guān)鍵，方可化繁為簡。和法是“木郁達(dá)之”指導(dǎo)下的一種治法，應(yīng)貫穿于乳腺癌的整個治療過程中。臨證時要結(jié)合現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療方法，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，才能讓和法在乳腺癌的治療中發(fā)揮最大作用，獲得良效。