中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展法律問題探析

■ 虞 凱 方鵬騫 田 侃

1 中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展

1.1 中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展概況

中醫(yī)醫(yī)院是我國醫(yī)療機構的一個重要類型，是對社會提供中醫(yī)藥服務最重要的主體。新中國成立以來，國家一直非常重視中醫(yī)醫(yī)院的建設與發(fā)展，對中醫(yī)醫(yī)院的建設給予了極大的指導和關注，各級、各類中醫(yī)醫(yī)院均得到長足發(fā)展。國家中醫(yī)藥管理局《2020年中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計提要報告》中相關數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構中共有中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構72 355所。其中，中醫(yī)醫(yī)院4 426所（公立中醫(yī)醫(yī)院2 332所，民營中醫(yī)醫(yī)院2 094所），床位98.1萬張，門診量總計5.18億人次，出院量達到2 552.2萬人次；2020年，公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師日均擔負門診診療6.3人次、住院2.0床日，病床使用率為75.2%；中醫(yī)醫(yī)院的機構數(shù)量、床位數(shù)等指標均逐年提升，2020年較2019年上述指標分別上升4.9%和5.2%。雖然新冠肺炎疫情在一定程度上對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展造成了影響，但中醫(yī)醫(yī)院本身仍處于穩(wěn)步發(fā)展的過程中。

1.2 中醫(yī)醫(yī)院改革任務和目標

2015年11月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布《關于同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對公立中醫(yī)醫(yī)院的改革提出了具體要求。近年來，國家還頒布了一系列促進中醫(yī)藥繼承創(chuàng)新的相關文件，對中醫(yī)醫(yī)院的改革與發(fā)展也指明了方向。

1.2.1 提高中醫(yī)藥服務能力。從國家對中醫(yī)醫(yī)院改革的相關要求和實踐來看，提高中醫(yī)藥服務能力是中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展的首要目標[1]?！秾嵤┮庖姟窂膬?yōu)化醫(yī)療資源配置、建立中醫(yī)醫(yī)院運行新機制、落實醫(yī)保對中醫(yī)藥的鼓勵政策等方面，對改革提出了要求，目的均是促進中醫(yī)醫(yī)院對社會提供更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務，以及在疾病預防和治療過程中更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。因此，中醫(yī)醫(yī)院改革的核心任務應在于提高中醫(yī)藥服務能力。

1.2.2 建立適合中醫(yī)藥服務特點的管理體制。醫(yī)療機構具備高效的內(nèi)部管理體制，是向社會提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的前提和基礎。在中醫(yī)醫(yī)院的改革目標中，《實施意見》中專門指出，要在管理體制等體制機制改革中，充分考慮中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)藥服務特點，實行差別化的中醫(yī)藥改革政策措施，扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。因此，不斷健全中醫(yī)醫(yī)院管理機制，特別是建立適合中醫(yī)藥服務特點的管理體系，是中醫(yī)醫(yī)院改革的重要任務之一。

1.2.3 建立鼓勵中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的運行機制。國家在中醫(yī)醫(yī)院改革的目標中強調(diào)要進行運行機制改革，保障中醫(yī)醫(yī)院能夠更好地對社會提供中醫(yī)藥服務。《實施意見》中，從優(yōu)化收入結(jié)構、鼓勵和規(guī)范中藥飲片使用、理順中醫(yī)醫(yī)療服務價格以及落實政府投入責任等方面對中醫(yī)醫(yī)院運行機制改革提出了要求、確定了目標。

1.2.4 落實醫(yī)保對中醫(yī)藥的鼓勵政策。在醫(yī)保支付方式上，如果不對中醫(yī)診療項目和中藥采取支持措施，會使得中醫(yī)藥特色優(yōu)勢無法充分發(fā)揮?！秾嵤┮庖姟分校瑢ｉT就落實醫(yī)保對中醫(yī)藥的鼓勵政策提出了要求。近年來，在中醫(yī)醫(yī)院改革過程中，國家不斷推進醫(yī)保對中醫(yī)藥鼓勵政策的落地實施。2021年底，《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》發(fā)布，其中規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，對已經(jīng)實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務特點和優(yōu)勢。

2 中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展若干法律問題

2.1 中醫(yī)醫(yī)院法定職能問題

在我國，中醫(yī)醫(yī)院，特別是大型公立中醫(yī)醫(yī)院，是中醫(yī)醫(yī)療機構最重要的組成部分，是對社會開展中醫(yī)醫(yī)療服務的主要主體。中醫(yī)醫(yī)院承擔的中醫(yī)醫(yī)療服務量，遠高于其他類型的中醫(yī)醫(yī)療機構，在中醫(yī)類醫(yī)院中居于首位。在醫(yī)療衛(wèi)生政策層面，對于中醫(yī)醫(yī)院在中醫(yī)藥服務體系中的地位和作用有著充分論述。有關文件均把中醫(yī)醫(yī)院列在中醫(yī)藥服務體系的龍頭地位，使其在中醫(yī)藥服務體系中能夠發(fā)揮核心作用。因此，從政策層面而言，在中醫(yī)藥服務體系中中醫(yī)醫(yī)院居于核心地位。那么，在立法層面明確中醫(yī)醫(yī)院的機構職能，具有引導中醫(yī)醫(yī)院規(guī)范發(fā)展的積極意義。

然而立法層面鮮有明確規(guī)定中醫(yī)醫(yī)院機構職能的法條。在行政法規(guī)層面，《醫(yī)療機構管理條例》雖已頒行多年，但其中對于各類醫(yī)療機構的職能并沒有進行規(guī)定。在中醫(yī)藥基本法律中，也未對中醫(yī)醫(yī)療機構的職能做出明確規(guī)定。2017年7月1日起施行的《中醫(yī)藥法》，也僅就中醫(yī)醫(yī)療機構的設置、撤并等相關程序性事項進行了規(guī)定，缺乏法定職能相關條款。其他法律、法規(guī)中也缺乏與中醫(yī)醫(yī)療機構職能直接關聯(lián)的條文。在醫(yī)療衛(wèi)生基本政策已有定論的前提下，將其上升到法律的高度，使其對社會行為具備普遍的約束力，對保障中醫(yī)藥行業(yè)以及中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展有積極意義。

2020年6月1日起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》在一定程度上解決了這一問題。該法第三十五條第二款規(guī)定，醫(yī)院主要提供疾病診治，特別是急危重癥和疑難病癥的診療，突發(fā)事件醫(yī)療處置和救援等工作。然而，在中醫(yī)藥基本法律中，目前仍然缺乏關于國家中醫(yī)藥服務體系以及各類中醫(yī)醫(yī)療機構職能的規(guī)定，有待于進一步完善。

2.2 中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍問題

醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問題本身與醫(yī)院改革和發(fā)展中的法律問題并不直接相關。然而，醫(yī)療機構是法人，其對社會開展醫(yī)療服務，在實際上需要以醫(yī)師的診療行為作為載體，即醫(yī)療機構系通過聘用醫(yī)師來履行其提供醫(yī)療服務的法定職能。那么，從法律角度界定清楚中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍，將有利于對中醫(yī)醫(yī)院診療活動的規(guī)范管理，更有利于保障中醫(yī)醫(yī)院的合法運行和健康發(fā)展。

2021年8月通過的《醫(yī)師法》規(guī)定，“醫(yī)師經(jīng)注冊后，……按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)”。中醫(yī)師是《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中規(guī)定的執(zhí)業(yè)類別之一，其對應的執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)以及各類民族醫(yī)專業(yè)。對比中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍與臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，在描述方式上存在本質(zhì)區(qū)別。在臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍一項，明確描述有“1.內(nèi)科專業(yè)；2.外科專業(yè)；3.婦產(chǎn)科專業(yè)”等，上述專業(yè)均屬于臨床醫(yī)學范疇下的二級學科，各科專業(yè)之間的界限在臨床醫(yī)學范圍內(nèi)相對較為清晰，實踐中較易于進行規(guī)范和管理，發(fā)生問題后進行處置也不易導致爭議。反觀中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定方式，運用“中醫(yī)專業(yè)”“中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)”等描述，并不是具體的二級學科，其具體的內(nèi)涵和外延在有關規(guī)范性文件中均語焉不詳。這就導致實踐中易產(chǎn)生認識錯誤和爭議，在中醫(yī)醫(yī)院的管理層面也易引起混亂，具體涉及如下幾個方面：（1）“中醫(yī)專業(yè)”的定義尚不明確。要準確理解醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中的“中醫(yī)專業(yè)”，就要首先對“中醫(yī)”或者“中醫(yī)藥”有一個準確的定義，這是解釋哪些醫(yī)療行為可以納入法定“中醫(yī)”范疇的前提和基礎。2016年12月頒布的《中醫(yī)藥法》，第二條對“中醫(yī)藥”的定義規(guī)定如下，“本法所稱中醫(yī)藥，是包括漢族和少數(shù)民族醫(yī)藥在內(nèi)的我國各民族醫(yī)藥的統(tǒng)稱，是反映中華民族對生命、健康和疾病的認識，具有悠久歷史傳統(tǒng)和獨特理論及技術方法的醫(yī)藥學體系”。這一規(guī)定，對準確界定中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中的“中醫(yī)專業(yè)”具備極高的援引價值。（2）在中醫(yī)醫(yī)院各?？浦袌?zhí)業(yè)的中醫(yī)師，開展執(zhí)業(yè)活動是否應與其所在的專科相對應。我國法律規(guī)定，醫(yī)療機構應按照注冊的診療科目開展診療活動。中醫(yī)醫(yī)院，特別是公立大型中醫(yī)醫(yī)院，均設置有較為全面的?？?，專科設置方面與綜合醫(yī)院相比并無實質(zhì)性區(qū)別。由于中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍本身并非按照專科進行劃分，只有統(tǒng)一的“中醫(yī)專業(yè)”或者“中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)”等。這就帶來中醫(yī)醫(yī)院管理上的一個難點，中醫(yī)師在中醫(yī)醫(yī)院?？浦虚_展執(zhí)業(yè)活動，是否應嚴格按照專科的診療科目進行管理。例如，中醫(yī)醫(yī)院中在心內(nèi)科工作的中醫(yī)師，可否在接診過程中為消化系統(tǒng)疾病的患者接診并治療？現(xiàn)階段，很多在中醫(yī)醫(yī)院中執(zhí)業(yè)的中醫(yī)師坐診過程中，都客觀存在類似的病例。對此，是否應按其所在?？茋栏窦右怨芾恚窟@是一個在中醫(yī)醫(yī)院管理中比較重要且值得進一步研究的法律問題。（3）中醫(yī)師依法采用西醫(yī)技術方法開展的診療活動，如何認定與其專業(yè)的相關性。對于中醫(yī)師是否可以采用西醫(yī)技術方法開展診療活動的問題，長期以來都是業(yè)內(nèi)爭論的焦點，其存在的原因在于立法層面并無禁止性規(guī)定。為了促進中醫(yī)藥發(fā)展，有利于中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同增效，《中醫(yī)藥法》第十六條規(guī)定“經(jīng)考試取得醫(yī)師資格的中醫(yī)醫(yī)師……，經(jīng)培訓、考核合格后，可以在執(zhí)業(yè)活動中采用與其專業(yè)相關的現(xiàn)代科學技術方法”[2]。其后，《醫(yī)師法》第十四條也做出了基本相同的規(guī)定。以上兩部法律的頒布，雖在一定程度上解決了爭議，但是也存在一些理解上新的難點和問題。例如，如何界定中醫(yī)師采用的西醫(yī)藥技術方法“與其專業(yè)相關”。對這一問題在法律層面進行相對清晰的解釋，對于促進中醫(yī)師在診療活動中充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢至關重要。

2.3 中醫(yī)醫(yī)療與保健法定界限問題

從《中醫(yī)藥法》第二條的規(guī)定來看，“中醫(yī)藥”的內(nèi)涵和外延極其豐富，其所包含的范圍也十分廣泛，其中既包含疾病的診斷和治療，又包含疾病預防、養(yǎng)生保健等方面。醫(yī)院作為一類醫(yī)療機構，其核心職能是提供“醫(yī)療”服務，對此《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》有明確規(guī)定[3]，但依據(jù)該規(guī)定，醫(yī)院的機構職能中并不包括開展“養(yǎng)生保健”服務。實際工作中，由于中醫(yī)“醫(yī)療”與“保健”的法定界限不清，確實存在部分中醫(yī)醫(yī)院忽視基本醫(yī)療職能，過度開展中醫(yī)養(yǎng)生保健活動以增加醫(yī)院收入的問題。因此，在法律層面厘清“醫(yī)療”與“保健”之間的區(qū)別，對于中醫(yī)醫(yī)院更精準地履行機構職能具有重要意義。

目前，我國相關立法對“醫(yī)療”的概念，有一些相對具體的規(guī)定，可以看出“醫(yī)療”主要指疾病的診斷和治療。如《醫(yī)療機構管理條例》第二條就規(guī)定“本條例適用從事疾病診斷、治療活動的……等醫(yī)療機構”。從側(cè)面理解即可推論出“醫(yī)療”一詞的含義。但是，對于“保健”或者“養(yǎng)生保健”，特別是“中醫(yī)養(yǎng)生保健”的概念，尚缺乏明確界定，更沒有具體的管理規(guī)范。在臨床醫(yī)學專業(yè)領域內(nèi)，這一點似乎并不存在要明確立法或者制定行業(yè)標準的必要，但在中醫(yī)藥專業(yè)領域內(nèi)卻具有很強的實際意義。對于中醫(yī)“醫(yī)療”和“保健”，實踐中存在界定困難的問題，只有合理的劃定界限，才有利于分別規(guī)范和管理。《中醫(yī)藥法》對制定關于“中醫(yī)養(yǎng)生保健”的相關規(guī)范持肯定態(tài)度。該法第四十四條規(guī)定“中醫(yī)養(yǎng)生保健服務規(guī)范、標準由國務院中醫(yī)藥主管部門制定”[4]。但目前相關規(guī)范、標準正在制定和征求意見的過程中，仍未出臺。

2.4 中醫(yī)醫(yī)院知識產(chǎn)權保護相關法律問題

中醫(yī)醫(yī)院改革與發(fā)展過程中，凸顯的一個重要問題就是中醫(yī)藥知識產(chǎn)權保護存在難點。知識產(chǎn)權，指人們就其智力勞動成果所依法享有的專有權利，通常是國家賦予創(chuàng)造者對其智力成果在一定時期內(nèi)享有的專有權或獨占權[5]。我國法律對于知識產(chǎn)權從以下兩個方面予以保護：一是在民法典中明確規(guī)定了“民事主體享有知識產(chǎn)權”，并列明了知識產(chǎn)權的類型；二是關于具體的知識產(chǎn)權保護規(guī)則，通過《專利法》《商標法》和《著作權法》來規(guī)定。

然而，依照現(xiàn)有法律，中醫(yī)醫(yī)院的部分知識產(chǎn)權仍缺乏較好的保護方式。首先，關于疾病診療的技術方法，《專利法》明確規(guī)定不得作為專利申請。《專利法》第二十五條規(guī)定，“對下列各項，不授予專利權：……（三）疾病的診斷和治療方法”。這一規(guī)定，與中醫(yī)藥領域傳統(tǒng)的知識產(chǎn)權保護方式存在一定沖突。對于中醫(yī)藥診療領域的知識產(chǎn)權，是否存在新的、符合中醫(yī)藥自身特點以及能夠促進中醫(yī)藥更好發(fā)展的保護方式是一個值得研究的問題。其次，中醫(yī)醫(yī)院中長期臨床使用證明確實有效的中藥方劑，除申請醫(yī)療機構制劑外，尚無更好的知識產(chǎn)權成果轉(zhuǎn)化方式。中醫(yī)醫(yī)院中因?qū)？苿澐州^細，對某些病種的治療具備長期的臨床經(jīng)驗，從中總結(jié)出一些具備顯著療效的方劑，對該部分知識產(chǎn)權常見的保護方法是按照協(xié)定處方管理或者申報醫(yī)療機構制劑。但依據(jù)相關法律法規(guī)，醫(yī)療機構制劑或者協(xié)定處方的使用范圍存在局限性，醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用存在一定的困難，申報新藥也存在程序上的缺陷，有部分方劑甚至存在被醫(yī)藥企業(yè)搶先注冊新藥的現(xiàn)象。以實踐經(jīng)驗來看，中醫(yī)醫(yī)院部分知識產(chǎn)權目前尚缺乏能夠充分與我國知識產(chǎn)權保護法律體系融合的成果轉(zhuǎn)化方式。

3 加強中醫(yī)醫(yī)院綜合改革過程中的法治保障

加強醫(yī)療機構的法治工作建設，規(guī)范醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、依法管理、依法運行，是國家目前的重點工作，也是醫(yī)療機構改革的任務和目標之一。在中醫(yī)醫(yī)院改革過程中，應加強法治保障，從立法本身、醫(yī)院管理與運行等層面逐步加強法治保障。

3.1 進一步制定和完善相關立法

從中醫(yī)醫(yī)院綜合改革中主要的法律問題來看，存在一些立法領域的空白。比較重要的有以下幾個方面：一是關于中醫(yī)醫(yī)院的機構職能缺少直接規(guī)定；二是關于中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍缺少必要解釋；三是對于“中醫(yī)養(yǎng)生保健”的界定尚未制定有效的規(guī)范性文件。對此，建議要進一步完善立法。特別是《中醫(yī)藥法》作為規(guī)范、管理和促進中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的基本法律，對一些比較重要的法律問題，在立法上不宜采取回避的態(tài)度，在適當?shù)臅r機應在法律層面予以明確。

3.2 進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院的管理與運行

立法層面存在一定的空白，影響到中醫(yī)醫(yī)院管理與運行，使得實際工作中出現(xiàn)了一些問題，影響中醫(yī)醫(yī)院的健康發(fā)展。對此，衛(wèi)生健康部門應當精準制定政策并加強對中醫(yī)醫(yī)院的指導，以規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院的管理與運行，提升中醫(yī)藥服務能力。主要有以下幾個方面：一是要保障中醫(yī)師以開展中醫(yī)診療活動為主。近年來，隨著《中醫(yī)藥法》和《醫(yī)師法》的陸續(xù)頒布、施行，法律均授權了中醫(yī)師可以在診療活動中采用西醫(yī)技術方法。上述立法的宗旨和目的，在于促進中西醫(yī)協(xié)同增效，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，并非簡單地授權中醫(yī)師可以無限制地開展西醫(yī)診療活動?！吨嗅t(yī)藥法》第十六條除了授權中醫(yī)師可以在診療活動中采用現(xiàn)代科學技術方法外，還規(guī)定了相應的前提條件，即“應當有利于保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢”。對此，衛(wèi)生健康部門應準確把握《中醫(yī)藥法》立法宗旨，精準制定政策，更好地規(guī)范和指導中醫(yī)師開展診療活動。這也可以從另一側(cè)面加強對中醫(yī)醫(yī)院診療活動的管理，保障中醫(yī)醫(yī)院正確履行機構職能，對社會提供優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥服務。二是要規(guī)范對中醫(yī)師的管理。隨著《中醫(yī)藥法》的頒布，中醫(yī)師在職業(yè)資格的取得、執(zhí)業(yè)活動的開展等方面均比該法頒布之前有了較大的促進。這一方面有利于對中醫(yī)藥行業(yè)的促進和發(fā)展，另一方面也可能導致對中醫(yī)師的管理出現(xiàn)更大的困難。衛(wèi)生健康部門，特別是中醫(yī)藥管理部門，應對這一問題高度重視，而不是采用“模糊化”處理的方式，對中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)規(guī)則要制定更精準的管理標準。為中醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)提供法律保障，也是從另一角度提升中醫(yī)醫(yī)院管理與運行水平的方式。

3.3 進一步加強中醫(yī)醫(yī)院自身的法治建設能力

在法律和政策支撐的層面之外，中醫(yī)醫(yī)院還需要加強自身法治建設的能力，樹立依法治院的思想理念，建立依法治院的管理模式，保障中醫(yī)醫(yī)院自身健康管理和運行。中醫(yī)醫(yī)院加強自身法治建設能力應從兩個方面著手：一是加強管理和運行制度建設。醫(yī)院能否高效管理和運行關鍵在于制度建設。中醫(yī)醫(yī)院應重視自身的制度建設，特別是在中醫(yī)藥專業(yè)技術人員管理、中醫(yī)藥診療活動管理、中醫(yī)藥診療技術管理、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮以及醫(yī)療糾紛預防與處理等方面，要依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章制定內(nèi)部工作制度，把醫(yī)院的管理流程化、模塊化、標準化。二是有條件的中醫(yī)醫(yī)院應設立法治工作部門。醫(yī)院中的法治工作目前尚屬于探索時期[6]。2019年12月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設的通知（試行）》，文件要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位應當明確負責法治工作的部門，并配備專兼職工作人員。三級公立醫(yī)院原則上應當明確特定部門承擔法治工作，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量配備適量的具有法律專業(yè)知識和能力的專職工作人員。中醫(yī)醫(yī)院也應遵照這一原則，加強自身的法治建設，不斷鞏固中醫(yī)醫(yī)院改革的成果。