我國中醫(yī)醫(yī)院DRG付費若干問題與對策探討

■ 朱小穎 田 侃 方鵬騫 吳文忠

隨著醫(yī)療費用的逐年上漲，各國政府多面臨著控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)療服務(wù)效率的壓力。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）作為一種有望提高醫(yī)療服務(wù)透明度與服務(wù)效率、有效控制醫(yī)療費用的前瞻性醫(yī)療保險支付方式，被很多國家和地區(qū)引入并以不同版本實施。長期以來，我國實施以按項目付費為主的醫(yī)保支付方式，在面臨人口老齡化、醫(yī)療保險收支平衡存在巨大挑戰(zhàn)的背景下已不能滿足現(xiàn)實需要，改革醫(yī)保支付制度與補償機制迫在眉睫。

2017年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中提出，推進DRG付費國家試點，探索建立DRG付費體系。2021年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》中提出，要求2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。由于DRG起源于西方國家，具有鮮明的國際化特色，其應(yīng)用于國內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)體系的可行性成為國內(nèi)研究者關(guān)注的重點。在DRG試點實施過程中，我國政府對其逐步進行了本土式改良，然而對于其是否適用于中醫(yī)醫(yī)院這一我國所特有、數(shù)量眾多且具有自身診療特色的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在不同利益相關(guān)者中引起了一定爭議。2021年12月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》中指出，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可暫不實行DRG付費，為中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)提供了緩沖期，但DRG支付方式改革是大勢所趨?；诖?，研究新時代下中醫(yī)醫(yī)院實現(xiàn)DRG付費方式改革存在的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略具有重要意義。

1 DRG概述

DRG是根據(jù)住院患者的出院病歷，按照ICD-10的診斷碼和操作碼，綜合考慮相關(guān)醫(yī)療要素，如出院主要診斷、合并癥或并發(fā)癥、手術(shù)處置等，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者分為同一組，并規(guī)定各診斷相關(guān)組的編碼、確定各組的費用償還標準[1]，以此作為醫(yī)保及患者與醫(yī)療機構(gòu)打包結(jié)算基準的付費模式。DRG起源于美國，在20世紀60年代早期由耶魯大學開發(fā)作為病例分類的工具以應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制[2]。1983年，美國引入DRG作為一種新的醫(yī)療保險支付制度，其目標是使服務(wù)價格標準化，并通過激勵醫(yī)療服務(wù)提供者提高工作效率和節(jié)約資源以控制成本[3]。隨后，DRG在其他國家，如澳大利亞、德國、法國、愛爾蘭、西班牙、土耳其、意大利等以不同版本實施。我國DRG支付方式的實施仍然處于探索階段，其目的是控制醫(yī)療費用不合理增長，本質(zhì)上是要實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方達成共識、形成共贏。

2 DRG控費機制與特點

DRG支付方式下，根據(jù)ICD-10的主要診斷，將每個病例分配到一個主要診斷類別(MDC)，對于同組的患者，醫(yī)保機構(gòu)按固定支付標準支付給醫(yī)院，而不再按實際醫(yī)療費用來支付，醫(yī)院的收入取決于醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的成本與根據(jù)病例組合評估的費用之間的差額。此種支付方式給醫(yī)院帶來了一定的經(jīng)濟風險，醫(yī)院需盡可能控制經(jīng)營成本，避免大處方以及不必要的檢查，高效地提供醫(yī)療服務(wù)，并在平均住院時間內(nèi)讓患者出院，節(jié)省醫(yī)療支出，從而最大化地獲得合理的經(jīng)營補償?？梢姡珼RG支付方式改革將管理重點從“醫(yī)院收入”轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕搬t(yī)院成本”，醫(yī)療服務(wù)體系的控費壓力由此從支付者轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)提供者。另一方面，于醫(yī)院而言，由于疾病相似以及資源消耗相似的病例被分到同組中，能夠?qū)Σ煌瑥姸群蛷碗s程度的醫(yī)療服務(wù)進行客觀對比，將促進不同醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的對比并加強競爭。

DRG作為一種衛(wèi)生經(jīng)濟工具，在實現(xiàn)以上控費機制中，呈現(xiàn)出的特點包括流程高效、成本控制、標準化管理、透明化、競爭與責任[3]。DRG支付方式在控制成本和提高效率方面優(yōu)勢明顯，但其在國外的實踐[4]中也暴露出不足，包括實施需要相關(guān)政策和信息技術(shù)的支持；醫(yī)院再入院率增加；醫(yī)療服務(wù)提供不足；推諉患者；醫(yī)院減少采用消耗資源較大的新診療方式與服務(wù)項目，抑制臨床創(chuàng)新等。

3 中醫(yī)醫(yī)院實施DRG面臨的挑戰(zhàn)

DRG支付方式對政策支持以及實施環(huán)境具有較高的要求，而在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系這一特殊的實施環(huán)境下，其所固有的不足在多個方面將會凸顯。中醫(yī)醫(yī)院在堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色服務(wù)優(yōu)勢、充分發(fā)揮DRG正向激勵作用等方面面臨挑戰(zhàn)。

3.1 中醫(yī)辨證論治與DRG的診斷不統(tǒng)一

現(xiàn)行的DRG支付和評價體系均以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，中醫(yī)學并未被包含其中，中醫(yī)醫(yī)院實施DRG面臨診斷編碼的不適性問題。中醫(yī)和西醫(yī)診斷理念不同，而現(xiàn)有的DRG分組、支付、評價體系尚未納入中醫(yī)病名診斷、中醫(yī)證型診斷、中醫(yī)傳統(tǒng)特色操作等“中醫(yī)信息”[5]。盡管中醫(yī)醫(yī)院的病歷及首頁書寫實行的是中西醫(yī)雙診斷和中西醫(yī)雙編碼，但中醫(yī)疾病診斷名稱以及證侯分類存在相對滯后的問題[6]，給中醫(yī)臨床醫(yī)師的日常工作帶來一定限制。同時，中醫(yī)某個證型可對應(yīng)西醫(yī)多個診斷，西醫(yī)診斷亦可對應(yīng)中醫(yī)數(shù)個證型[7]。以上因素導致一些中醫(yī)診療因沒有對應(yīng)的西醫(yī)診斷，編碼困難，進而無法基于DRG支付。此外，中醫(yī)醫(yī)院治療病種中慢性病占比較高，并發(fā)癥多，因而合并編碼、雙編碼應(yīng)用較多，易引起主診斷識別不正確、疾病診斷書寫不規(guī)范以及編碼不準確等一系列問題?？梢?，當前主流的DRG分組方案對描述中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)療活動的適用性有待提升。

3.2 中醫(yī)特色優(yōu)勢難以發(fā)揮

DRG強調(diào)標準化與規(guī)范化，醫(yī)生在服務(wù)提供過程中需要考慮標準化的診療流程與收入。而中醫(yī)的整體觀、辨證論治理念，“望、聞、問、切”的問診方式以及情志護理等均體現(xiàn)了中醫(yī)具有強調(diào)個性化、注重與患者關(guān)系的特點，因而其所特有的診療模式具有一定程度的模糊性與不確切性，難以對其進行明確的分組。因此，過分強調(diào)中醫(yī)診療模式的標準化與規(guī)范化，將弱化中醫(yī)特有的診療優(yōu)勢。此外，中醫(yī)醫(yī)院對住院患者往往采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，“1＋1”治療方式的成本相比純西醫(yī)治療方式通常更高[8]。而DRG付費制度只與病例的分組有關(guān)，醫(yī)院不會因增加服務(wù)內(nèi)容而獲得更多的醫(yī)療補償，因而中醫(yī)醫(yī)院會傾向于減少中醫(yī)治療手段的使用以降低成本，長期如此將導致中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)思維弱化，中醫(yī)特色優(yōu)勢難以發(fā)揮。

3.3 中醫(yī)創(chuàng)新能力受到抑制

傳承與創(chuàng)新是中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容，國家相關(guān)政策從產(chǎn)學研方面對加快推進中醫(yī)藥創(chuàng)新提供了發(fā)展思路，強調(diào)圍繞國家戰(zhàn)略需求及中醫(yī)藥重大科學問題，建立多學科融合的科研平臺，支持企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、高等學校、科研機構(gòu)等協(xié)同創(chuàng)新，以產(chǎn)業(yè)鏈、服務(wù)鏈布局創(chuàng)新鏈，完善中醫(yī)藥產(chǎn)學研一體化創(chuàng)新模式。而DRG付費方式可能導致與此相背的發(fā)展趨勢，其“結(jié)余歸己、超支自付”的結(jié)算機制可能使得中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本，傾向在服務(wù)提供過程中采用資源消耗更低的藥品、耗材以及檢查設(shè)備等，而不愿使用創(chuàng)新的診療方式以及產(chǎn)品，從而將抑制創(chuàng)新產(chǎn)品的應(yīng)用與推廣，同時也將削弱中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的動力[9]。長此以往，中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量受到影響，中醫(yī)醫(yī)院也將失去自己的核心競爭力。

3.4 對中醫(yī)醫(yī)院運用DRG的醫(yī)療質(zhì)量評價存在困難

任何支付方式都不具備完美性。在DRG的控費機理下，醫(yī)生的誘導服務(wù)需求行為將受到控制，但同時，管理者也需考慮如何規(guī)避可能產(chǎn)生的新的道德風險。由于DRG付費不僅與病種相關(guān)，同時與患者疾病的難易、并發(fā)癥等因素相關(guān)，會出現(xiàn)選擇患者、故意“低碼高編”的尋機行為從而獲取更多的醫(yī)保費用。而一個中醫(yī)診斷可以對應(yīng)多個西醫(yī)診斷的特點為臨床醫(yī)生主觀性的“升級編碼”提供了更為便利的條件，進而患者就醫(yī)負擔不降反增。此外，中醫(yī)醫(yī)院相對綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)較為薄弱，各信息系統(tǒng)條塊分割，沒有達到高度集成的信息化水平，影響了病組數(shù)據(jù)的高效歸集與處理，而DRG應(yīng)用及其效益評價需基于更加優(yōu)化的醫(yī)院信息化水平。以上因素給中醫(yī)醫(yī)院運行DRG的醫(yī)療質(zhì)量評價帶來一定難度。

4 中醫(yī)醫(yī)院實現(xiàn)DRG付費對策

中醫(yī)醫(yī)院保持中醫(yī)特色的同時實現(xiàn)DRG付費需要克服技術(shù)層面的障礙與得到醫(yī)保政策的支持。同時，DRG付費帶來醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間競爭加劇，中醫(yī)醫(yī)院需要研究成本管理與績效管理等方面的應(yīng)對策略。

4.1 營造實現(xiàn)DRG付費的技術(shù)環(huán)境

4.1.1 信息化水平提升。通暢而完備的醫(yī)院信息系統(tǒng)是DRG付費制度實施的基礎(chǔ)與前提。中醫(yī)醫(yī)院需提升醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成度與標準化水平，做好醫(yī)保接口改造，保障數(shù)據(jù)抓取的準確性，及時反映中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動與真實成本，為患者結(jié)算以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與成本管理提供基礎(chǔ)支撐。

4.1.2 病案管理規(guī)范化。持續(xù)完善并更新中醫(yī)基礎(chǔ)編碼，包括中醫(yī)診斷編碼和手術(shù)編碼系統(tǒng)，使其與臨床實際應(yīng)用相接軌，最終實現(xiàn)DRG基礎(chǔ)分組信息和中醫(yī)病證分類與代碼信息的有效互聯(lián)互通[10]。加強病案質(zhì)量管理，規(guī)范化采集病案數(shù)據(jù)，完善病案首頁信息，加強病案管理與編碼的人員培訓，樹立責任意識，為DRG實施奠定基礎(chǔ)。

4.1.3 DRG分組體現(xiàn)中醫(yī)藥特色。根據(jù)DRG分組的主要依據(jù)，本研究認為DRG分組體現(xiàn)中醫(yī)藥特點有兩種思路：一是做中醫(yī)化的DRG分組，即中醫(yī)病證診斷＋中醫(yī)藥干預(yù)；二是診斷不變，在治療方式中增加中醫(yī)藥干預(yù)，并提高權(quán)重。第2種思路的落實具體有2種處理方式：（1）遴選優(yōu)勢病種，同病同效同價，診斷和療效評價標準參照西醫(yī)，用中醫(yī)藥干預(yù)方式治療同種疾病，按西醫(yī)治療的標準付費。該方式可操作性強，但適用面較窄，從臨床應(yīng)用看，該中西醫(yī)治療競爭性替代的模式并非中醫(yī)藥發(fā)展的主流。（2）中西醫(yī)治療相互補充。若以西醫(yī)為主，中醫(yī)干預(yù)作為西醫(yī)標準治療的有益補充；若以中醫(yī)為主，則其在治療過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。此方式將中醫(yī)干預(yù)作為獨立的分組依據(jù)，更加符合中醫(yī)藥服務(wù)提供現(xiàn)狀，但其需要更多的中醫(yī)藥臨床干預(yù)循證研究支持。

4.2 重視與醫(yī)保的協(xié)商談判機制

中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)搭建以患者健康為中心的運行機制，重視與醫(yī)療保險機構(gòu)建立有效的溝通機制與談判機制，推動構(gòu)建合理結(jié)余的共享機制[11]，促進醫(yī)保機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院及患者三方達成共贏。共同探索建立體現(xiàn)中醫(yī)特點的醫(yī)保體系，在DRG考核指標中加入中醫(yī)特色指標，如 “中治率”“中醫(yī)政策系數(shù)”指標等，激勵中醫(yī)醫(yī)院提供中醫(yī)服務(wù)。同時，充分考慮中醫(yī)醫(yī)生的勞務(wù)價值，鼓勵中醫(yī)非藥物療法的提供。

4.3 開展以成本為中心的資源精細化管理

進一步優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理，開展全院成員成本管理培訓，建立成本管控責任意識。建立完善預(yù)算體系并加強預(yù)算監(jiān)督，從人力、物力、財力、信息等資源維度對醫(yī)院成本開展全面核算與分析，在此基礎(chǔ)上進行管控、優(yōu)化與調(diào)整。預(yù)算計劃方面，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)與市場信息預(yù)估年度服務(wù)量，進行人均費用、次均費用核定，并通過調(diào)節(jié)收入結(jié)構(gòu)，減輕耗材、藥品占比，保證預(yù)算計劃有效落實[12]。同時，優(yōu)化醫(yī)院資源配置及提高利用效率，依據(jù)疾病分組標準，加強耗材管控，建立臨床合理用藥的評估機制，實現(xiàn)以成本為中心的資源精細化管理。

4.4 建立強化DRG正向激勵的績效考核體系

建立強化DRG正向激勵的醫(yī)院績效考核體系，將醫(yī)院收支結(jié)余與醫(yī)生的個人績效收入脫鉤，以規(guī)避誘導患者住院、手術(shù)等道德風險。尊重中醫(yī)醫(yī)生的主觀能動性，并將以患者為中心的健康指標以及患者滿意度作為評價其工作績效的核心。同時，強化中醫(yī)醫(yī)生的職業(yè)道德與責任意識，促進醫(yī)患溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

5 結(jié)語

DRG支付方式改革背景下，中醫(yī)醫(yī)院挑戰(zhàn)與機遇并存。隨著DRG實施帶來的醫(yī)療機構(gòu)間競爭加劇，中醫(yī)醫(yī)院需要充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，堅持傳承與創(chuàng)新發(fā)展，提升自身核心競爭力。同時，要在明晰DRG控費作用機理的基礎(chǔ)上，提升運營管理能力，向管理要效益。中醫(yī)是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，在DRG付費的背景下，建立具有中醫(yī)特色的支付方式，并強化其在中醫(yī)醫(yī)院的正向激勵作用，是實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方利益最大化，進而推動中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)、國際化發(fā)展的重要改革措施。