電聲學(xué)/電生理學(xué)聽(tīng)力檢測(cè)在兒童分泌性中耳炎診斷中的應(yīng)用

刁明芳 孫建軍

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是常見(jiàn)的兒童耳科疾病，可導(dǎo)致患兒聽(tīng)力下降，影響聽(tīng)覺(jué)發(fā)育。嬰幼兒OME患兒中50%年齡低于1歲，60%年齡低于2歲。在伴有頜面畸形(如：21三體綜合征、腭裂)的兒童中OME的發(fā)病率可高達(dá)60%～85%[1]。

兒童OME的主要臨床表現(xiàn)是聽(tīng)力下降，因患兒表達(dá)能力有限，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不被發(fā)現(xiàn)。除聽(tīng)力下降外，也可表現(xiàn)耳悶堵感、耳痛，年幼兒童可出現(xiàn)言語(yǔ)發(fā)育延遲，年長(zhǎng)兒童可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)成績(jī)下降。治療不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期甚至終身的聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者影響兒童的學(xué)習(xí)能力、智力和語(yǔ)言的發(fā)育。由于患兒年幼，通常無(wú)法準(zhǔn)確配合主觀聽(tīng)力檢測(cè)，因此客觀聽(tīng)力檢測(cè)對(duì)診斷兒童OME顯得尤為重要。本文綜述聲導(dǎo)抗、鐙骨肌聲反射、聽(tīng)性腦干反應(yīng)和耳聲發(fā)射等臨床常用的客觀聽(tīng)力檢測(cè)方法在兒童OME診斷中的應(yīng)用，便于臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析判斷，提高兒童OME的臨床診療水平。

1 聲導(dǎo)抗測(cè)試

聲導(dǎo)抗檢查是將一定強(qiáng)度的探測(cè)音(probe tone)引入密閉的耳道，從聲音的等效容積測(cè)得中耳對(duì)聲能傳導(dǎo)的順應(yīng)性，可整體反映中耳功能。根據(jù)探測(cè)音不同，可分為低頻、高頻和寬頻聲導(dǎo)抗。

1.1低頻聲導(dǎo)抗 226 Hz低頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗是臨床常用的聲導(dǎo)抗檢查，主要測(cè)試與勁度和容積相關(guān)的病理變化。按照Liden-Jerger分型，將鼓室導(dǎo)抗圖分為A、B和C型3種。嚴(yán)福波等[2]報(bào)道，以鼓膜穿刺抽液為診斷標(biāo)準(zhǔn),B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)OME的診斷符合率為90.23%，C 型的診斷符合率為86.88%。一般認(rèn)為，C型鼓室導(dǎo)抗圖多出現(xiàn)在OME早期或恢復(fù)期。吳舜等[3]報(bào)道，經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺確診為積液型OME的患者中，226 Hz聲導(dǎo)抗檢查對(duì)積液型OME診斷的敏感度為87.30%(55/63)，特異度為40.63%(13/32)，準(zhǔn)確度為71.58%(68/95)?？梢?jiàn)低頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查具有較高的臨床價(jià)值。226 Hz低頻探測(cè)音對(duì)以勁度與容積變化為主的中耳系統(tǒng)較為敏感，適用于成人及年長(zhǎng)兒童中耳功能的評(píng)估。

1.2高頻聲導(dǎo)抗 嬰幼兒中耳系統(tǒng)以質(zhì)量為主，具有高阻抗特點(diǎn)，更適用于1 000 Hz 高頻探測(cè)音進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試[4]。有作者認(rèn)為，對(duì)于6月齡以下的嬰幼兒使用高頻探測(cè)音測(cè)試更利于分泌性中耳炎的診斷[5]。而對(duì)于7～24月齡嬰幼兒聲導(dǎo)抗檢測(cè)，建議同時(shí)使用1 000 Hz和226 Hz探測(cè)音[6]。

1 000 Hz探測(cè)音測(cè)試結(jié)果在解讀上尚無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用Baldwin基線(xiàn)法及其改良方法，在鼓室導(dǎo)抗圖的+200 daPa和-400 daPa終點(diǎn)之間畫(huà)一條直線(xiàn)，在此基線(xiàn)上方為正向峰，在基線(xiàn)下方為負(fù)向峰，無(wú)法判斷正負(fù)向峰時(shí)為不確定型，只有正向峰時(shí)提示中耳功能正常[7]。與成人及大齡兒童可通過(guò)手術(shù)或鼓膜穿刺作為診斷方法相比，嬰幼兒很少能通過(guò)手術(shù)或穿刺證實(shí)中耳積液。

1.3寬頻聲導(dǎo)抗 寬頻聲導(dǎo)抗測(cè)試(wideband tympanometry test, WBT)采用頻率范圍在250～8 000 Hz的寬頻短聲，刺激信號(hào)經(jīng)外耳道到達(dá)鼓膜，一部分傳入中耳，即吸收聲能，另一部分被鼓膜反射回外耳道被耳機(jī)接收，即反射聲能。通過(guò)記錄中耳在各頻率段對(duì)聲能的吸收率或反射率來(lái)反映中耳功能[8]，較單一頻率聲導(dǎo)抗能更準(zhǔn)確反映中耳疾病的相關(guān)變化(容積、壓力、順應(yīng)性)。潘駿良等[9]選取40例經(jīng)鼓室探查的OME患者，比較傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗和寬頻聲導(dǎo)抗對(duì)中耳積液的診斷效果，發(fā)現(xiàn)226 Hz聲導(dǎo)抗對(duì)中耳積液診斷的敏感性為91.38%，特異性為62.50%；而WBT對(duì)中耳積液的敏感度為94.83%，特異性為87.5%，均高于傳統(tǒng)探測(cè)音。吳舜等[3]比較了226 Hz、1 000 Hz聲導(dǎo)抗和WBT對(duì)OME的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)WBT敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于1 000 Hz和226 Hz聲導(dǎo)抗檢查。Keefe 等[10]和Stuppert等[11]認(rèn)為WBT對(duì)兒童分泌性中耳炎的診斷價(jià)值高于226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試。

2 鐙骨肌反射

鐙骨肌反射(acoustic stapedial reflex，ASR)是人耳在強(qiáng)聲刺激下出現(xiàn)的鐙骨肌不隨意收縮反應(yīng)。 需具備正常的傳音結(jié)構(gòu)、足夠的聲強(qiáng)及正常的反射弧，才能引起鐙骨肌反射。因此，鐙骨肌反射是鼓室功能正常的重要指標(biāo)之一。

臨床上使用226 Hz探測(cè)音測(cè)試時(shí)，ASR能夠引出提示中耳功能正常。由于鐙骨肌聲反射弧中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病變都可能引起ASR消失或閾值升高，因此，ASR對(duì)于診斷OME病變的臨床特異性有限，不能僅僅根據(jù)聲反射消失與否或閾值改變程度，判斷包括OME在內(nèi)的中耳病變。

3 聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試

聽(tīng)性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response,ABR)測(cè)試可整體反映耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和腦干等聽(tīng)覺(jué)通路的功能狀態(tài),有助于客觀評(píng)估OME患兒有無(wú)聽(tīng)力損失及其程度。

ABR因刺激聲不同分為click-ABR(c-ABR)、短純音-ABR(tone burst ABR, Tb-ABR)、Chirp-ABR。c-ABR在臨床應(yīng)用較多，主要反映2～4 kHz的聽(tīng)覺(jué)水平，而OME多為中、低頻聽(tīng)力下降，因此c-ABR在OME診斷中存在一些不足。Tb-ABR具有頻率特異性，可獲得分頻率聽(tīng)力狀況，但測(cè)試時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

傳導(dǎo)性聾患者的氣導(dǎo)c-ABR主要表現(xiàn)為波V 反應(yīng)閾升高，各波潛伏期相應(yīng)延長(zhǎng)，但 I-V 波間期無(wú)明顯延長(zhǎng)。鄭燕青等[12]發(fā)現(xiàn)， 93.35%的OME患兒ABR波I潛伏期延長(zhǎng)，37.18%的患兒I-V波間期縮短，少數(shù)患兒波I缺失，波V反應(yīng)閾異常者占85.09%。提示在診斷嬰幼兒OME方面， ABR波I潛伏期比反應(yīng)閾的敏感性更高，延時(shí)出現(xiàn)的波I是診斷分泌性中耳炎較好的指標(biāo)。黃芳等[13]報(bào)告1～6歲OME患兒的氣導(dǎo)ABR測(cè)試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)氣導(dǎo)ABR波 V反應(yīng)閾異常率為76.02%，氣導(dǎo)ABR波I、III、V潛伏期延長(zhǎng)者占91.06%， I-V波間期無(wú)明顯改變者占63.41%。

OME患兒氣導(dǎo) ABR測(cè)試提示傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降時(shí)，還需骨導(dǎo) ABR測(cè)試來(lái)佐證。OME患兒骨導(dǎo)反應(yīng)閾也可有提高，但不如氣導(dǎo)反應(yīng)閾明顯，且ABR氣骨導(dǎo)反應(yīng)閾差也明顯增大；當(dāng)ABR氣骨導(dǎo)反應(yīng)閾值差升高、ABR 波I潛伏期延長(zhǎng)時(shí)，高度提示中耳功能異常[14]。Borges等[15]選取兩組聽(tīng)力正常并且鼓室導(dǎo)抗圖為A型的8～14歲兒童，OME組為5歲前曾在6個(gè)月內(nèi)連續(xù)有三次OME病史并進(jìn)行雙側(cè)鼓膜置管治療的兒童，對(duì)照組為無(wú)耳科疾病史的兒童；對(duì)兩組進(jìn)行ABR測(cè)試發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于無(wú)OME病史的兒童，既往患OME的兒童中可出現(xiàn)ABR波III、V潛伏期延長(zhǎng)0.1 ms，波III、V幅值下降0.05 μV，提示早期發(fā)病的OME可降低聽(tīng)覺(jué)輸入，影響中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)。因此，在進(jìn)行c-ABR檢測(cè)時(shí)，要注意ABR 波I、III或V潛伏期是否延長(zhǎng)，氣骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾值是否升高等，綜合分析有助于對(duì)患兒中耳功能的鑒別。

Chirp-ABR具有頻率特異性，振幅高，易于判斷閾值[16]。與c-ABR相比，OME兒童Chirp-ABR的波V反應(yīng)閾、I-III、III-V、I-V波間期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示OME兒童選擇Chirp-ABR或c-ABR檢測(cè)，對(duì)其反應(yīng)閾值和各波波間期影響不大[16]。

4 耳聲發(fā)射

耳聲發(fā)射(otoacoustic emission，OAE)是由耳蝸外毛細(xì)胞產(chǎn)生，在外耳道內(nèi)被記錄到的音頻能量。瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(transientlv evoked otoacoustic emission，TEOAE)是由短聲或短純音刺激產(chǎn)生，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)由兩個(gè)純音(f1、f2)同時(shí)刺激產(chǎn)生[17]。OAE主要受耳蝸外毛細(xì)胞功能狀態(tài)和中耳傳導(dǎo)系統(tǒng)功能狀態(tài)影響, 中耳功能異常對(duì)OAE 反應(yīng)幅值和引出率均有影響。中耳病變可使TEOAE振幅變小，甚至缺如，尤其在低頻區(qū)[17]。Dragicevic等[18]報(bào)道在2～5歲的分泌性中耳炎患兒中，TEOAE未引出率達(dá)93.5%。胡艷玲等[19]報(bào)道OME患兒的DPOAE引出率下降，以中、低頻為主，隨著中耳腔積液程度加重，高頻引出率也下降。

OAE還可作為OME選擇治療方案和術(shù)后效果評(píng)估的手段。Dragicevic等[18]報(bào)道，OME患兒置管后6周和6月TEOAE引出率逐漸升高，與置管前相比TEOAE引出率有顯著差異。祝青萍等[20]報(bào)道，OME患兒鼓膜置管前DPOAE的中、低頻幅值和引出率較正常對(duì)照組明顯下降；置管后1天與置管后3周比較，DPOAE的中、低頻引出率和幅值逐漸提高；但置管后3周DPOAE中低頻引出率和幅值仍低于正常對(duì)照組。此外，DPOAE引出率受中耳積液性質(zhì)及其程度影響，置管術(shù)后DPOAE引出率提高，提示治療有效。由于中耳功能狀態(tài)直接影響 OAE引出率和幅值，因此，如果記錄不到OAE，應(yīng)考慮是否存在中耳傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變。

綜上所述，聲導(dǎo)抗測(cè)試可較好地反映中耳功能，很多中耳病變均可導(dǎo)致聲導(dǎo)抗結(jié)果異常；ASR也可反映中耳功能，如能引出提示中耳功能正常。ABR反映耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和腦干等聽(tīng)覺(jué)通路的功能狀態(tài)，c-ABR、Tb-ABR、Chirp-ABR在臨床使用中各有特點(diǎn)，需要適當(dāng)選擇，建議OME 患兒除了進(jìn)行氣導(dǎo)ABR測(cè)試外，還要進(jìn)行骨導(dǎo)ABR測(cè)試。OAE雖并非OME的特異性診斷方法，但在評(píng)估病情與療效方面有一定意義。以上檢查方法有各自的局限性，在低齡兒童OME的臨床診斷及預(yù)后判斷中，需要綜合運(yùn)用、分析。