丁慧治療嶺南男性濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡的臨床經(jīng)驗

任韻潔

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

指導(dǎo) 丁 慧

痤瘡是一種以毛囊皮脂腺慢性炎癥為特點(diǎn)的損美性皮膚病，好發(fā)于面頰、額部、前胸后背等處，皮損類型包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等，常伴有皮脂溢出以及毛孔粗大。痤瘡在青年男女中具有較高的發(fā)病率，因其多發(fā)于面部，影響美觀，對患者的身心健康造成了一定的負(fù)面影響。西醫(yī)目前主要從抗菌、抗炎、改善皮脂腺的導(dǎo)管角化與脂質(zhì)分泌、抑制雄性激素等角度進(jìn)行治療，常使用抗生素、維A 酸類、激素等藥物［1］。除了西醫(yī)治療，中醫(yī)在痤瘡的臨床治療上亦具有不可替代的優(yōu)勢與特色?，F(xiàn)代中醫(yī)將痤瘡歸為“肺風(fēng)粉刺”的范疇，根據(jù)病機(jī)不同，分為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、沖任不調(diào)、痰瘀結(jié)聚等證［2］。有調(diào)查顯示［3］，嶺南地區(qū)男性痤瘡多為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，表現(xiàn)為皮膚油膩、皮疹紅腫癢痛，皮損以紅色丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)為主。丁慧教授、主任醫(yī)師從事中醫(yī)皮膚美容相關(guān)工作近三十年，對治療嶺南地區(qū)痤瘡有著獨(dú)到的見地。針對嶺南男性濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡，丁慧教授主張運(yùn)用通利下焦之大法，佐以開宣肺氣之品，同時注重健脾扶正，收效甚篤。筆者有幸侍診，獲益匪淺，特將丁慧教授的治療思路與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

嶺南地區(qū)具有熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋氣候的特點(diǎn)，常年受暖濕氣流影響，潮濕多雨，且日照時間長，年平均氣溫高，易產(chǎn)生地表高溫蒸騰之濕氣［4］。故在嶺南地區(qū)常見濕熱之邪偏盛。清代何夢瑤曾在《醫(yī)碥·中濕》中有言：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕?！毖追酵帘。瑹釀t耗氣；瀕海地卑，濕則礙脾，如此獨(dú)特的地理氣候特點(diǎn)，造就了嶺南人脾氣虛弱兼有痰濕的體質(zhì)［5］。此外，嶺南地區(qū)魚蝦海產(chǎn)豐富，故嶺南人民嗜食各類海鮮等涼潤滋膩之品；嶺南氣候炎熱，易感受暑熱之邪，因此嶺南人民喜飲涼茶以清熱解毒［6］。但嶺南人受地理環(huán)境影響，先天體質(zhì)偏頗，脾運(yùn)不足，若過食滋膩、過用寒涼，極易損傷脾陽，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)。加之現(xiàn)代人生活方式上存在好逸惡勞、起居無常、飲食不節(jié)等弊病。脾主四肢，四體不勤則脾運(yùn)難旺；脾主運(yùn)化，飲食不節(jié)則脾氣內(nèi)傷。如此失于保養(yǎng)，則脾胃虛衰，運(yùn)化失職，水濕易內(nèi)停中焦。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“陰陽者，血?dú)庵信病?，即男女陰陽屬性不同，男性主陽屬氣，偏熱；女性主陰屬血，偏寒。故男性感邪易從陽化熱，中焦水濕停聚，濕性黏滯，不易祛除，故停聚日久易成濕熱之邪。所謂“有諸內(nèi)者，必形諸外”，中焦脾胃為氣血生化之源，陽明經(jīng)多氣多血且循行于面部，故中焦?jié)駸嶂耙籽柮鹘?jīng)上熏于面，外發(fā)皮毛，而為痤瘡［7］。

2 治法方藥

《靈樞·癰疽》云：“熱勝則肉腐，肉腐則成膿?！蹦行詸C(jī)體陽氣偏旺，同氣相求，濕熱上傳顏面則熱盛肉腐，故男性濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡的皮損常表現(xiàn)為化膿性，如膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)，并伴有皮膚油膩、潮紅。許多醫(yī)家為盡快緩解患者癥狀，在治療上經(jīng)常投以大量清熱涼血的藥物［8］。然在嶺南地區(qū)診治此病時，需謹(jǐn)記“因地制宜”和“因人制宜”。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出的“治法總宜辨體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治”。此型痤瘡雖為陽證，但嶺南人素有脾虛內(nèi)濕之體質(zhì)，縱使面對男性痤瘡患者熱象偏重的皮損表現(xiàn)，仍需慮其本虛。體質(zhì)的偏頗往往影響著病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，醫(yī)者應(yīng)時時謹(jǐn)記，細(xì)細(xì)體察，防止過用苦寒伐傷脾陽；且濕熱之邪膠著難解，若過用寒涼，必使?jié)裥昂?，阻塞三焦氣機(jī)，而致濕阻、涼遏、寒凝甚至冰伏之變證［9］。

丁教授認(rèn)為此型痤瘡屬本虛標(biāo)實，以濕熱實邪為標(biāo)，脾氣虛弱為本，治療上不可過用寒涼，可運(yùn)用通利下焦之法使得邪有出路，并佐以開宣肺氣之品，疏通玄府氣機(jī)；同時注重健運(yùn)脾氣，解決內(nèi)濕之源。

2.1 通利下焦，外導(dǎo)濕熱 《溫病條辨》云：“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之?！彼^因勢利導(dǎo)，是指要根據(jù)病邪的特點(diǎn)，給邪以出路，才能驅(qū)邪于外。然火為陽邪，其性炎上，濕為陰邪，其性趨下，看似矛盾的兩者，治療上應(yīng)如何取舍？《素問·六元正紀(jì)大論》中提到“火郁發(fā)之”。后世張景岳注解：“發(fā)，發(fā)越也……因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！被鹦造茏蒲咨?，致熱盛肉腐，此熱如何發(fā)之、解之？首先需要辨別熱從何來。此病之熱乃“積濕成熱”，源自中焦內(nèi)濕盤踞，郁久化熱，循經(jīng)上傳，而發(fā)于顏面。葉天士言“熱自濕中而來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”。故此病治療重點(diǎn)應(yīng)著眼于濕，濕為熱之有形載體，濕去熱消，熱隨濕解，如此便可釜底抽薪。治濕雖有“開鬼門”“潔凈腑”兩大方法，但因濕熱膠著難解，且源自中焦，發(fā)汗恐難直切病所，故“隨其性”“因其勢”，以通利下焦為大法，引導(dǎo)濕熱之邪從水道而出。

用藥方面，丁慧教授善用車前子、澤瀉、通草、黃柏、知母、牛膝。其中車前子、澤瀉、通草為清熱利尿之藥，是通利下焦之關(guān)鍵。然利濕常有傷陰之弊，故佐以黃柏、知母來增加滋陰清熱之效力。《本草綱目》記載：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也；黃柏則是腎經(jīng)血分藥，故二藥必相須而行?！贝怂帉π杏谙陆?，清熱而不致冰伏，滋陰而不助濕熱。再配合牛膝引藥下行，使得濕熱之邪從下焦而解。若濕熱日久導(dǎo)致陰液耗傷，產(chǎn)生陰虛濕熱的變證則可根據(jù)患者舌脈與二便的情況，及時調(diào)整利尿藥物的用量，避免利濕傷陰。必要時佐以地骨皮、銀柴胡等滋陰清熱之藥［10］。

2.2 開宣肺氣，解郁導(dǎo)濁 濕邪重濁黏膩，易阻滯氣機(jī)出入升降，而氣機(jī)不暢亦會加重濕阻，故治療上亦需兼顧調(diào)暢氣機(jī)，其中宣發(fā)肺氣尤為重要。其一，痤瘡發(fā)于皮毛，肺在體合皮，濕熱循經(jīng)上傳壅遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣門開闔失常，肺氣宣發(fā)受阻，水谷精微無以外布，濕熱實邪無以外瀉，郁邪于內(nèi)。若肺氣得以宣發(fā)，則毛孔內(nèi)氣機(jī)條暢，有助于疏散凝滯肌表之濕熱實邪。其二，肺為水之上源，可調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝。雖然此病祛濕不必依賴解表發(fā)汗之法，但宣通肺氣可起到“提壺揭蓋”的作用，亦有助于通利下焦。

臨床上，丁慧教授常選用防風(fēng)、桔梗以開宣肺氣?！侗静輩R言》記載：“防風(fēng)辛溫輕散，潤澤不燥，能發(fā)邪從毛竅出?！狈里L(fēng)藥性辛甘而溫，善祛頭面風(fēng)邪，亦取其“風(fēng)能勝濕”之意。風(fēng)藥屬木，走竄力強(qiáng)，可開通玄府氣機(jī)，外散濕濁。且此藥藥性升浮，可助脾氣升騰，調(diào)節(jié)脾胃的氣機(jī)升降［11］，正如李東垣所云“若補(bǔ)脾胃，非此引用不能行”。且防風(fēng)為“風(fēng)中之潤藥”，散而不燥，無助熱傷陰之弊病。桔梗歸于肺經(jīng)，其性亦升散，長于宣肺排膿，可行氣分之滯，用之可上達(dá)頭面，促進(jìn)痤瘡排膿而愈。國醫(yī)大師禤國維認(rèn)為痤瘡與外科癰膿相似，桔梗可作用于痤瘡的整個病程：成膿期，桔梗可載藥上行以養(yǎng)頭面，加速膿頭成熟；破潰期，則可養(yǎng)血排膿，使得痤瘡排膿而生新［12］?，F(xiàn)代藥理研究［13-14］亦證實了防風(fēng)、桔梗具有抗炎作用。此外，針對膿皰、囊腫樣皮損，還可以運(yùn)用火針輔助疏通阻滯毛孔的濕熱之邪?；疳樀臏?zé)岽碳た纱偈鼓撘和庑?，改善局部氣血運(yùn)行，發(fā)揮去腐生新的作用［15］。

2.3 健運(yùn)脾氣，扶正治本 薛生白曾云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱……若濕熱之證，不夾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微?！贝诵宛畀徱嗍侨绱恕Ｇ以谖逍嘘P(guān)系中，脾為肺母，母病及子，濕熱傳肺，發(fā)于皮毛，痤瘡乃成［16］。故脾虛為此病致病根本，治療上當(dāng)兼顧健脾扶正。

張仲景于《金匱要略》中言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，然此病為內(nèi)濕化熱，濕熱俱存，亦不可溫陽太過，助熱傷陰，應(yīng)以助運(yùn)脾胃為主?？蛇x用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、半夏等燥濕健脾之品，輔以厚樸、陳皮等理氣暢中之藥，助中焦脾胃恢復(fù)運(yùn)化之能。石菖蒲、遠(yuǎn)志常取其安神定志、化痰開竅之功以治療癡呆、健忘等神智異常相關(guān)疾?。?7］。而丁慧教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，此藥對的化痰祛濁之力亦能用于濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡。石菖蒲性味辛溫，辛能開泄，溫能勝濕，可化濕理氣，開胃寬中。遠(yuǎn)志亦取其辛能醒發(fā)脾氣，豁痰祛濁，二者相濟(jì)，順氣開壅，打破痰濕壅遏困脾之局面。現(xiàn)代藥理研究顯示，遠(yuǎn)志總皂苷可減輕濕阻中焦型大鼠的胃黏膜損害、促進(jìn)脂質(zhì)代謝［18］，石菖蒲具有促進(jìn)胃腸道運(yùn)動等作用［19］，二者均可對消化系統(tǒng)產(chǎn)生正面的影響，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。

3 病案舉例

患者，男，22歲。2020年5月10日初診。主訴：面部痤瘡5 年余?，F(xiàn)病史：緣患者17 歲后面部開始散發(fā)紅色丘疹、膿皰，曾長期服用清熱解毒類涼茶、外用“祛痘”產(chǎn)品，從未系統(tǒng)就醫(yī)，病情遷延不愈，逐漸加重?，F(xiàn)患者面部多發(fā)膿皰樣痤瘡，伴有結(jié)節(jié)、囊腫形成，色紅，時有癢痛，面部潮紅伴油光，納眠尚可，小便尚可，時有便秘，時有大便不成形，便質(zhì)偏黏。舌紅，苔黃膩，舌體偏胖有齒痕，脈滑數(shù)。既往史：既往體健，無特殊。個人史：生長于廣州，平素喜飲涼茶，喜食煎炸油膩之物，從事專職司機(jī)工作，經(jīng)常熬夜、飲酒。診斷：痤瘡，中醫(yī)證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方：車前子10 g，澤瀉10 g，通草5 g，黃柏10 g，知母10 g，牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，麩炒白術(shù)15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，姜厚樸10 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，制遠(yuǎn)志15 g，桔梗10 g，防風(fēng)10 g，瓜蔞皮10 g。7劑，每日1劑，煎煮2次，早晚空腹分服。配合口服復(fù)合維生素B片，每次2粒，3次/日；葡萄糖酸鋅片，每次1粒，2次/日；復(fù)方嗜酸乳桿菌片，每次1粒，1次/日；異維A 酸軟膠囊，每次1粒，2次/日。醫(yī)囑：①少食甜食、乳制品及辛辣煎炸之物；②用溫水和弱酸性洗面奶潔面，在有粉刺的地方用純棉小方巾輕輕揉搓，潔面后使用保濕類護(hù)膚品，注意防曬；③保持規(guī)律作息，加強(qiáng)運(yùn)動，避免熬夜、飲酒。

二診（2020 年 5 月 17 日）：患者服藥 7 劑后，面部油光、潮紅減輕，少量新發(fā)紅色丘疹，未新發(fā)囊腫、結(jié)節(jié)，原有粉刺部分吸收，部分轉(zhuǎn)化為小膿皰，原有結(jié)節(jié)較前縮小，部分囊腫已成膿，觸診有波動感，仍有面部瘙癢，納眠可，小便可，自覺大便較前順暢。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩較前減輕，舌邊齒痕稍減，脈滑數(shù)。原方加白鮮皮15 g，以清熱燥濕、祛風(fēng)止癢，予14 劑。并配合火針局部治療已成膿痤瘡。再次向患者強(qiáng)調(diào)生活方式對治療效果的重要影響，囑患者少食甜食、乳制品及辛辣煎炸之物，加強(qiáng)運(yùn)動，盡量避免熬夜、飲酒。

三診（2020 年5 月31 日）：患者服藥14 劑后，面部瘙癢較前減輕，皮膚油膩改善，皮損基底潮紅好轉(zhuǎn)，囊腫、結(jié)節(jié)較前明顯縮小，新發(fā)丘疹較前減少，納眠尚可，小便可，大便較規(guī)律，質(zhì)軟成型。舌淡紅，苔微黃偏膩，脈勢較前和緩。原方基礎(chǔ)上減車前子以防利尿傷陰，繼續(xù)服用14劑。

因工作原因，患者有時難以避免飲酒、熬夜，故癥狀偶有反復(fù)，但總體病情逐步好轉(zhuǎn)。運(yùn)用上方加減治療3 個月后，患者面部無潮紅癢痛，偶有散發(fā)1～2 個炎性丘疹，無再發(fā)囊腫結(jié)節(jié)，基本痊愈。半年后隨訪，患者偶有新發(fā)炎性丘疹，未再復(fù)發(fā)囊腫結(jié)節(jié)。

按：患者為青年男性，皮膚油膩，基底潮紅，痤瘡皮損特點(diǎn)為化膿性、炎性，包括膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等類型?！夺t(yī)宗金鑒》言：“陽明主面，熱邪蒸越，故面垢也?！泵婀讣疵娌科つw油膩，如蒙油垢。濕熱循陽明經(jīng)上傳頭面，故見面部潮紅、油光；濕熱實邪阻絡(luò)，玄府氣機(jī)不通，郁熱腐肉成膿，則見膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)；大便時有秘結(jié)、時有稀溏，是濕熱長期困于中焦的表現(xiàn)，熱偏盛則便秘，濕偏盛則便溏；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)亦是濕熱蘊(yùn)結(jié)之佐證。

詳詢患者病史、細(xì)觀患者舌象之后，可知濕熱實邪之外亦存在脾虛之本。患者生長于嶺南，長期感受濕熱之邪，素有脾氣偏虛的體質(zhì)，起病時恰逢男性青春期氣血旺盛，“少年氣充，而生皰瘡”，但自以為痤瘡為“上火”所致，服用大量清熱解毒類涼茶。寒為陰邪，易傷陽氣，過用寒涼，伐傷脾陽，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)生；濕亦為陰邪，且脾喜燥惡濕，如此一來脾陽更微，脾失健運(yùn)，濕邪留戀體內(nèi)，日久逐漸釀為濕熱。加之患者工作后多坐少動、缺乏體育鍛煉。脾主四肢肌肉，安逸少動則氣機(jī)不暢、陽氣不振，從而影響脾胃運(yùn)化功能。并且患者有飲酒、過食肥甘厚膩等行為，脾胃失于保養(yǎng)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！逼獗咎?，再遇苦寒、生濕之物，自然難以運(yùn)化，使內(nèi)濕長期積聚體內(nèi)?；颊呱囿w偏胖，舌邊有齒痕，亦為脾虛內(nèi)濕之象。

綜上所述，此證為本虛標(biāo)實，濕熱為標(biāo)，脾虛為本。中焦?jié)駸崮z著難解，濕熱壅遏玄府氣機(jī)，此時唯有通利下焦，宣肺解郁，再健運(yùn)中焦，從根本解決內(nèi)濕之源，方可解此困局。方中車前子、澤瀉、通草清熱利尿，導(dǎo)濕熱從水道而出；黃柏、知母清熱滋陰，既加強(qiáng)清熱力度，又可防止?jié)B利過度損傷真陰；牛膝引藥下行；蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓、法半夏燥濕健脾；陳皮、姜厚樸理氣暢中，助運(yùn)脾氣；石菖蒲、制遠(yuǎn)志、瓜蔞皮加強(qiáng)豁痰祛濁之力；再佐以防風(fēng)、桔梗宣肺氣以通調(diào)水道，托膿瘡以外透濕熱。如此肺氣得宣，郁熱得解，水道暢通，濕有出路，脾胃健運(yùn)，無生內(nèi)濕，痤瘡乃愈。

4 結(jié) 語

《素問·異法方宜論》曰：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也?！蓖环N疾病在不同地域診治之時，往往治療也不盡相同。嶺南地區(qū)獨(dú)特的地理氣候與飲食文化，造就了嶺南人脾氣偏虛的體質(zhì)，故診治嶺南地區(qū)疾病常注重健運(yùn)脾氣。嶺南男性濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡患者，素有脾虛體質(zhì)，而好逸惡勞、過食肥甘、起居無常等現(xiàn)代生活方式更加重了脾虛之本，致使脾胃樞紐氣機(jī)不暢，運(yùn)化功能受損，水液代謝失常，最終導(dǎo)致內(nèi)濕停聚，日久化熱，濕熱上熏于面，發(fā)為痤瘡。治療上，丁慧教授主張以通利下焦為主，引導(dǎo)濕熱實邪外泄；輔以開宣肺氣之品，疏通玄府氣機(jī)；同時燥濕健脾、理氣開壅以扶正治本，解決內(nèi)濕之源。并且醫(yī)者應(yīng)時時慮其脾虛體質(zhì)，遣方用藥謹(jǐn)防苦寒傷陽。此外，還應(yīng)注重對患者的健康宣教。青年男性正處于身體機(jī)能的全盛時期，皮膚油脂分泌旺盛，但常因為護(hù)膚知識的不足，錯誤地使用刺激性強(qiáng)的堿性潔面產(chǎn)品和不正規(guī)的“祛痘”產(chǎn)品，使得痤瘡雪上加霜。因此，正確的皮膚護(hù)理與健康的生活方式，亦是預(yù)防痤瘡、治療痤瘡、防止痤瘡復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。如此標(biāo)本兼治，方為正道。