針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床研究進展*

周玉婷 楊耀忠※ 沈特立

隨著生活水平的提高，糖尿病已成為常見的慢性病之一，且發(fā)病時間有低齡化趨勢。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，臨床呈對稱性疼痛和感覺異常，下肢癥狀較上肢多見。往往由糖尿病日久造成，隨血糖的升高以及病程的延長而逐漸加重，也是致殘率較高的并發(fā)癥。近年來，對DPN的研究越來越多，治療方法也多種多樣，西醫(yī)一般以口服或注射營養(yǎng)神經(jīng)的藥物進行治療，但整體治療效果尚不能令人滿意；而中醫(yī)發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，在治療DPN時方法多樣，尤其是針刺療法更是對DPN的療效尤為顯著，下面就對近年來針刺治療的方法做一論述。

1 病因病機

1.1 古代認識糖尿病屬中醫(yī)學“消渴病”范疇，但DPN并沒有具體的病名，只有一些相關記載，早在《黃帝內經(jīng)》中就有:“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”?！兜は姆ā芬灿涊d：消渴日久則“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸痛，精走髓空”?！短绞セ莘健吩唬骸叭站貌∠手?，營衛(wèi)不足，筋骨羸劣，肌膚瘦瘁，故病雖瘥而氣血未復，乃為虛乏”?！蹲C治要訣》中提到有“消渴日久……可致雀盲或四肢麻木疼痛”。由此可見，古人多認為本病的病機是消渴日久，五臟虧損，營衛(wèi)不足，腎虛髓虧，脈絡不通而致肌膚失其濡養(yǎng)而產生麻木、疼痛、冰冷等感覺異常。

1.2 現(xiàn)代認識DPN在古代醫(yī)學中并沒有明確該病名，直到2010年龐國明等[1]多位專家達成共識，正式確定DPN中醫(yī)病名為“消渴痹證”?！锻跣窀哚t(yī)案》指出“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”[2]，可見這是一個疾病的發(fā)展過程。仝小林認為消渴病的發(fā)病過程要經(jīng)歷“郁、熱、虛、損”4個階段，而消渴痹證就屬于“虛、損”階段，總體以脾虛為本，脾虛、胃熱兼見[3]。裴瑞霞認為消渴痹證的病機屬虛實錯雜，以陰血虧虛為本，氣滯、血瘀、血熱、痰濕等為標[4]。馮興中[5]重視肝、脾、腎在消渴痹證發(fā)病過程中的作用，認為消渴病本于“氣虛”，氣虛可導致痰、濕、瘀血，形成“氣虛生毒”的病理狀況，其中痰瘀之毒阻于經(jīng)絡，發(fā)為消渴痹證。梁立經(jīng)認為本病以脾虛為本，濕痰瘀濁為標，臨床多以三消理論辨證施治[6]。鐘歡等[7]認為：消渴痹證的關鍵病機是血瘀，并提出從“瘀”論治的針灸治療方案。王旭認為瘀熱在消渴痹證中起到了重要作用，瘀阻脈絡，不通則痛[8]。可以看出，現(xiàn)代醫(yī)家大都認為消渴痹證的病機屬虛實夾雜，消渴日久，累及臟腑，故本虛為標，五臟俱虛又會導致各種病理產物，以“瘀毒”為主，阻滯經(jīng)絡，血脈不榮，氣血不通以致消渴痹證。

2 針刺方法

2.1 普通針刺法普通針刺法是一種最傳統(tǒng)也是最快捷有效的方式，在臨床上運用廣泛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，此法能夠改善患者氧化應激狀態(tài)，提高超氧化物歧化酶活性，抑制其丙二醛含量，從而抑制氧化應激狀態(tài)，促進損傷的神經(jīng)修復，達到較好的治療效果[9]。Jonas Winther[10]通過針刺主穴(胃脘下俞、肺俞、脾俞、腎命、足三里、太溪、環(huán)跳、風市、陽陵泉、解溪)及辨證配穴，與對照組口服甲鈷胺片進行對比發(fā)現(xiàn)，針刺組的VAS評分改善逐漸優(yōu)于對照組，并且在治療60 d時出現(xiàn)顯著性，患者下肢TCSS評分，針刺組的起效時間和評分下降幅度均優(yōu)于對照組。潘冉[11]采用針刺脾俞、胰俞、陽陵泉、足三里、環(huán)跳穴，與對照組口服甲鈷胺比較，試驗組總有效率明顯高于對照組，且能明顯增強神經(jīng)傳導速度。池艷茹[12]通過研究對比發(fā)現(xiàn)，針刺穴位對痛性糖尿病患者的周圍神經(jīng)的病變治療效果比藥物治療組尤為顯著。王棟才[13]用針刺足三里、昆侖、氣海、關元、太沖、懸鐘治療DPN，對照組予常規(guī)臨床治療，結果針刺組總有效率明顯高于對照組。

2.2 普通針刺結合手法近年來，針刺手法的運用也越來越得到重視，吳哲[14]取雙側腎俞、足三里、陽陵泉、懸鐘、太沖，采用“燒山火”針刺法治療陽虛寒凝DPN，對照組僅采用平補平瀉法，治療后治療組總有效率 86.67%，優(yōu)于常規(guī)針刺組，并且在改善相關中醫(yī)臨床癥狀、TCSS評分、脛神經(jīng)傳導功能方面都優(yōu)于常規(guī)針刺組。陳云[15]亦采用足三里燒山火法治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變30例，與常規(guī)平補平瀉組比較發(fā)現(xiàn)，燒山火法在改善DPN患者的運動及感覺功能方面均優(yōu)于對照組。鄧秀敏等[16]在常規(guī)治療基礎上采用龍虎交戰(zhàn)法(進針得氣后以拇指向左捻轉9次為“龍”，后向右捻轉6次為“虎”)治療痛性DPN，與觀察組對比發(fā)現(xiàn)，龍虎交戰(zhàn)法能有效改善疼痛癥狀，提高其正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)傳導速度和生活質量。覃賢梅[17]在所有腧穴行鄭氏“金雞啄米法”，以小提插術為主，連續(xù)重插輕提，3～5 次為1度，與對照組行平補平瀉法對比發(fā)現(xiàn)，鄭氏“金雞啄米法”能快速有效地提高下肢腓總神經(jīng)傳導速度，改善下肢麻木疼痛癥狀。王瑞麗等[18]治療氣虛血瘀型DPN患者，將捻轉補瀉法與平補平瀉法進行對比，治療組的正中、脛、腓總神經(jīng)的感覺及運動神經(jīng)傳導速度較對照組有顯著提高。說明在辨證分型準確的前提下進行捻轉補瀉是行之有效的。

2.3 普通針刺結合艾灸謝昆[19]在普通針刺的基礎上采取溫針灸，即取艾炷約2 cm點燃固定在針柄上，使其燃盡，每個穴位3壯進行治療，與口服甲鈷胺進行對照發(fā)現(xiàn)，TCSS評分與周圍組織微循環(huán)血流灌注量均高于對照組。金珠等[20]也采用手足溫針灸法與肌肉注射甲鈷胺進行對照研究，發(fā)現(xiàn)溫針灸能有效改善癥狀，調節(jié)血液流變學，提高神經(jīng)傳導速度，促進神經(jīng)生長與修復。馬國慶等[21]采用溫針灸治療DPN患者，并與常規(guī)針刺(取穴相同，只針不灸)做對照觀察，發(fā)現(xiàn)溫針灸組對如肢端疼痛、麻木、發(fā)涼、腰膝酸軟、肢軟無力等癥狀的改善具有明顯的優(yōu)勢。

2.4 普通針刺結合電針儀電針療法是在普通針刺得氣基礎上，在針具上通以微量脈沖電流，調整激發(fā)經(jīng)絡、臟腑之氣，是一種運用傳統(tǒng)針刺結合現(xiàn)代醫(yī)學科技來防治疾病的方法[22]。臨床上常用波型有：疏密波、連續(xù)波和斷續(xù)波。作用也各不相同，臨床上常根據(jù)不同疾病的特點來進行選擇。楊未婉[23]在對照組口服甲鈷胺的基礎上對30例陰虛血瘀型DPN患者給予“調臟通絡”電針治療，結果證實，“調臟通絡”電針組在中醫(yī)證候積分、可明顯改善DPN患者的臨床癥狀，提高患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導速度，延緩疾病發(fā)展。崔燕等[24]采用固本通絡電針法聯(lián)合八脈交會穴針刺治療氣虛血瘀型DPN具有較好的治療效果，能改善SOD、MDA和hs-CRP水平，延緩病程發(fā)展，有助于患者的預后。葉翔等[25]應用電針開四關法治療30例DPN患者，結果顯示正中神經(jīng)NCV、腓總神經(jīng)的NCV均明顯增快，密歇根篩查量表評分顯著改善。

2.5 特殊刺法劉?；ǖ萚26]在常規(guī)治療基礎上，配合局部揚刺法治療21例DPN患者，與對照組僅采用平補平瀉對比發(fā)現(xiàn)，揚刺法治療 DPN 在促進神經(jīng)功能恢復、加速神經(jīng)的傳導性方面具有很好的療效。高佳秀[27]研究發(fā)現(xiàn)體針配合揚刺法治療DPN能有效改善患者的臨床癥狀，顯著優(yōu)于僅采用體針治療的對照組。

梅花針叩刺即《黃帝內經(jīng)》中的“揚刺”，是指運用手法只叩擊皮膚，不傷肌肉，以達到疏通經(jīng)絡、調節(jié)臟腑虛實的一種治療方法。彭靜[28]在口服甲鈷胺和硫辛酸治療的基礎上沿病變走形方向行梅花針叩刺治療脾腎兩虛夾瘀型DPN 患者60例，發(fā)現(xiàn)梅花針叩刺能顯著改善神經(jīng)功能指標，提高正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV、SNCV速度，6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，復發(fā)率明顯低于對照組。張強等[29]應用梅花針循手足陽經(jīng)、督脈叩刺，并對脾俞、腎俞進行重點叩刺。對疼痛麻木部位采用重刺法，刺至微出血，與對照組口服藥物組進行對照發(fā)現(xiàn)，梅花針叩刺法較藥物組有效。瞿新明[30]采用常規(guī)療法聯(lián)合梅花針叩刺進行治療，經(jīng)對比研究發(fā)現(xiàn)，患者下肢的MCV及SCV均明顯高于普通針刺組。

2.6 刺絡放血療法中醫(yī)認為久病入絡，消渴痹證的關鍵病機是血瘀，祛瘀生新?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，刺絡放血療法能改善血流速度，促進血液微循環(huán)，調理神經(jīng)功能[31]。早在《靈樞·九針十二原》中就有“虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之”。所以刺絡放血療法治療DPN也是行之有效的。

周穎等[32]采用十二井穴刺絡放血療法治療30例DNP患者與口服甲鈷胺片對照，發(fā)現(xiàn)治療組在密歇根糖尿病周圍神經(jīng)病篩查表(MNSI)總積分，腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度(SNCV)與運動神經(jīng)傳導速度(MNCV) 的變化均比對照組差異有統(tǒng)計學意義，說明刺絡放血療法能有效改善患者的神經(jīng)傳導速度，緩解肢體感覺異常、麻木及灼熱感等神經(jīng)癥狀。卓曉純等[33]等將腹針聯(lián)合十二井穴放血療法與口服甲鈷胺片做對照，發(fā)現(xiàn)治療組患者的總有效率為 86.7%，各項指標改善程度顯著優(yōu)于對照組，說明腹針配合十二井穴放血療法刺絡放血治療DPN療效確切。張蕓等[34]亦采用十二井穴刺絡放血的方法，隔日1次，十二井穴輪流使用，共治療30 d。治療組總有效率達86. 67%，比對照組口服彌可保片療效顯著，差異有統(tǒng)計學意義。

3 小結與展望

隨著中西醫(yī)結合療法的不斷發(fā)展完善，經(jīng)臨床驗證，運用中醫(yī)學治療DPN能夠顯著改善患者癥狀與體征，如服用中藥制劑、運用中藥外治法、穴位注射、針灸、推拿等療法。尤其是針灸療法，因其簡、便、廉、驗，在臨床應用上體現(xiàn)出了顯著的療效。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，針灸可改善血脂異常和炎性反應，調控氧化因子穩(wěn)態(tài)[35]，促進血液循環(huán)，提高內源性神經(jīng)生長因子含量，促進受損神經(jīng)的修復及再生長[36]。從文獻資料中可以看出，針刺能對DPN起到良好的效果，減輕神經(jīng)傳導速度，改善麻木、疼痛、虛冷癥狀，延緩疾病發(fā)展。

《標幽賦》曰：“大抵疼痛實瀉，癢麻虛補”。如果應用針刺補瀉手法進行補瀉，如患者感覺疼痛，則針刺時采用瀉法，感覺癢麻時，采用補法，療效理應更顯著。DPN的主要病機就是疾病處于“虛、損”階段，而補法的作用在于振奮機體正氣，補其不足，使正氣充實，起到補益扶正的作用，促進機體的功能改善和提高，這和DPN的病機不謀而合，扶正為主。而目前大多研究只停留在針刺得氣即可，缺少配合手法或強調針刺補瀉治療DPN的研究。

針刺手法是針灸技術中的高精尖部分，是針灸學的靈魂所在，也是提高針灸臨床療效的關鍵所在。針刺通過補瀉手法來疏通經(jīng)絡，進而調整陰陽，才能夠取得更佳的治療效果。已有動物實驗研究表明[37]針刺補法刺激特定穴位可以有效改善血糖水平和痛敏感程度?！笆t瀉之，虛則補之”是針灸治療疾病的一條基本準則。在今后的研究中，我們更應該注重針刺手法的運用，以期發(fā)揚針刺手法在治療DPN時的重要作用，達到事半功倍的效果。