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    楊道文教授辨治慢性阻塞性肺疾病臨床經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 13:57:33李雅潔楊道文
    光明中醫(yī) 2022年1期

    李雅潔 楊道文

    慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)中多發(fā)病、常見病,是以氣流持續(xù)受限為特征的一種疾病,中醫(yī)屬“肺脹”范疇,累及臟腑多為肺、脾、腎,最后及心與肝。臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、以及喘息、胸悶、呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病(COPD)對(duì)于國人首要病因?yàn)槲鼰煟∏槌事赃^程,會(huì)逐漸加重,因此戒除煙草為防止傳變第一要?jiǎng)?wù)。我國40歲以上人群患病率高,已達(dá)8.2%,慢性阻塞性肺疾病使患者呼吸功能受到影響,對(duì)患者身心健康危害較大,甚至造成死亡。西醫(yī)學(xué)采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,可以減低慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生頻率,但長期應(yīng)用有一定的不良反應(yīng),中醫(yī)藥在辨證治療慢性阻塞性肺疾病上有相應(yīng)的優(yōu)勢,找準(zhǔn)辨證則會(huì)起到較好的臨床療效。

    楊道文教授是中日友好醫(yī)院著名中醫(yī)肺病專家,從醫(yī)30余載,在臨床研究,教學(xué)上頗有成就,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其對(duì)中醫(yī)肺病疑難雜癥有獨(dú)特見解,善于創(chuàng)新,遵古但不拘泥于古。楊師始終堅(jiān)持以臨床八綱辨證為診治的重要環(huán)節(jié),從病機(jī)入手,立法用藥精而準(zhǔn),驗(yàn)方運(yùn)用靈活,在慢性阻塞性肺疾病的辨證論治上有顯著療效,經(jīng)歸納整理臨證醫(yī)案,現(xiàn)介紹如下。

    1 審證求因

    1.1 病因病機(jī)慢性阻塞性肺疾病患者素體肺氣虛弱,或久病致肺虛,如哮喘、內(nèi)傷久咳等慢性肺病,經(jīng)久不治,病情遷延,致痰濁內(nèi)阻,上壅于肺,肺失肅降,肺間脹滿,在此基礎(chǔ)上感受六淫外邪,誘發(fā)病情發(fā)作,邪阻肺氣,正氣漸損,導(dǎo)致疾病呈進(jìn)行性加重。因此把握本病的病機(jī)特點(diǎn),正虛為發(fā)病之根本,痰濁瘀血為發(fā)病之標(biāo),且兩者互為因果,正氣漸虛導(dǎo)致邪實(shí)更盛,邪氣傷正則導(dǎo)致正氣更虛。楊師認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病誘發(fā)因素較廣,且痰濁瘀血是始終貫穿于本病的病理因素,加之此病氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性,肺氣失宣,易導(dǎo)致氣道攣急,引起氣道高反應(yīng)性,正如《醫(yī)學(xué)心悟》中所言“肺體屬金,非叩不鳴”。風(fēng)盛則動(dòng)故氣道痙攣,可考慮風(fēng)絡(luò)動(dòng)為其病機(jī),因此楊師提出益氣疏風(fēng)法,從“風(fēng)”論治,損氣肺者益其氣,兼疏風(fēng)解痙,化痰活血。

    1.2 臨床表現(xiàn)的獨(dú)特性楊師臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,在臨床中發(fā)現(xiàn),有些患者咳嗽表現(xiàn)出獨(dú)特性,咳嗽伴有咽部發(fā)癢,有時(shí)呈陣咳、頑固性咳,反復(fù)發(fā)作,無定時(shí),遇到過敏性刺激氣味便引發(fā)咳嗽癥狀加重[1]。此類證候特點(diǎn)與“風(fēng)邪善行而數(shù)變” “風(fēng)盛則攣急”致病特點(diǎn)具有一致性。根據(jù)上述臨床特點(diǎn),此類疾病患者與 “風(fēng)咳”相關(guān)聯(lián),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家多將慢性阻塞性肺疾病歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”[2,3]“頑咳”范疇。

    2 中醫(yī)辨治三法

    2.1 從風(fēng)論治法古代《禮記》[4]中已有記載“季夏行春令……國多風(fēng)咳”。風(fēng)為肝木,在季為春,一日為晨,特點(diǎn)為動(dòng),無定體,無定勢,故癥狀復(fù)雜,變化多端。易侮肺金,則為喘為咳,在咳即表現(xiàn)為時(shí)作時(shí)止,可有氣道痙攣之象。楊道文教授根據(jù)“風(fēng)”邪特點(diǎn),審證求因,提出治風(fēng)之法,可扶金以抑木,宜可健中以抑木,也可以酸斂以柔肝,也可以諸法兼用,可舒緩氣道即可。辨證屬“風(fēng)咳”[5]者,予以“疏風(fēng)宣肺,解痙平喘”,治風(fēng)宜辛平主之,清·葉桂《臨證指南醫(yī)案》云“若因風(fēng)者,辛平解之”[6],用藥遵其則,辛以散之,若有寒熱間夾,可佐以清熱或散寒。楊師臨證中常用的基礎(chǔ)方為蘇黃止咳方,炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部、紫蘇子、紫蘇葉宣肺降氣止咳。蟲以搜剔,可以祛風(fēng),上有蜂房、蟬蛻,地有地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。炙麻黃伍蜂房為疏風(fēng)平喘藥對(duì)。加蟲類藥改善氣道敏感性,舒緩氣道。

    2.2 標(biāo)本兼治法

    2.2.1 急則治標(biāo) 化痰活血“肺脹”古代認(rèn)為伏痰為其根本,現(xiàn)代認(rèn)識(shí)有變化,依臨床表現(xiàn)若發(fā)作時(shí)痰多則可認(rèn)為宿根為痰,若發(fā)作時(shí)無痰,僅表現(xiàn)為喘咳,則認(rèn)為有風(fēng)邪作亂。慢性阻塞性肺疾病患者久病肺虛,津液輸布障礙,痰濁潴留,致肺氣脹滿,喘息上氣,咳嗽痰多。痰分寒熱,治療或清熱化痰或溫化寒痰,然仲景言:“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。楊師認(rèn)為重點(diǎn)在一個(gè)“和”字,何謂和,寒熱并用之為和,平其亢滿亦為和,因此可以寒熱并用,主要看以何藥為主。至于頑痰老痰則可仿礞石滾痰丸之意用之。總結(jié)楊師臨證常用化痰方藥,炙枇杷葉、炙百部、生石膏清熱化痰,萊菔子平胃化痰,魚腥草清肺化痰。伏痰與瘀血均為慢性阻塞性肺疾病的病理因素,始終貫穿于疾病過程中,肺氣漸虛,不僅導(dǎo)致痰阻,亦會(huì)推動(dòng)血行無力而形成瘀血。楊師活血常用藥為僵蠶,水蛭等。

    2.2.2 緩則治本 補(bǔ)益肺脾腎臟腑功能失調(diào)以肺、脾、腎三臟為主。正如《素問·咳論》中云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”。肺病有氣短,乏力一癥,劇烈活動(dòng)而氣短加重與肺有關(guān),動(dòng)則氣短實(shí)為腎不納氣表現(xiàn),遇異味或特殊物質(zhì)而作亦考慮與氣虛有關(guān),尤甚為衛(wèi)陽虛,虛而致風(fēng)從外入。慢性阻塞性肺疾病患者見聲低氣怯者定有虛證因素,肺主呼氣,腎主納氣,氣怯多累及于腎。臨床基礎(chǔ)方以玉屏風(fēng)散加減,益氣之藥首推黃芪,生黃芪具有補(bǔ)益肺氣、益氣固表[7]的作用,用量宜大,以30 g為起點(diǎn),120 g為限以大補(bǔ)肺氣之虛,但注意過敏者勿用,偏燥體質(zhì)可蜜炙而后用。生白術(shù)健脾化濕。補(bǔ)腎納氣可用血肉有情之品,如紫河車、蛤蚧,亦可用淫羊藿、沙苑子等。

    2.3 肺胃同治法咳喘本肺疾,關(guān)乎五臟六腑。肝左主升,肺右主降,共同維系人體氣機(jī)之正常運(yùn)轉(zhuǎn)。宜注意脾胃后天之本的重要性,凡藥必經(jīng)其運(yùn)化方可布達(dá)諸臟,中焦土衰則生化無由,脾土虛不能生肺金[8],六腑之中以胃病及肺者多,以其氣機(jī)下降為順,胃氣上逆則肺氣下降不利,胃氣下降不及,肺氣下降亦不利。肺胃同降,胃氣下降利于肺氣之肅降,臨床上癥狀表現(xiàn)為臥而咳喘加劇,泛酸,燒心,胸骨后不適者,多有胃氣上逆,口氣重或便干亦為胃氣下降不及的表現(xiàn)。故治從肝、肺、胃三者關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào),以恢復(fù)氣機(jī)的正常升降。治療大法以宣降肺胃之氣為主,兼有痰者可化痰降氣,兼有熱者則清熱隨證加減。楊師常用紫蘇子、萊菔子、矮地茶降氣化痰,焦神曲、雞內(nèi)金、厚樸、枳實(shí)、旋覆花、生赭石健脾降逆。補(bǔ)氣宜暢通息道,沉香降氣可相須為用。楊教授認(rèn)為咳喘總歸肺氣上逆,治療目的是肺氣平。楊師常用桔梗升提之藥,認(rèn)為此符合易經(jīng)講黑白、長短、美丑等兩兩相對(duì)的東西置于一處則各自優(yōu)點(diǎn)更能顯現(xiàn),利用桔梗5 g少量藥物之升提配合枳實(shí)、厚樸之降則使二者降肺胃之氣更佳。

    3 討論

    綜上所述,楊道文教授善于根據(jù)病癥特點(diǎn),抓住病機(jī)理論,對(duì)經(jīng)方有獨(dú)到的見解,拓寬了臨床辨證治療的思路。損其肺者益其氣,傳統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)治療以補(bǔ)益肺氣為根本大法,化痰活血是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),楊師在調(diào)和虛實(shí),標(biāo)本兼治的基礎(chǔ)上提出疏風(fēng)解痙和調(diào)節(jié)氣機(jī)的重要性,在臨證治療中可明顯改善患者癥狀,提高診療效果。因此楊師運(yùn)用中醫(yī)辨治三法“從風(fēng)論治法”“標(biāo)本兼治法”“肺胃同治法”,三者相結(jié)合,治療慢性阻塞性肺疾病,臨床效果頗佳,值得發(fā)揚(yáng)和傳承,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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