薏苡附子敗醬散治療潰瘍性結(jié)腸炎理論依據(jù)及臨床分析*

張雙喜

薏苡附子敗醬散見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》，原文為：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。薏苡附子敗醬散原本用于治療腸癰，近年來有較多的報道用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，筆者運用薏苡附子敗醬散治療此病也取得了較好的臨床療效。對本方配伍及臨床運用分析如下。

1 對《金匱要略》中腸癰病因病機的認識

“癰”，說到發(fā)病因素，在中醫(yī)外科中素有“癰疽原是火毒生”的說法，其本意并不是說一切癰疽都源于火毒熱邪，而是用以解釋火毒熱邪在外科化膿性疾病中致病的普遍性。外科癰疽往往發(fā)病迅速，初起局部光軟無頭，很快結(jié)塊，表皮焮紅腫脹、疼痛，逐漸擴大高腫而硬，觸之灼熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為“癰”是細菌感染引起的化膿性炎癥，多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等癥狀。結(jié)合發(fā)病迅速、突然起病、局部紅腫、灼燒易膿的臨床表現(xiàn)，非常類似于火毒之邪的致病特點，因而多認為癰腫屬火毒致病，接下來將發(fā)生熱盛肉腐，腐肉為膿，需清熱解毒，排膿消癰，故喜苦寒清熱解毒之法消癰散膿。然而，火毒僅是對癰腫成膿時期的病因解釋，倘若腐肉未成，膿漿未生，局部漫腫，毫無熱象，火從何來？

局部氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致臟腑功能失和，是外科疾病總的發(fā)病機制[1]。追溯中醫(yī)學(xué)對病機理論的系統(tǒng)認識是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·癰疽》中記載：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿”。提出寒邪客于經(jīng)絡(luò)是癰腫的早期致病因素，氣血不通是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，熱盛肉腐是成膿階段的關(guān)鍵病機?！肚Ы鸱健吩疲骸坝扇梭w有熱，被寒冷搏之，而脈凝結(jié)不行，熱氣壅結(jié)成癰疽”,也再次強調(diào)了寒、熱、氣血凝滯在癰膿發(fā)病中的作用。癰腫初期，往往表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，類似于寒邪襲表及經(jīng)絡(luò)，寒主收引，熱迫血行，在雙方的拉鋸中，氣血壅滯，結(jié)而不散，表現(xiàn)為局部癰腫。若氣血盛陽氣足則從火化而成膿，若氣血未盛則從寒化而為瘀血腫瘍。故而，癰者，壅滯也，寒熱未必常有，氣血不暢則常有也，調(diào)氣血乃治病之本。

“腸癰”者，癰之內(nèi)及六腑者也。血氣凝澀，肌膚失養(yǎng)，故其身甲錯。腸腑氣滯，故腹皮緊急。癰腫在內(nèi)，不在體表，故按之濡塌。形如腫狀，其實肌膚未嘗腫硬也，病因腸間癰腫，腹內(nèi)原無有形積聚。瘀久化熱，熱毒在里，故身上無熱，而脈卻甚數(shù)，此為腸內(nèi)有癰也[2]。故而腸癰之病，乃腸腑氣血壅滯不散，腸腑水濕聚集所致，后若瘀久化熱，熱毒熾盛，則有膿成破潰之勢。

2 薏苡附子敗醬散組方配伍分析

薏苡附子敗醬散原方為：薏苡十分，附子二分，敗醬五分。上三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。此方組方僅有三味，極為精簡，后世多認為其為溫陽除濕、清熱排膿之意。然后世之本草記載不能作為認識薏苡附子敗醬散組方配伍思想及藥物選擇的初始依據(jù)，特別是《傷寒論》成書年代久遠，所運用藥物理論及認識是在當時之前的本草記載，所以要理解其組方原意，還得索求當時之本草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是張仲景組方用藥之參考典籍，所以應(yīng)當以《神農(nóng)本草經(jīng)》所載之藥性來分析薏苡附子敗醬散的應(yīng)用及功效。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載附子的功效為：“味辛，溫。主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅積聚，血瘕，寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行”?！睹t(yī)別錄》中附子的功效為療“腰脊風(fēng)寒，腳氣冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，溫中強陰，堅肌骨，又墮胎，為百藥長”。推測仲景遣方使用附子主要是辛散、溫通、疏通之意，并非當今之溫腎壯陽之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載薏苡仁的功效為：“味甘微寒。主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。久服輕身益氣”。《名醫(yī)別錄》：“主除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫，令人能食”。仲景使用薏苡仁之意主要是疏通、除濕。至于敗醬草一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》原文：“敗醬，味苦，平。主暴熱火瘡赤氣，疥瘙疽痔，馬鞍熱氣”?！睹t(yī)別錄》：“敗醬，味咸，微寒，無毒。主除癰腫，浮腫，結(jié)熱，風(fēng)痹，不足，產(chǎn)后疾痛”?？梢姅♂u草具清熱消腫之功。故而，薏苡附子敗醬散組方中涉及濕、熱、瘀多個病理因素，使用附子化滯通陽并加強薏苡仁之化濕作用，合用敗醬以解除濕熱之癰膿，防止繼續(xù)化熱入里。從藥物劑量來看，薏苡仁10分，敗醬5分，附子2分，還是強調(diào)清除腸腑濕阻為重，清熱為輔，佐以溫通氣血。方寸匕按現(xiàn)代劑量約6 g，其采用的劑型是散劑煎煮，仲景之“散”有驅(qū)除、透達之意，易為煎劑考慮與減輕附子的毒性和藥力有關(guān)，其作用緩和，也因此可知所治之病非紅腫熱痛等純陽證，而是照顧到濕、熱、瘀等多種病理因素，三藥配伍，共奏清理濕熱、溫通氣血之效。

目前關(guān)于薏苡附子敗醬散方證是腸癰膿已成還是膿未成，方中附片的作用，以及方證病機特點，仍有不同的看法。一般認為薏苡附子敗醬散用于腸癰已成膿的治療，可以排膿消癰，但也有人持不同的觀點，認為當屬膿未成之證[3]。關(guān)于方中附片的含義，或是“用寒遠寒”；或是用以振奮陽氣、流通氣血，使藥物直達病所，或是借其辛散之性消散癰腫作為一個反佐藥。但筆者認為，雖然薏苡附子敗醬散證有陽郁與陽虛、成膿與未成膿的分歧，但其中確實體現(xiàn)了濕、熱、瘀等多種病理因素，此方寒溫并用，通達氣血，只要符合這種矛盾并存的病機特點，我們不必拘泥于古人的原意，可以大膽嘗試此方。

3 薏苡附子敗醬散現(xiàn)代研究

隨著中藥功效的研究，現(xiàn)多認為附片溫腎壯陽、補火散寒，炒薏苡仁健脾化濕，生薏苡仁清熱除痹排膿，敗醬草清熱解毒、活血排膿。按照這種解釋，全方中可求得寒、濕、熱、瘀、陽虛、脾虛等多種證候要素。三藥配伍具有寒熱同調(diào)，濕瘀并消，虛實兼顧之功，可以施治于多種疾病。例如闌尾炎、闌尾周圍膿腫、膽囊炎、腹腔包塊、前列腺炎、肛竇炎、痤瘡等外科疾病，盆腔炎、盆腔積液等婦科疾病，腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩等多種內(nèi)科疾病的治療[4，5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，薏苡為禾本科草本植物，它的干燥成熟種仁稱為薏苡仁，臨床上用于水腫、小便不利、脾虛泄瀉、肺癰、腸癰、扁平疣及各種癌癥的治療。近年來，國內(nèi)外的學(xué)者對薏苡仁的化學(xué)成分進行了較為深入的研究，發(fā)現(xiàn)其主要含有薏苡仁酯，并含脂肪油、木質(zhì)素類、酚類和腺苷等化學(xué)成分。現(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、降血糖血鈣、降壓等活性，其中不飽和脂肪酸和薏苡仁酯為抗腫瘤和抗病毒的主要活性成分[6]。附片為烏頭的子根加工品，研究表明附片含有多種毒性較大的生物堿，主要有烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿等，現(xiàn)代藥理學(xué)證實附片能祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)鎮(zhèn)痛、回陽救逆、溫中止瀉，具有強心、抗心律失常、降血糖、免疫調(diào)節(jié)和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[7]。敗醬草為菊科植物山苦荬的全草或根，可以治療腸癰，肺癰高熱，咳吐膿血，熱毒瘡疔，瘡癤癰腫，胸腹疼痛，闌尾炎，腸炎、痢疾，產(chǎn)后腹痛，痛經(jīng)等?？傊?，薏苡附子敗醬散的抗炎作用及免疫調(diào)節(jié)作用是其發(fā)揮療效的主要作用機制。

4 薏苡附子敗醬散與潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“痢疾”“泄瀉”“久痢”“休息痢”“腸風(fēng)”“滯下”等范疇。古今文獻多認為本病病因為先天稟賦不足，感受外邪，飲食所傷，情志不遂，勞倦內(nèi)傷所由。本病病位在腸，與脾、肝、腎關(guān)系密切。潰瘍性結(jié)腸炎的常見臨床表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀爛，或伴黏液或膿血，里急后重，腹脹腹痛，腸鳴等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者常可表現(xiàn)出一種虛實寒熱錯雜的征象，既可見腸鳴脹氣，腹痛而拒按，便下膿血，里急后重，口干，寐差多夢等實熱癥狀，也可見納差，手腳發(fā)冷，消瘦虛弱等虛寒征象。究其原因，考慮與潰瘍性結(jié)腸炎病機復(fù)雜，因虛致實，因?qū)嵵绿撚嘘P(guān)。因此，此病并非單一因素致病，而是由于熱、寒、濕等多種邪氣互結(jié)于腸腑所致，為虛實寒熱之證并見的病癥。從中醫(yī)角度來看，在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過程中，急性期與慢性期難以精確區(qū)分，雖然急性期常以濕熱、瘀血、郁滯等實證為主，慢性期常以虛、寒之證為主，但各個證候要素常常相互兼夾。在診治疾病的過程中，把握主要病機的同時，也應(yīng)充分考慮并存的一些病機要素，例如濕熱為主伴有虛寒之證，臟虛為主伴有實邪之證等，這樣治療手段就不是單一的治則治法，往往需要虛實兼顧，寒熱同調(diào)，矛盾施治，這樣才能達到調(diào)和陰陽的目的。

潰瘍性結(jié)腸炎是一個特殊的難癥，傳統(tǒng)的脾虛濕熱的病機觀不能全面解釋其病機關(guān)鍵。有人提出“毒瘀致癰”發(fā)病觀和“從癰論治”治療觀[8]，認為潰瘍性結(jié)腸炎因毒邪壅滯氣血，導(dǎo)致“腸胃生癰”，主張解毒消癰、調(diào)營和血、托瘡生肌、扶正固本的治療方案，為本病的中醫(yī)藥治療開辟出一條新的有效治療途徑，也為外科治癰方劑拓展用于潰瘍性結(jié)腸炎的典型代表。潰瘍性結(jié)腸炎呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉以及黏液膿血便，腸鏡下表現(xiàn)主要是結(jié)、直腸黏膜的出血、水腫或者表面小潰瘍，附著有黏液或者膿性分泌物，病機涉及氣分與血分，同時也涉及濕、熱、寒、瘀等多種病理因素，這與“腸癰”的表現(xiàn)十分相似，而反復(fù)發(fā)作的下腹部疼痛與腸癰之病位也極為類似。薏苡附子敗醬散是治療“腸癰”的一首經(jīng)方，在臨床上用于治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效較為顯著，目前有較多研究顯示薏苡附子敗醬散具有較好的抗炎作用。前期研究也說明，薏苡附子敗醬散能下調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎患者血清炎癥因子水平,糾正腸道菌群失調(diào),提高生活質(zhì)量,且具有較好的耐受性[9]。一項Meta分析顯示，薏苡附子敗醬散治療潰瘍性結(jié)腸炎，無論是臨床有效率，還是對腸黏膜組織的修復(fù)作用，以及對炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平，都具有較好的調(diào)節(jié)作用，而安全性也得到證實[10]。

總之，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的病機特點，急性發(fā)作期以濕熱為主，緩解期以脾腎虛為本。由于本病有病程長、纏綿難愈的特點，多屬本虛標實、寒熱錯雜之證，所以健脾與化濕、溫中與清熱、調(diào)氣與行血等法多相兼而用。薏苡附子敗醬散方兼顧了寒、濕、熱、瘀、陽虛、脾虛等多種證候要素，具有補虛瀉實、固本驅(qū)邪、溫清并用、寒熱同調(diào)之功用，為本方治療潰瘍性結(jié)腸炎提供了一定的理論依據(jù)。