復方倍他米松聯合羅哌卡因治療開顱術后急性枕神經痛*

王劭恒 溫博也 劉鵬飛 高 騰 任 浩 羅 芳△

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院1 麻醉與外科重癥中心；2 麻醉科，北京 100038；3 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京 100070）

枕神經痛是一種主要影響枕和枕下區(qū)域的神經性疾病，其特征為單側或雙側搏動、射狀或刺狀的陣發(fā)性疼痛，沿枕大、小和第三枕神經分布，有時呈枕-顳-額分布。造成枕神經痛的典型原因包括神經壓迫、外傷、炎癥和頸部扭傷。枕神經痛發(fā)病率仍有待確定，一項針對荷蘭普通人群的研究報告稱，其發(fā)病率相對較低，為每10 萬人中有3.2 人[1]，然而臨床中近50%后顱窩開顱術后病人可能會經歷枕神經痛[2]。枕神經痛治療主要包括非藥物治療、藥物治療、神經阻滯治療、射頻治療、周圍神經刺激治療以及手術治療等方式[3]。開顱術后枕神經痛是顱骨切開術后頭痛的罕見亞分類，主要由顱骨肌肉粘連、神經卡壓和無菌性腦膜炎兩個因素導致[4]，其癥狀多被描述為枕神經支配區(qū)切口源性、搏動性、壓迫性的神經病理性疼痛。調查表明，術中枕神經損傷引起的持續(xù)性枕神經痛是一種并不被關注的問題，保守治療無效最終由急性枕神經痛進展為慢性疼痛[5]。開顱手術后急性枕神經痛治療方法尚無明確定論，由于手術創(chuàng)傷及切口位置的影響，原發(fā)性枕神經痛治療方法并不都適用于開顱術后枕神經痛治療，我們則選擇早期應用枕神經阻滯 (occipital nerve blockade, ONB) 干預急性疼痛，防止急性疼痛向慢性疼痛進展，為開顱術后急性枕神經痛提供有效、安全的鎮(zhèn)痛模式。本研究回顧性分析在開顱手術后急性枕神經痛并接受ONB 病人的臨床資料，總結分析ONB 對開顱術后急性枕神經痛治療效果和安全性。

方 法

1.一般資料

本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學倫理審核(KY2019-081-01-2)，回顧性分析2012年1 月至2020 年5 月期間的首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院就診的確診為開顱術后急性枕神經痛病人的病歷資料。

納入標準：因顱內疾病進行了顱骨切開術；由于術后頭痛就診于疼痛管理中心，符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類-11 (ICD-11) 中[6]緣于頭頸部創(chuàng)傷性頭痛診斷標準；無法通過口服鎮(zhèn)痛藥緩解的嚴重疼痛；接受了疼痛醫(yī)師治療性ONB。

排除標準：開顱手術前已確診為枕神經痛；ONB之前接受其他侵入性治療；臨床病歷資料不完整。

2.診斷與治療

擇期行開顱手術的病人，術后2 日給予口服鎮(zhèn)痛藥和病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)。當病人開顱術后出現口服藥物或PCIA 治療不能緩解頭痛時，首先排除顱內病理生理改變；如果癥狀和查體指向急性枕神經痛時，疼痛醫(yī)師會對枕大神經和/或枕小神經進行診斷性阻滯治療。根據疼痛科醫(yī)師的評估繼續(xù)或升級口服鎮(zhèn)痛藥，診斷為急性枕神經痛病例接受治療性ONB。對于診斷性阻滯治療，即在每個穿刺點給予2%利多卡因1 ml；治療性阻滯采用1%羅哌卡因2 ml，復方倍他米松 0.5 ml，生理鹽水稀釋至5 ml；根據疼痛分布和強度評估，將溶液注入受累神經周圍行阻滯治療。

3.數據收集與評估

由兩位研究人員通過查閱會診記錄、電子病歷系統(tǒng)、疼痛科數據庫收集數據。從電子病歷系統(tǒng)中獲得術前基線人口統(tǒng)計學數據，包括性別、年齡、術前共患病或頭痛相關疾病。從手術及麻醉記錄中收集圍手術期資料，包括術前區(qū)域處理、切口側（左右）、手術原因、手術入路及手術時間。從病歷記錄中收集急性枕神經痛發(fā)作時間、疼痛表現癥狀、疼痛強度、需用鎮(zhèn)痛劑（需用或不需用）、治療時間（定義為從疼痛發(fā)作到ONB 的時間間隔）、ONB 引起的不良反應或并發(fā)癥等數據。為提高臨床疼痛管理質量，所有經神經阻滯治療病人后由疼痛專家進行不定期隨訪，并在疼痛科數據庫內記錄疼痛治療術后 1 天、 7 天疼痛評分；疼痛科護士于病人出院后 1、 3 個月例行電話跟蹤，常規(guī)記錄疼痛恢復情況。疼痛強度采用疼痛數字評分法 (numerical rating scale, NRS) 進行評估，0 表示無痛；10 表示劇烈疼痛。出院后采用美國巴羅神經學研究所疼痛量表 (Barrow neurological institute, BNI) 分級評估[7]。I-V 級：I 級無痛，無需服藥；II 級偶爾疼痛，無需服藥；III 級疼痛服藥后可控；IV 級疼痛服藥后緩解，但不可控；V 級疼痛無法緩解。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk 檢驗判斷連續(xù)性變量是否符合正態(tài)性分布。正態(tài)性分布的連續(xù)性變量采用均數±標準差(±SD)描述；偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數（四分位間距，IQR）表示；分類變量采用頻數（百分比）表示。采用單因素重復測量方差分析比較ONB 治療前后NRS 評分的變化。將治療時間分為兩個亞組（≤7 天和≥8 天），采用雙因素重復測量方差分析評估ONB 治療時機對治療效果的影響。P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料

共43 例病人符合納入標準，3 名病人有既往病史，其中1 名病人在會診前接受過枕下區(qū)針灸治療，1 例病人因失訪而資料不完整。最終38 例病人被納入本研究，符合條件病人人口學基線資料和圍手術期數據記錄見表1。

表1 人口學基線和圍手術期數據 (n = 38)Table 1 Demographic baseline and perioperative data(n = 38)

2. ONB 治療效果比較

38例病人中有34例為同側術后急性枕神經痛，4 例病人出現雙側癥狀，開顱術后3～5 天出現癥狀。所有手術切口均為后顱窩開顱手術入路，其中乙狀竇入路切口占52.6%，枕下入路占39.5%。19 例病人主訴有刺痛和/或搏動性痛。其他15 例病人描述疼痛難以分辨。中位治療時間為5 (2～10)天。單側枕大神經阻滯14 例，枕小神經阻滯15 例。7 例病人進行了單側枕大神經和枕小神經阻滯。2 例病人采用雙側枕大神經阻滯治療。

術前NRS評分為8.6±1.1，術后1天為2.5±1.1，ONB 后7 天為1.5±1.0；與術前相比，術后1 天時及術后7 天NRS 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（df = 2,F= 511.4,P＜0.01，見表2）。術后1 天與術后7 天NRS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。所有病人在ONB 前均給予鎮(zhèn)痛藥，26 例 (68%) 病人在ONB 后1 天停止使用鎮(zhèn)痛藥，只有8 例 (21%)病人在出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥。

表2 不同時間點病人NRS 評分變化Table 2 Changes in NRS score at different time points

3. ONB 治療時機對鎮(zhèn)痛效果的影響

為了確定ONB 時機對治療效果的影響，根據治療時間將病人分為兩組（≤7 天組或≥8 天組）。21 例病人在發(fā)病后7 天內接受ONB 治療，其余17例在8 天后接受治療。比較兩組病人治療前、治療后1 天及ONB 后7 天的NRS 評分。雖然延遲治療與高NRS 評分在每個時間點相關，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義 (df = 2,F= 1.984,P= 0.152)。盡管開顱手術后進行ONB 治療，但NRS 評分在各時間點均有相似的下降（見表3）。

表3 兩組治療前后不同時間點NRS 評分比較(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

表3 兩組治療前后不同時間點NRS 評分比較(±SD)Table 3 NRS score of the two groups was compared before and after treatment (±SD)

治療時機≥8 天組Treatment ≥8 days group (n = 17)治療前Before treatment 8.2±1.4 8.5±1.2治療后1 天One day after treatment 2.1±1.0 2.4±0.9 ONB 后7 天7 days after ONB 1.1±0.8 1.4±0.7疼痛數字評分NRS score治療時機≤7 天組Treatment ≤ 7 days group (n = 21)

4. OND 治療中遠期的鎮(zhèn)痛效果及安全性評價

在隨訪期間，38 例病人均接受了穩(wěn)定的疼痛緩解治療 (BNI I-III)。在ONB治療后1個月，29例 (76%)病人沒有藥物治療，且沒有出現疼痛；而4 例 (11%)病人必須服用口服鎮(zhèn)痛藥；5 例(13%)病人經歷了不需要藥物治療的輕微疼痛。在ONB 術后3 個月，只有1 例 (3%) 病人需要藥物來維持疼痛緩解；34例 (89%)病人在沒有藥物治療的情況下不會感到疼痛；3 例 (8%) 病人在沒有鎮(zhèn)痛藥的情況下會感到輕微疼痛。

在整個研究期間，ONB 實施前后無病人發(fā)生不良事件，所有病人均未觀察到立即或長期的不良反應或并發(fā)癥，包括一過性頭暈、心血管反應、切口感染、注射期脫發(fā)、胃潰瘍和其他激素相關的不良反應。

討 論

自從Schankin 等[8]首次將開顱術后枕神經痛歸為頭痛的亞分類中，偶爾有相關病例報道。然而，對于開顱術后急性枕神經痛特點及治療方案并沒有相關報道。在本研究中，通過查閱病歷系統(tǒng)，綜合分析了38 例開顱術后急性枕神經痛病人的特點，并評價復方倍他米松聯合羅哌卡因經ONB 治療開顱術后急性枕神經痛的有效性和安全性。

開顱手術后枕神經痛被認為是開顱術后頭痛的罕見亞分類。開顱手術后的枕神經痛在開顱術后頭痛大分類下，既有共同的危險因素，又具有其獨立特征。年輕病人被認為更易出現開顱術后頭痛[9]，而本研究結果顯示開顱術后急性枕神經痛病人平均年齡為(49.9±8.4)歲。既往研究提示手術時長與開顱術后疼痛呈正相關，手術時長超過4 小時，開顱術后頭痛發(fā)生率明顯增加，而開顱術后急性枕神經痛病人平均手術時間為(5.8±1.0)小時，與開顱術后頭痛危險因素一致。在起病時間上，開顱術后頭痛通常為術后1～2 天即發(fā)病[10]，而開顱術后急性枕神經痛為(3.8±1.2)天，略晚于開顱術后頭痛。另外圍手術期焦慮和/或抑郁較常見[11]，但開顱術后急性枕神經痛病人僅3 例(7.9%)在術前被診斷有焦慮癥和/或抑郁癥。術前區(qū)域阻滯管理（如頭皮神經阻滯或頭皮局部浸潤）可減輕開顱術后頭痛并防止進展為慢性疼痛[12]；然而本研究在臨床中發(fā)現超過80%的參與者進行了術前區(qū)域管理，但在開顱手術后仍出現急性枕神經痛。乙狀竇后入路手術一直被認為是開顱術后頭痛的獨立危險因素[13]，本研究結果中，20 例(52.6%)為乙狀竇后入路手術，與既往研究一致；同時還有15 例(39.5%)病人為枕下入路，考慮為手術過程中枕神經受到卡壓、局部刺激造成術后急性枕神經痛。對于開顱術后急性頭痛特征，發(fā)作期的典型描述多為放射性、刺痛伴或不伴有搏動；而本研究中，近一半病人表示疼痛性質難以分辨。

對于枕神經痛的管理，非手術治療包括物理治療、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、5-羥色胺再攝取抑制劑治療等。本研究中，經診斷性治療后，采用復方倍他米松聯合羅哌卡因進行區(qū)域神經阻滯治療均獲得良好效果，所有病人經神經阻滯治療后癥狀顯著改善。與術前相比，術后1 天平均NRS 評分下降70%，出院時下降82%；近70%病人術后第1 天停止口服鎮(zhèn)痛藥物，只有20%病人出院時仍需口服鎮(zhèn)痛藥物治療，與既往一項關于ONB 治療枕神經痛研究結果一致[14]。其他關于開顱術后神經痛的報道亦指出，神經阻滯治療可安全有效的治療開顱術后重度顱外神經痛[15]。在ONB 術后1 個月和3 個月，分別有11%和3%的病人進行口服藥物鎮(zhèn)痛。在3 個月的隨訪期間，大多數病人沒有疼痛或在沒有藥物治療的情況下僅出現輕微疼痛，且無復發(fā)的急性枕神經痛。最近一項回顧性研究中，74%的病人在ONB 治療后癥狀性疼痛緩解持續(xù)了3 個月以上[16]。本研究中，有效率相對較高，這可能與開顱術后急性枕神經痛發(fā)病早期診斷、早期積極神經阻滯干預治療有關。此外早期治療的亞組分析顯示，無論治療時間如何，在ONB 治療后的所有病人均具有明顯治療效果。

雖然開顱術后急性枕神經痛的病因尚不清楚，最近的報告表明圍手術期神經創(chuàng)傷可能是主要原因[17]。在乙狀竇后入路或枕下入路開顱術中對枕骨區(qū)域的潛在創(chuàng)傷被認為是導致發(fā)病的主要原因。后顱窩切口多會影響枕神經，其中包括位于中線周圍的枕下入路及枕下旁正中入路，位于后外側的乙狀竇后入路、經巖骨入路等。其中，枕下旁正中入路可能直接離斷損傷枕神經，其他入路則不能直接損傷，但由于切口牽開器擴張皮膚、肌肉，長時間特殊體位導致的頸部肌肉牽拉均可能造成神經卡壓變形損傷[18]。切口周圍神經瘤形成、局部周圍炎癥反應也可以導致枕神經卡壓、水腫造成持續(xù)性損傷。然而，這并不能解釋有4 例病人在單側開顱后出現雙側疼痛癥狀，分析原因可能是由于長時間的枕肌牽引以及開顱時的固定位置引起的枕神經興奮參與了雙側急性枕神經痛的形成。復方倍他米松對開顱術后急性枕神經痛具有良好的治療效果，其藥理機制主要是消除局部炎癥。復方倍他米松已成功用于枕大神經阻滯，并得到了美國頭痛協(xié)會的認可[19]。在一項對叢集性頭痛病人隨機對照研究中，對于頭痛緩解方面的影響，復方倍他米松聯合利多卡因枕下注射明顯優(yōu)于單純利多卡因治療[20]。本研究中，同樣使用復方倍他米松進行治療，術后NRS 評分及BIN 分級均明顯改善，且均未發(fā)生明顯相關并發(fā)癥，證實復方倍他米松聯合羅哌卡因行枕神經阻滯治療開顱術后急性枕神經痛是有效且安全的，并明顯降低慢性枕神經痛的發(fā)生風險。

本研究有兩個局限性：首先，鑒于回顧性研究性質，所有納入的病人都從會診記錄中篩選，由于各種原因沒有進行會診的病人未納入研究，因此本研究的樣本量有限；其次，由于缺乏前瞻性的設計，沒有對復方倍他米松聯合羅哌卡因行枕神經阻滯進行有效性長期觀察。今后將進一步開展隨機對照研究，以探討對于開顱術后急性枕神經痛的最佳治療方式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。