收斂生肌洗劑坐浴對(duì)混合痔采用彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療后創(chuàng)口并發(fā)癥的影響

張 浩，張雙喜，張相安，張琳菡

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450000)

痔是臨床最常見(jiàn)的肛腸疾病之一。美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔的患病率為4%～55%，每年就診人數(shù)接近400萬(wàn)，45～65歲人群患痔的風(fēng)險(xiǎn)最高[1-3]。我國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)于1975—1997年組織的疾病普查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%(33 837/57 297)，其中痔的發(fā)病率最高(51.56%)，占所有肛腸疾病的87.25%；內(nèi)痔的發(fā)病率最高(52.23%)，其次為混合痔(21.05%)和外痔(14.04%)[4]。內(nèi)痔是指肛門齒狀線以上、直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血所形成的柔軟靜脈團(tuán)，其主要臨床表現(xiàn)是出血、脫出、肛周潮濕、瘙癢，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排糞困難。目前，國(guó)內(nèi)外最為常用的內(nèi)痔分類方法是 Goligher 分類法[5]，該方法根據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為4度。外痔是發(fā)生于肛管齒線以下的痔外靜脈叢擴(kuò)張或痔外靜脈破裂或肛緣皮膚因炎癥增生而形成的腫物，其臨床表現(xiàn)主要有肛門腫塊、異物感、疼痛，偶有便血，伴肛門潮濕、瘙癢感等，病情較重時(shí)會(huì)形成壞死痔核嵌頓肛門，伴肛周感染。根據(jù)外痔的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和炎性外痔4類。臨床一般根據(jù)不同分度來(lái)選擇相應(yīng)的治療方案[6-8]。根據(jù)患者就診時(shí)的癥狀體征及肛門指檢、鏡檢等專科檢查，可以判斷痔的分布及分期，并可排除其他肛門病變。痔瘡初發(fā)常以偶爾便血為主，可行保守治療，如痔瘡栓膏納肛、外用坐浴藥物等，一般可緩解癥狀；若痔反復(fù)發(fā)作或保守治療效果不佳時(shí)，可行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)(PPH術(shù))、膠圈套扎法等[9]?；旌现讨械膬?nèi)痔部分多使用結(jié)扎術(shù)，近幾年國(guó)內(nèi)主流術(shù)式為彈力線痔瘡套扎術(shù)(RPH術(shù))。該手術(shù)方法是使用彈力線對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行結(jié)扎，使痔核脫落壞死的一種方法，其原理是通過(guò)結(jié)扎內(nèi)痔痔核基底部，阻斷內(nèi)痔痔核血供，利用彈力線持續(xù)的結(jié)扎力，造成內(nèi)痔缺血壞死、痔核脫落，壞死的組織通常會(huì)在術(shù)后7～10 d脫落[10]。薈萃分析[11]結(jié)果顯示，彈力線套扎術(shù)對(duì)Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的治療效果優(yōu)于硬化劑注射療法。外痔部分多使用切除術(shù)，創(chuàng)口常呈開(kāi)放性，術(shù)后會(huì)存在很多并發(fā)癥如感染、水腫、便血、疼痛、排便困難、尿潴留等，其中疼痛、水腫、排便困難最為常見(jiàn)。術(shù)后并發(fā)癥臨床上不可避免，但其直接影響術(shù)后恢復(fù)，如術(shù)后水腫的出現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口內(nèi)部血栓形成，加重疼痛感覺(jué)，進(jìn)而讓患者畏懼排便，導(dǎo)致患者進(jìn)食較少，人為控便，排出大便較干，從而引發(fā)創(chuàng)口大出血等，最終影響患者創(chuàng)口愈合，加重患者心理負(fù)擔(dān)。所有術(shù)后并發(fā)癥看似獨(dú)立，但又相互影響，因此，術(shù)后并發(fā)癥的提前預(yù)防、早期干預(yù)、積極管理及控制決定著患者創(chuàng)口的恢復(fù)程度。中藥坐浴具有活血化瘀、生肌斂瘡的功效，在臨床已使用多年，能夠在上述并發(fā)癥出現(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)起到緩解作用，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。2020年1月—2021年6月，筆者觀察收斂生肌洗劑坐浴對(duì)混合痔采用彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療后創(chuàng)口并發(fā)癥的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院的采用彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療的混合痔患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男19例，女21例；年齡平均(39.80±12.04)歲；病程平均(4.68±3.04)月。對(duì)照組40例，其中男18例，女22例；年齡平均(41.70±11.80)歲；病程平均(4.67±3.17)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)痔病診療指南(2020)》[4]中內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及Goligher 分類法[5]中Ⅱ期內(nèi)痔的分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ期內(nèi)痔：常有便血，排糞時(shí)有痔脫出,排糞后可自行還納。

2.2 外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)外科學(xué)》[9]中靜脈曲張性外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及《中國(guó)痔病診療指南(2020)》[4]中外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：有異物感，偶有便血，伴肛門潮濕、瘙癢感等。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述Ⅱ期內(nèi)痔和靜脈曲張性外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)輔助檢查確診者；②年齡18～65歲者；③采用彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療者；④經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有結(jié)、直腸及肛周其他器質(zhì)性病變，如結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、家族性息肉病、肛周外傷、會(huì)陰撕裂傷、大便失禁等疾病者；②有肛周傳染病疾病如尖銳濕疣等患者；③既往有高血壓病、心臟病、糖尿病、肺氣腫等患者；④孕產(chǎn)婦；⑤癡呆、抑郁癥、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥等患者。

4 治療方法

兩組均于手術(shù)后給予抗感染、肛周創(chuàng)口換藥等常規(guī)治療。

治療組于術(shù)后第1天使用收斂生肌洗劑坐浴治療，藥物組成：醋沒(méi)藥20 g，五倍子20 g，煅赤石脂20 g，石膏20 g，黃柏20 g，金銀花20 g，燈盞細(xì)辛18 g。每次開(kāi)具中藥7劑，熬制成中藥藥液，統(tǒng)一封閉制成袋裝藥液14袋，每袋200 mL。坐浴時(shí)，取2袋藥液(400 mL)倒入水盆，加入100 ℃開(kāi)水4 600 mL，放溫至45 ℃左右，將肛門創(chuàng)口浸入藥液坐浴，每次20 min，每日8:00—12:00坐浴1次。

對(duì)照組于術(shù)后第1天使用高錳酸鉀溶液坐浴。采用高錳酸鉀外用片(由濟(jì)南康福生制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)191107，規(guī)格0.1 g×24片)1.0 g，加入100 ℃開(kāi)水5 000 mL，配制成1∶5 000高錳酸鉀溶液，放溫至45 ℃左右，將肛門創(chuàng)口浸入藥液坐浴，每次20 min，每日8:00—12:00坐浴1次。

兩組均于術(shù)后第7天判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[12]進(jìn)行評(píng)分，在移動(dòng)標(biāo)志卡上標(biāo)記10個(gè)刻度，0代表無(wú)痛，10代表劇痛難以忍受，患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行標(biāo)記。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

5.2 水腫程度

按照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]中關(guān)于痔瘡水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。0～1分：輕度水腫，部位≤1處。2～4分：中度水腫，部位2～4處。5～6分：重度水腫，創(chuàng)面彌漫性腫脹，部位≥5處。分?jǐn)?shù)越高表示水腫越嚴(yán)重。

5.3 排便困難程度

按照《便秘癥狀及療效評(píng)估》[14]對(duì)排便困難程度進(jìn)行評(píng)分，記錄并統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d的每日評(píng)分，總分為7分。在觀察的7 d內(nèi)，出現(xiàn)排便困難，并依靠開(kāi)塞露或灌腸等輔助排便方法排便的，當(dāng)日計(jì)1分；未出現(xiàn)排便困難的，當(dāng)日計(jì)0分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組術(shù)后第1天和第7天的VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后第7天，兩組VAS評(píng)分均明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組混合痔患者術(shù)后第1天和第7天VAS評(píng)分對(duì)比 分，

7.2 兩組術(shù)后第1天和第7天的水腫評(píng)分對(duì)比

術(shù)后第7天，兩組水腫評(píng)分均明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組混合痔患者術(shù)后第1天和第7天水腫評(píng)分對(duì)比 分，

7.3 兩組術(shù)后第1天和第7天的排便困難評(píng)分對(duì)比

術(shù)后第7天，兩組排便困難評(píng)分均明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組混合痔患者術(shù)后第1天和第7天排便困難評(píng)分對(duì)比 分，

8 討 論

痔瘡是肛腸科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)于保守治療效果不佳或有明顯臨床癥狀的痔瘡需行手術(shù)治療，但手術(shù)常會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥有疼痛、水腫、術(shù)后排便困難等。疼痛雖然是因術(shù)后創(chuàng)口刺激而引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)，但若治療不及時(shí)，不僅會(huì)增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還易引起術(shù)后慢性疼痛，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，降低患者的滿意度和生活質(zhì)量[15]。水腫是指混合痔術(shù)后切口創(chuàng)緣或保留的皮橋出現(xiàn)水腫、充血、隆起的癥狀，會(huì)使創(chuàng)面愈合緩慢，延長(zhǎng)術(shù)后病程，相對(duì)增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。向廣陽(yáng)等[16]在混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)后肛緣水腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析中指出：環(huán)狀混合痔、手術(shù)操作(切口設(shè)計(jì)、皮瓣處理等)、術(shù)后排便異常(便秘或腹瀉)、術(shù)后疼痛情況等4個(gè)因素是混合痔術(shù)后肛緣水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。混合痔術(shù)后多有排便困難，輕者排便時(shí)費(fèi)力,排便時(shí)間延長(zhǎng)，排出糞便如羊糞球狀；重者數(shù)日不排便,伴腹脹、頭暈、惡心,需開(kāi)塞露或灌腸方能排出大便。術(shù)后排便困難與疼痛、水腫有著密切關(guān)系，因水腫加重創(chuàng)口疼痛，造成患者排便時(shí)的負(fù)面壓力增大，恐懼排便；此外，排便困難與患者術(shù)中麻醉情況、術(shù)后進(jìn)食等均有一定關(guān)系。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響創(chuàng)口的恢復(fù)及患者的生活質(zhì)量，因此，術(shù)后并發(fā)癥的防治及早期干預(yù)在臨床上有著重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔多為濕熱下注引起，術(shù)后血絡(luò)損傷、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血凝滯不暢、肌肉痙攣是導(dǎo)致患者出現(xiàn)上述癥狀最主要的原因，治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀為重點(diǎn)[17]。收斂生肌洗劑方中醋沒(méi)藥散瘀定痛，消腫生肌；五倍子止血，收濕斂瘡；煅赤石脂澀腸，止血，生肌斂瘡；石膏斂瘡生肌，收濕，止血；黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡；金銀花清熱解毒，消炎退腫；燈盞細(xì)辛活血通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血化瘀、生肌斂創(chuàng)之效。坐浴可使藥物借助熱力作用刺激肛門局部皮膚，促使皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善新陳代謝，降低局部肌肉和結(jié)締組織的張力，緩解平滑肌痙攣，有效改善局部血液循環(huán)[18]，從而發(fā)揮止痛、促進(jìn)水腫吸收、緩解排便困難等作用。雖然溫水有促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)、緩解肛門肌肉痙攣的功效，可以緩解術(shù)后并發(fā)癥，但加用清熱解毒、活血化瘀等功效的中藥效果更好。類似的研究還有許多，如：賈莉等[19]對(duì)消痔洗劑促進(jìn)痔術(shù)后創(chuàng)口愈合的效果進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消痔洗劑熏洗在創(chuàng)面水腫消退、滲液消失、創(chuàng)口愈合時(shí)間方面均有明顯優(yōu)勢(shì)；孫亞玲等[20]自制的中藥坐浴方熏洗對(duì)混合痔術(shù)后患者創(chuàng)面水腫、疼痛及創(chuàng)面愈合均有積極影響，運(yùn)用前景良好；凌強(qiáng)[21]在分析中藥熏洗、坐浴治療痔瘡術(shù)后的臨床有效性時(shí)指出，給予痔瘡術(shù)后患者中藥方熏洗坐浴治療能夠有效改善患者的臨床癥狀，提升治療效果，具有推廣價(jià)值；奎繼中等[22]自擬三黃苦烏液坐浴用于混合痔術(shù)后的療效觀察，李淼炎[23]自制中藥湯劑熏洗坐浴治療炎性外痔的療效分析，以及劉芳[24]采用中藥坐浴治療痔瘡術(shù)后并發(fā)癥的臨床效果觀察等，均在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療痔及術(shù)后恢復(fù)方面有著良好的效果。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)常相互影響，并會(huì)引發(fā)連鎖反應(yīng)。如本次研究發(fā)現(xiàn)，若患者術(shù)后早期出現(xiàn)水腫，可導(dǎo)致創(chuàng)口局部淋巴及血液回流不暢，創(chuàng)口下易形成血栓而使回流不暢加重，引發(fā)創(chuàng)面嚴(yán)重疼痛，肛門括約肌痙攣，出現(xiàn)排便困難，患者因疼痛畏懼排便，進(jìn)食較少，大便易干結(jié)，排出大便再次引發(fā)創(chuàng)面疼痛，加重刺激肛門括約肌痙攣，進(jìn)而加重排便困難，故術(shù)后創(chuàng)口水腫若不及時(shí)干預(yù)，后期很可能出現(xiàn)疼痛、排便困難等，且反應(yīng)較重；同樣，若術(shù)后疼痛明顯，出現(xiàn)括約肌痙攣，則術(shù)后排便困難、水腫出現(xiàn)的可能性很大。術(shù)后單一或多個(gè)并發(fā)癥的早期預(yù)防和早期治療能夠顯著預(yù)防更多并發(fā)癥的發(fā)生，如：本研究針對(duì)早期并發(fā)癥的積極預(yù)防及治療即使用收斂生肌洗劑坐浴，可以明顯改善術(shù)后水腫、疼痛、排便困難等癥狀，同時(shí)能松弛痙攣的肛門括約肌，促進(jìn)大便有效排出，從而減輕疼痛及水腫等。

綜上所述，混合痔采用彈力線痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)后使用收斂生肌洗劑坐浴，能夠減輕術(shù)后疼痛，改善水腫、排便困難等，提高患者的生活質(zhì)量。