開玄充絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺片治療2型糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的療效及對(duì)SF-36評(píng)分的影響*

杜文森，張社峰

(河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

近年來，我國糖尿病的患病率不斷升高，糖尿病的各種慢性并發(fā)癥也隨之增多，而糖尿病周圍神經(jīng)病變是其常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年升高[1-3]。根據(jù)周圍神經(jīng)的分布和臨床癥狀，可將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(diabetes distal symmetrical polyneuropathy，DSPN)、近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)根病變、自主神經(jīng)病變等，其中DSPN約占糖尿病周圍神經(jīng)病變的75%[4]。DSPN臨床主要表現(xiàn)為慢性的、對(duì)稱的四肢末端麻木、疼痛及感覺異常，呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，若不及時(shí)治療往往發(fā)展為糖尿病足病，甚至造成殘疾，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。2017年2月—2019年1月，筆者以金代著名醫(yī)家劉完素的玄府論為理論基礎(chǔ)，采用開玄充絡(luò)法治療2型糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的2型糖尿病DSPN患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡35～65歲，平均(53.03±8.52)歲；病程3～10年，平均(6.40±2.06)年。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡38～65歲，平均(52.43±7.93)歲；病程3～10年，平均(6.17±1.82)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》[5]中符合DSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DSPN的表現(xiàn)相符。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲者；③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者，如嚴(yán)重的心臟病、惡性腫瘤等；②合并糖尿病足者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)或免疫系統(tǒng)疾病等其他原因所致的高血糖者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤因其他病因引起的神經(jīng)病變者；⑥嚴(yán)重的動(dòng)、靜脈血管性病變者；⑦存在精神障礙、意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙者；⑧藥物引起的神經(jīng)毒性作用或腎功能不全引起的代謝毒物造成神經(jīng)損傷者。

4 治療方法

兩組均給予常規(guī)綜合治療，包括糖尿病健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及根據(jù)病情選用口服降糖藥或皮下注射胰島素，使血糖達(dá)到相應(yīng)控制目標(biāo)(空腹和餐后血糖控制在11.1 mol/L以下)。對(duì)照組給予甲鈷胺片[由衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 1612064，0.5 mg/片]，0.5 mg/次，3次/d，連續(xù)口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服開玄充絡(luò)方，藥物組成：黃芪60 g，桂枝15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，僵蠶15 g，地龍15 g，雞血藤30 g，鬼箭羽20 g，防風(fēng)12 g。上方顆粒劑由河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室提供。1 d 1劑，早晚飯后沖服。

兩組均以30 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 臨床癥狀積分

按照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[6]進(jìn)行計(jì)分，內(nèi)容包括四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退、肢體麻木和肌肉萎縮6個(gè)方面，按照癥狀的輕、中、重分別計(jì)2、4、6分。

5.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用健康調(diào)查量表36(SF-36)[7]對(duì)生理功能(PF)、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)和健康變化(HT,即l年內(nèi)的健康狀況的總體變化)。

表3 兩組DSPN患者治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比 分，

5.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前后行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能和心電圖檢查。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[6]。臨床痊愈：肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。顯效：肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%～<90%。有效：肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30～<70%。無效：肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=7.95，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組DSPN患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀積分對(duì)比

兩組患者治療后，臨床癥狀積分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組DSPN患者治療前后臨床癥狀積分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后，SF-36評(píng)分較治療前均升高(P<0.05或P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

8.4 兩組安全性對(duì)比

兩組DSPN患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均在正常范圍，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

9 討 論

目前，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰島素的廣泛使用并沒有徹底根除糖尿病所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即使血糖控制理想，這些并發(fā)癥仍會(huì)出現(xiàn)，提示除高血糖機(jī)制外，還有其他因素在起作用[8]。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DSPN發(fā)生發(fā)展主要與遺傳因素、代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管損傷、缺血缺氧、免疫因素有關(guān)，另外也可能與肥胖、吸煙有關(guān)，多因素共同作用，相互影響。目前，西醫(yī)治療DSPN主要是在控制血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上采用血管擴(kuò)張劑改善血流動(dòng)力使受損神經(jīng)血供豐富，營養(yǎng)神經(jīng)類藥物改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，抗血小板聚集藥物改善血液黏度等，但這些藥物在治療DSPN方面作用機(jī)制單一，并不能阻斷糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展。因此，臨床治療效果并不理想，如營養(yǎng)神經(jīng)類的甲鈷胺片、抗氧化應(yīng)激的硫辛酸注射液等也只能針對(duì)以上部分因素發(fā)揮作用，臨床使用并未達(dá)到滿意效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DSPN屬“痹證”“不仁”“血痹”范疇。近年來，中醫(yī)藥在糖尿病神經(jīng)病變病因、病機(jī)和治療方面也進(jìn)行諸多的探索和研究，并取得了一定的臨床效果，如實(shí)驗(yàn)研究[9-10]證明，單味中藥或中藥復(fù)方制劑能夠從以下4個(gè)環(huán)節(jié)作用于糖尿病周圍神經(jīng)病變：①對(duì)血糖的影響；②對(duì)多元醇通路的影響；③對(duì)蛋白非酶糖基化的干預(yù)；④對(duì)血管因素的干預(yù)。提示DSPN存在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)病機(jī)，需要探索新的理論、方藥來提高DSPN的治療效果。筆者嘗試從“玄府-氣血-絡(luò)脈”為切入點(diǎn)研究DSPN，把絡(luò)脈理論和玄府理論結(jié)合，提出2型糖尿病DSPN玄閉絡(luò)虛病機(jī)，以開玄充絡(luò)法為治則治療DSPN。

玄府又名元府，即汗孔，以其細(xì)微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故得名，最早見于《素問·水熱穴論篇》，曰：“腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府……所謂玄府者,汗空也。”劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中曰：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有……世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！眲⑼晁貙⑿纳硖攸c(diǎn)概括如下：玄府普遍存在，在人體七竅、臟腑、四肢百骸均有玄府，甚至存在于各種生物體內(nèi)；玄府形態(tài)微觀，結(jié)構(gòu)細(xì)微，非肉眼所能窺見；玄府功能貴開通，忌閉闔；玄府是氣血、津液、營衛(wèi)之氣運(yùn)行輸布的通道；玄府暢通，人體各項(xiàng)生理機(jī)能才能正常。玄府郁閉從微觀的角度成為諸多疾病共有的基本病理變化，也是糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)學(xué)最基本的發(fā)病病機(jī)，其始動(dòng)階段亦為玄府不通，久則影響玄府在人體的功能，出現(xiàn)精神、營衛(wèi)、血?dú)?、津液出入異常，造成肢體出現(xiàn)麻木、疼痛、發(fā)涼、感覺異常等DSPN所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)。

絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]。由經(jīng)脈別出的分支為絡(luò)脈，絡(luò)脈遍布全身，聯(lián)絡(luò)溝通全身臟腑、四肢肌肉皮膚，滲灌津血，溝通營衛(wèi)，運(yùn)行經(jīng)氣[12]。絡(luò)脈因其結(jié)構(gòu)細(xì)微，分布廣泛，聯(lián)絡(luò)四肢百骸，故極易受邪侵襲。消渴日久，傷津耗液，致氣血津液虧虛，玄府閉塞，氣血失和，陰陽紊亂，從而造成氣虛血瘀或痰濁內(nèi)阻。邪客絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血運(yùn)行及津液輸布，致使絡(luò)失通暢或滲灌失常，導(dǎo)致瘀血滯絡(luò)?？梢娊j(luò)脈失充是DSPN的終極病機(jī)。

絡(luò)脈為通道，氣血為載體，玄府為樞紐，三者相互協(xié)調(diào)，相互為用，共同完成氣血津液在人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)的輸布，維持生命活動(dòng)的延續(xù)。若三者中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能障礙就會(huì)影響機(jī)體氣血的運(yùn)行、津液的輸布、玄府的開合，實(shí)則玄府閉塞，虛則絡(luò)脈空虛。針對(duì)玄府與絡(luò)脈的病變特點(diǎn)及DSPN的病因病機(jī)，本研究采用開玄充絡(luò)的治法開通玄府，充養(yǎng)絡(luò)脈。開玄即通過補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)、調(diào)和陰陽的方法打開氣血津液升降出入的通道；充絡(luò)即通過補(bǔ)益氣血，養(yǎng)血生津，使絡(luò)脈得到充養(yǎng)，從而恢復(fù)玄府的開闔功能，使玄府與絡(luò)脈的生理功能得以協(xié)調(diào)。據(jù)此，筆者組方開玄充絡(luò)方治療DSPN。方中黃芪味甘性微溫，善于補(bǔ)氣補(bǔ)虛，為君藥，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，原文曰：“味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！边@種補(bǔ)虛即為補(bǔ)氣作用，臨床上廣泛用于多種氣虛證或氣血兩虛證如脾胃氣虛、肺氣虛、衛(wèi)氣虛等。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，潤腸通便；白芍苦、酸、微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗，補(bǔ)養(yǎng)氣血，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！碑?dāng)歸、白芍合用，補(bǔ)血養(yǎng)血活血，除痹止痛，充養(yǎng)絡(luò)脈，共為臣藥。桂枝溫陽通脈，白芍?jǐn)筷幨蘸梗魂栆魂幷{(diào)和營衛(wèi)，打開氣血津液出入通道，開通玄府；地龍、雞血藤、鬼箭羽化瘀通絡(luò)，清除絡(luò)脈內(nèi)瘀血。以上5味藥共為佐藥。僵蠶祛風(fēng)解痙化痰通絡(luò)，防風(fēng)祛風(fēng)解表止癢，兩者均可祛風(fēng)，升陽，散結(jié)，能引諸藥直達(dá)病所，共為使藥。另外，風(fēng)藥有開玄府、祛濕、活血、升陽等多種藥理作用，可開玄府郁結(jié)，使氣液運(yùn)行和津液輸布正常。風(fēng)藥是臨床常用、有效的開通玄府藥，其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性不僅能開發(fā)膚表的毛孔，而且能開通體內(nèi)臟腑的玄府[14]。

綜上所述，以玄府論為基礎(chǔ)，采用開玄充絡(luò)法治療DSPN取得了較好的治療效果，既改善了患者臨床癥狀，又修復(fù)了受損神經(jīng)，提高患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。