冠心方加味輔助治療冠心病心絞痛的療效及對(duì)血脂、炎癥因子水平的影響*

高 超，朱長(zhǎng)星，張 輝，羅先潤(rùn)

(武警河南總隊(duì)醫(yī)院心腎科，河南 鄭州 450052)

冠心病心絞痛屬于慢性心肌缺血性綜合征，其主要病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺氧或缺血，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。該病若不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等終點(diǎn)性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。近年來(lái)，冠心病心絞痛的發(fā)病群體日益年輕化。有關(guān)專家預(yù)計(jì)，在未來(lái)10年內(nèi)，該病及其帶來(lái)的并發(fā)癥將會(huì)成為我國(guó)居民死亡的首要病因。因此，該病的治療和預(yù)防日益受到臨床關(guān)注。目前，冠心病心絞痛仍無(wú)法徹底治愈，藥物控制和手術(shù)療法是西醫(yī)治療該病的主要方法，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，而藥物控制雖能緩解相關(guān)癥狀，但對(duì)于部分患者效果仍不十分理想[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病心絞痛有較為深刻的認(rèn)識(shí)，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中醫(yī)在該病治療和預(yù)防方面的規(guī)范也愈加成熟，體現(xiàn)出多途徑、多層次、個(gè)體化的優(yōu)勢(shì)。2020年11月—2021年6月，筆者采用冠心方加味聯(lián)合西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛41例，觀察其臨床療效及對(duì)血脂和炎癥因子水平的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇武警河南總隊(duì)醫(yī)院收治的冠心病心絞痛患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組41例，其中男16例，女25例；年齡36～68歲，平均(49.86±2.10)歲；病程1～9年，平均(4.63±1.24)年；合并高血壓病22例，糖尿病10例，高血脂病15例；心絞痛Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組41例，其中男19例，女22例；年齡42～71歲，平均(52.10±1.96)歲；病程2～10年，平均(4.72±1.19)年；合并高血壓病19例，糖尿病13例，高血脂病17例；心絞痛Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病心絞痛的診斷按照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南(1999年)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①胸前區(qū)有疼痛、憋悶感，且反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作3～5 min；②在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下容易發(fā)??；③在靜息狀態(tài)或服用藥物后可緩解；④經(jīng)心電圖檢查確診為冠心病心絞痛。

心絞痛的分級(jí)按照《心血管系統(tǒng)與疾病》[4]中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)如行走和上樓不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí):日常體力活動(dòng)稍微受到限制，只有在飯后或者情緒激動(dòng)的時(shí)候，會(huì)引起心絞痛。Ⅲ級(jí):日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～200 m或登一層的樓梯受限。Ⅳ級(jí): 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中胸痹的診斷，辨證為痰濁閉阻證。主癥：心悸，胸骨后疼痛，伴憋悶。次癥：周身困重，怠倦乏力，氣短喘息。舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②心絞痛分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；③經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；④年齡≤75歲者；⑤發(fā)病時(shí)間≥3個(gè)月者；⑥心絞痛發(fā)作次數(shù)≥1次/周者；⑦入組前2周內(nèi)未接受相關(guān)治療者；⑧依從性好，能按療程完成治療并接受相應(yīng)檢查者；⑨經(jīng)武警河南總隊(duì)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)同意者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①心絞痛Ⅳ級(jí)患者；②其他心血管疾病導(dǎo)致的胸痛、胸悶者；③肝腎功能異常者；④凝血功能異常者；⑤急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者；⑥合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；⑦合并造血系統(tǒng)疾病者。

4 治療方法

兩組均給予控制基礎(chǔ)疾病治療，將血壓、血糖控制在理想范圍內(nèi)。

對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療，口服阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)180215，100 mg/片)，100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)190623，10 mg/片)，20 mg/d,1次/d。心絞痛急性發(fā)作時(shí)，給予硝酸甘油片(由山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)20190514，0.5 mg/片)，0.5 mg/次，舌下含服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用冠心方，藥物組成：瓜蔞、薤白、清半夏、桂枝、川芎、赤芍各10 g，茯苓、葛根各20 g，麩炒白術(shù)、丹參各15 g，炙甘草6 g。加減：氣虛嚴(yán)重者，加黃芪30 g；血瘀嚴(yán)重者，加紅花12 g；氣滯嚴(yán)重者，加郁金12 g。1劑/d，水煎，2次/d，早晚分服。

兩組均于治療8周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①中醫(yī)癥狀評(píng)分：按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)胸痛、胸悶、心悸、氣短、頭身困重等癥狀按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、3、4分。評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。②血脂指標(biāo)：抽取患者空腹靜脈血，采用多參數(shù)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)水平。③炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心絞痛發(fā)作頻率減少>80%，中醫(yī)證候積分較治療前降低≥70%。有效：心絞痛發(fā)作頻次減少>50%～80%，中醫(yī)證候積分較治療前降低30%～<70%。無(wú)效：未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.05，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組冠心病心絞痛患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組胸痛、胸悶、心悸、氣短、頭身困重癥狀評(píng)分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組冠心病心絞痛患者中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后血脂指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組TC、TG、LDL-C水平均明顯降低，HDL-C水平明顯升高，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組冠心病心絞痛患者治療前后血脂指標(biāo)對(duì)比

8.4 兩組治療前后炎癥因子水平對(duì)比

治療后，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組冠心病心絞痛患者治療前后炎癥因子水平對(duì)比

9 討 論

冠心病心絞痛是由多種因素引起冠狀動(dòng)脈管腔相對(duì)或絕對(duì)狹窄,冠脈供血不足,發(fā)生心肌缺氧、缺血,以胸悶、胸痛為主要臨床特征的缺血性心臟病,具有較高的發(fā)病率及病死率[6-7]。目前，西醫(yī)治療該病以冠脈血運(yùn)重建術(shù)和冠心病二級(jí)預(yù)防為主,但長(zhǎng)期使用西藥治療存在耐受性差、耐藥性強(qiáng)、不良反應(yīng)重等問題，手術(shù)治療存在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、手術(shù)禁忌證多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題[8]。

根據(jù)冠心病心絞痛胸悶、脅痛的臨床癥狀，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。該病的發(fā)展與痰濁損傷心絡(luò)有關(guān)[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血虧虛，推動(dòng)血行無(wú)力，血運(yùn)不暢；氣不化津，津液代謝障礙，日久則可形成新的瘀血與痰濁，內(nèi)生之邪郁阻脈絡(luò)則又可引發(fā)胸痛[10-11]。該病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，氣血陰陽(yáng)虧虛為發(fā)病之根本，痰濁、血瘀、氣滯為標(biāo)[12]。冠心方具有化痰通絡(luò)、活血化瘀的功效，臨床常用于治療痰濁閉阻證冠心病心絞痛[13]。方中以瓜蔞為君藥，清熱化痰，寬胸利氣，散結(jié)[14]。薤白味辛溫，歸心、肺經(jīng)，具有寬胸行氣、止痛的作用[15]；清半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，與瓜蔞配伍祛痰力佳。兩藥共為臣藥。桂枝發(fā)表退熱，通經(jīng)活絡(luò)，生津止渴[16]；川芎祛風(fēng)行氣，活血止痛；丹參祛瘀生新，活血，清心安神；赤芍清熱涼血，化瘀止痛[17]；茯苓利水消腫，健脾止瀉，養(yǎng)心安神；葛根解肌退熱，升陽(yáng)止瀉，生津止渴；麩炒白術(shù)益氣健脾，燥濕利尿。以上共為佐藥。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏化痰通絡(luò)、活血化瘀之效。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后胸痛、胸悶、心悸、氣短、頭身困重等中醫(yī)癥狀評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)，表明冠心方加味治療冠心病心絞痛能夠明顯改善患者的臨床癥狀。

西醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，血脂異常是冠心病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。多數(shù)冠心病患者的血脂水平會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常，以LDL-C、TC、TG升高，HDL-C降低為主要臨床表現(xiàn)。LDL-C異常升高會(huì)加速血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，是對(duì)冠心病影響最大的指標(biāo)[19]。炎癥因子和血脂水平異常貫穿于冠心病心絞痛的發(fā)病始終，共同促進(jìn)該病的發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組TG、TC、LDL-C水平明顯降低(P<0.01)，HDL-C水平明顯升高(P<0.01)，TNF-α、IL-6和hs-CRP水平明顯降低(P<0.01)，表明冠心方加味對(duì)冠心病心絞痛的治療作用可能與其能改善患者血脂指標(biāo)和降低血清炎癥因子水平有關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞的有效成分生物堿類、氨基酸類可以抑制血小板聚集，擴(kuò)張動(dòng)脈血管以改善微循環(huán)[20]。鐘華等[21]研究表明，瓜蔞-薤白藥對(duì)可通過炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)定位、儲(chǔ)存和脂質(zhì)代謝等降低血脂。黃翰文等[22]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，瓜蔞-薤白藥對(duì)能夠調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化小鼠體內(nèi)血脂水平，抑制小鼠主動(dòng)脈斑塊形成。臨床研究表明，半夏的有效成分能夠有效抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[23]；丹參酮ⅡA與葛根素配伍，可以通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減少氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)凝血-纖溶系統(tǒng)來(lái)緩解糖尿病大鼠的血管病變，配伍使用的效果優(yōu)于丹參酮ⅡA或葛根素單獨(dú)使用[24]。譚雨晴等[25]研究表明，瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛可通過多種信號(hào)通路發(fā)揮作用。

綜上所述，冠心方加味輔助治療冠心病心絞痛有較好療效，可以明顯改善臨床癥狀和血脂水平，降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣研究。