針?biāo)幉⒂弥委燇x骨半脫位術(shù)后的療效及對VAS、Lysholm、Kujala評分的影響*

曾方興，賈長林，李欽宗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，天津300150)

髕骨半脫位是臨床常見的髕骨關(guān)節(jié)疾病，易引起膝關(guān)節(jié)前區(qū)疼痛及膝關(guān)節(jié)活動障礙[1-3]，影響患者的生活和工作。臨床上有保守治療與手術(shù)治療兩種方式，通過保守治療效果不理想者需要手術(shù)治療[4]，而手術(shù)只是整個治療過程的前半部分，術(shù)后的康復(fù)也是重要的一環(huán)。術(shù)后的疼痛、腫脹等問題影響患者不能配合康復(fù)訓(xùn)練，早期功能鍛煉難以進(jìn)行，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)部位韌帶、肌肉等攣縮僵硬，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，致使治療效果不顯著，手術(shù)滿意度降低[5]。因此，尋求更有效地治療方法來改善髕骨半脫位術(shù)后出現(xiàn)的患膝腫脹和疼痛等癥狀、促進(jìn)患膝功能恢復(fù)、提高療效成為臨床治療的重點(diǎn)[6-7]。天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科采用針刺聯(lián)合中藥在髕骨半脫位術(shù)后的康復(fù)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2019年7月—2021年6月，筆者觀察針?biāo)幉⒂弥委燇x骨半脫位術(shù)后的療效及對視覺模擬評分法(VAS)、Lysholm、Kujala評分的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科的髕骨半脫位術(shù)后患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組32 例，男13 例，女19例；左側(cè)髕骨半脫位14 例，右側(cè)18 例；年齡平均(48.53±4.21)歲；VAS評分平均(4.86±0.39)分；Lysholm評分平均(50.28±2.98)分；Kujala評分平均(52.66±3.17)分。對照組32 例，男14 例，女18 例；左側(cè)髕骨半脫位16 例，右側(cè)16 例；年齡平均(48.31±5.23)歲；VAS評分平均(4.89±0.22)分；Lysholm評分平均(50.16±2.36)分；Kujala評分平均(53.12±2.52)分。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用骨科學(xué)》[8]復(fù)發(fā)性髕骨半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)。①患者膝部鈍痛，凡進(jìn)行增加髕骨關(guān)節(jié)壓力的運(yùn)動如下蹲可使疼痛加?。虎隗x骨活動軌跡異常，軌跡試驗(yàn)陽性；③髕骨被動傾斜試驗(yàn)陽性，髕骨內(nèi)外側(cè)滑動試驗(yàn)陽性；④X線軸位檢查顯示髕骨半脫位。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，痿弱少力。次癥：膝骨關(guān)節(jié)肥大，活動受限。舌脈：舌質(zhì)偏紅，或舌胖質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合髕骨半脫位西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；③年齡35～65 歲者；④無嚴(yán)重心、腦、腎等內(nèi)科疾病者；⑤無術(shù)后并發(fā)癥者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)、消化道潰瘍或出血等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②精神病者；③合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；④對塞來昔布膠囊或中藥中任何一種成分過敏者；⑤服用其他非甾體抗炎藥、慢作用抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、中成藥者；⑥拒絕門診復(fù)診者。

4 治療方法

兩組均給予術(shù)后常規(guī)治療，第2天開始功能鍛煉。同時口服塞來昔布膠囊(由輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分包裝，產(chǎn)品批號 DR4189，分包裝批號 ED5574，0.2 g/粒)，0.2 g/次，1次/d，連續(xù)口服6 d。對照組于術(shù)后第8天繼續(xù)口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/d，連續(xù)口服3周。治療組于術(shù)后第8天停用塞來昔布膠囊，開始給予針灸治療和依照術(shù)后分期給予中藥內(nèi)服。針刺治療，選穴：血海、足三里、梁丘、曲泉穴、膝陽關(guān)、陽陵泉、陰陵泉。選擇直徑為0.25 mm、長度為40 mm的一次性針灸針，采用平補(bǔ)平瀉手法，每日1 次，每次留針20 min。中藥內(nèi)服，基礎(chǔ)方藥物組成：五加皮、菟絲子、肉蓯蓉、蛇床子、人參、熟地黃、云茯苓、當(dāng)歸、牡丹皮、川牛膝、廣木香、木瓜各9 g，懷山藥20 g。①術(shù)后第8～14天給予補(bǔ)筋1 號方(基礎(chǔ)方加蒲公英10 g、紫花地丁10 g)。②術(shù)后第15～21天給予補(bǔ)筋2 號方(基礎(chǔ)方加桃仁15 g、紅花10 g)。③術(shù)后第22～28天給予補(bǔ)筋3 號方(基礎(chǔ)方加金毛狗脊30 g、千年健15 g、伸筋草20 g)。1 d 1劑，每次200 mL，早晚飯后溫服，連續(xù)口服3周。

5 觀測指標(biāo)及方法

根據(jù)該病的特點(diǎn)，參考醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[10-11]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選取術(shù)后8 d、2個月為觀察時間節(jié)點(diǎn)。

①采用視覺模擬評分法(VAS)，通過表情、數(shù)字等簡易的方式表現(xiàn)出自身疼痛的程度判定疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)。②膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[12]制定，包括跛行、絞鎖、疼痛、支持、穩(wěn)定、腫脹、上下樓狀況、下蹲，滿分為100 分。③髕骨關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)。按照Kujala評分標(biāo)準(zhǔn)[13]制定，滿分為100 分，包括運(yùn)動功能、日常活動、疼痛等13 項(xiàng)功能指標(biāo)，評定分值為 0～100 分。分?jǐn)?shù)與髕骨關(guān)節(jié)功能情況呈正比。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]制定。治愈：髕骨位置基本正常，膝關(guān)節(jié)無積液、無腫痛，屈伸時無再脫位；能正常行走與負(fù)重，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：髕骨位置基本糾正，腫痛基本消失，膝關(guān)節(jié)屈曲時偶爾輕度受限；功能輕度受限，行走稍有不穩(wěn)。未愈：脫位未糾正，關(guān)節(jié)腫痛、不穩(wěn)定，屈曲活動受限，不能正常行走與負(fù)重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

64例患者均門診復(fù)診，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第8天和術(shù)后2個月VAS、Lysholm、Kujala評分。

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=5.32，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組髕骨半脫位術(shù)后患者療效對比 例

8.2 兩組術(shù)后第8天和術(shù)后2個月VAS、Lysholm、Kujala評分對比

兩組患者治療后，VAS評分較治療前下降(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。Lysholm評分和Kujala評分較治療前均升高(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組髕骨半脫位術(shù)后患者術(shù)后第8天和術(shù)后2個月VAS、Lysholm、Kujala評分對比 分，

9 討 論

髕骨半脫位是髕骨嵴向外側(cè)移位，但未徹底離開股骨髁間溝，髕骨有脫位的趨向，底部與股骨髁間溝分離。該病發(fā)生原因多種多樣，外傷、肌萎縮、髕骨周圍軟組織異常、發(fā)育畸形等均可導(dǎo)致[15]。在決定髕骨半脫位的保守治療或手術(shù)治療時，識別再脫位的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如原發(fā)性髕骨半脫位且再脫位風(fēng)險(xiǎn)低的患者選擇保守治療，存在多種再脫位風(fēng)險(xiǎn)者[16]、保守治療效果較差者多選擇手術(shù)治療。目前，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療髕骨半脫位得到多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可[1]。該術(shù)式雖然疼痛輕、安全性較高且療效顯著，但是由于手術(shù)過程中不可避免地對髕骨關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及軟組織造成創(chuàng)傷，多數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，癥狀反復(fù)持久。由于術(shù)后疼痛及功能鍛煉引起的疼痛會引起患者的心理不適，多數(shù)患者對必要的康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抗拒心理，術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉不能按要求完成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬，直接影響髕骨功能及膝關(guān)節(jié)功能[17-19]。目前，臨床主要采用非甾體抗炎藥減輕術(shù)后疼痛，但使用該類藥物容易導(dǎo)致患者嘔吐、便秘等副作用，臨床醫(yī)師需評估消化道。腎、心血管等風(fēng)險(xiǎn)[6，20]。

中醫(yī)療法在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療中具有一定優(yōu)勢，且手段較多，如中藥內(nèi)服、針灸、外敷、推拿、熏蒸等各具特色[21-25]。魏明超[26]采用中藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，能在一定程度上改善術(shù)后關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。劉冉[27]采用中藥穴位貼敷治療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛療效確切，并且實(shí)施相對容易，費(fèi)用少，不會對患者的脾胃產(chǎn)生傷害。朱希偉[28]采用髕周環(huán)形針刺術(shù)能夠松解髕骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者髕周軟組織，增加髕骨的活動度，減輕髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，改善肌力與膝關(guān)節(jié)功能。張安東[29]采用電針配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能明顯改善膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度及膝關(guān)節(jié)活動度。崔金立[30]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合針刺和口服中藥湯劑治療效果良好，可有效緩解術(shù)后疼痛，并促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷的恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髕骨半脫位術(shù)后屬“筋傷”“膝痹”“骨錯縫”范疇。《素問·痿論篇》中提出“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”這一觀點(diǎn)，是治療經(jīng)筋病的重要理論依據(jù)之一，是指宗筋具有約束骨骼、活動關(guān)節(jié)、保持人體正常運(yùn)動功能和維持正常體位姿勢的作用。肝主筋，筋能束骨，腎主骨生髓，筋骨相連，筋為骨用，肝氣、腎精的盛衰直接影響筋骨的生長與衰退。髕骨半脫位術(shù)后創(chuàng)傷引起筋脈損傷，耗損氣血，必有敗血凝滯，筋脈氣血不通，發(fā)為腫痛。髕骨半脫位術(shù)后的基本病機(jī)是肝腎虧虛、氣血不足、氣滯血瘀，當(dāng)肝腎同治，以強(qiáng)筋壯骨、益氣養(yǎng)血、化瘀生新為法?；凇敖钍恰崩碚?，基礎(chǔ)方中五加皮補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；菟絲子滋補(bǔ)肝腎；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血；蛇床子溫腎壯陽；熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓；人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺；淮山藥健脾益腎；云茯苓健脾利水；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；木香行氣消滯；木瓜舒筋活絡(luò)；川牛膝祛風(fēng)利濕，引藥下行。諸藥合用，共奏調(diào)肝補(bǔ)腎、強(qiáng)壯筋骨、益氣養(yǎng)血、瘀祛新生之效。依據(jù)術(shù)后分期[14]，術(shù)后早期以基礎(chǔ)方加蒲公英、紫花地丁，加強(qiáng)清熱解毒、消腫止痛之效；中期以基礎(chǔ)方加桃仁、紅花，加強(qiáng)祛瘀生新之效；后期以基礎(chǔ)方加金毛狗脊、千年健、伸筋草，加強(qiáng)通筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效。

針?biāo)幉⒂弥委熜Ч膬?yōu)越性已被歷代中醫(yī)名家所肯定，針?biāo)幉⒂?，?nèi)外同治、經(jīng)臟并調(diào)、縮短療程[31]。針刺也以“筋束骨”理論指導(dǎo)選穴，血海為血會，為脾經(jīng)之穴，梁丘為足陽明胃經(jīng)之郄穴，兩穴配伍以補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)肌肉筋骨；曲泉穴為足厥陰肝經(jīng)之合穴，與膝陽關(guān)配伍達(dá)舒筋活絡(luò)、利關(guān)節(jié)之效；足三里為胃經(jīng)之穴，多氣多血，主潤宗筋，與梁丘配伍補(bǔ)氣血，滋腎精，強(qiáng)壯筋骨，激發(fā)人體正氣；陽陵泉、陰陵泉經(jīng)氣相通，兩穴相伍可舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；血海與陰陵泉配伍可健脾利濕，活血止痛，強(qiáng)壯肢體。諸穴合用，標(biāo)本兼治，調(diào)和氣血，舒經(jīng)活絡(luò)止痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組的VAS評分明顯低于對照組，Lysholm評分和Kujala評分明顯高于對照組，提示針?biāo)幉⒂媚苊黠@緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能；治療組的治愈率(75.00%)明顯高于對照組(46.88%)，表明針?biāo)幉⒂每娠@著提高療效。本研究將“筋束骨”理論用于指導(dǎo)髕骨半脫位術(shù)后的康復(fù)治療，針?biāo)幉⒂茫鞅M所長，標(biāo)本兼治，既可調(diào)理肝腎虧虛、氣滯血瘀的全身癥狀，又能緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等局部癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效滿意。