基于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》探討糖尿病腎病絡(luò)瘀的病機(jī)特點(diǎn)及辨治啟示*

王 獻(xiàn)，劉 暢，張帆帆，馬天鵬，蔣 歡，謝毅強(qiáng)，李 凱

(海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見(jiàn)的微血管病變之一[1]，病理表現(xiàn)主要為腎小球基底膜增厚、結(jié)節(jié)性病變、腎間質(zhì)纖維、腎小管萎縮、腎血管硬化、腎血管損傷[2]，其中結(jié)節(jié)、硬化等表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)瘀血阻絡(luò)有關(guān)。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授將“久病入絡(luò)”和“癥瘕學(xué)說(shuō)”理論引入到DKD的病機(jī)發(fā)展過(guò)程中，創(chuàng)造性地提出了“腎絡(luò)微型癥瘕”理論[3]。吳以嶺院士[4]指出，絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚是DKD的病理環(huán)節(jié)，絡(luò)息成積是DKD主要的病理改變?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇(后文簡(jiǎn)稱《消渴病》篇)的內(nèi)容包含了消渴、小便不利及淋病三個(gè)方面的內(nèi)容，其中論述的理法方藥多涉及絡(luò)瘀，故基于《消渴病》篇的內(nèi)容探討DKD絡(luò)瘀辨治的啟示，是將中醫(yī)學(xué)經(jīng)典與現(xiàn)代理論結(jié)合用于指導(dǎo)臨床具體疾病辨治的體現(xiàn)。

1 DKD絡(luò)瘀的病因——?dú)馓撏苿?dòng)無(wú)力致絡(luò)瘀

在《消渴病》篇中，氣虛推動(dòng)無(wú)力致瘀血阻絡(luò)是DKD絡(luò)瘀的重要病因?！断什　菲?條原文論述了糖尿病過(guò)程中氣虛的病機(jī)并且明確臟腑病位在脾和腎，證治的條文第12條從脾氣虛論治，第3條從腎氣虛論治，與第2條原文的內(nèi)容相呼應(yīng)。原文第2條“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭”，其中“衛(wèi)氣不足”“榮氣竭”皆是說(shuō)明DKD過(guò)程中存在氣虛的病機(jī)?；凇鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”的論述，仲景文中以“衛(wèi)氣不足”指代下焦腎氣虛，以“榮氣竭”指代中焦脾氣虛。在治療中，第12條“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，用人參補(bǔ)中焦脾氣之虛；第3條“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”用腎氣丸補(bǔ)下焦腎氣之虛，與第2條原文形成證治與理論的前后呼應(yīng)。清代傷寒學(xué)家柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”明確指出腎氣丸的功效為“生腎氣”;同時(shí)，將第12條白虎加人參湯證與第3條腎氣丸證聯(lián)系對(duì)比，展現(xiàn)了糖尿病向糖尿病腎病發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，是由中消發(fā)展至下消，由氣虛而致絡(luò)瘀。治療上腎氣丸在補(bǔ)腎氣的同時(shí)已使用了牡丹皮、桂枝的配伍結(jié)構(gòu)，具有活血通絡(luò)之效。

課題組前期研究詳細(xì)論述了氣虛為糖尿病的基礎(chǔ)病機(jī)[5]。《臨證指南醫(yī)案》中的“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”亦論述了因虛致瘀的病理過(guò)程。湯水福教授[6]認(rèn)為腎氣虧虛、腎絡(luò)氣虛成瘀是早期DKD形成的重要因素。曹式麗教授認(rèn)為消渴日久導(dǎo)致腎的氣機(jī)失常，從而造成腎絡(luò)氣郁是腎臟器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段[7]。張佩青教授在治療早期DKD時(shí)以益氣補(bǔ)腎為主要治法，方選參芪地黃湯加活血化瘀之品[8]。李建民教授[9]結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為腎絡(luò)瘀痹為DKD的核心病機(jī)，認(rèn)為尿蛋白增加是腎氣虛的標(biāo)志，腎氣虛越重，尿蛋白量越大，腎絡(luò)瘀滯越明顯，提倡大補(bǔ)腎氣，重用黃芪、太子參，且佐以活血化瘀之藥品。王耀獻(xiàn)教授在治療DKD時(shí)重用黃芪以補(bǔ)腎氣虧虛[10]。上述醫(yī)家均論證了消渴日久易傷及氣血導(dǎo)致氣血虧虛推動(dòng)無(wú)力而形成腎絡(luò)瘀滯。

2 DKD絡(luò)瘀的病機(jī)特點(diǎn)——瘀水互結(jié)

DKD疾病過(guò)程中因氣虛推動(dòng)無(wú)力致絡(luò)瘀形成后會(huì)進(jìn)一步引起瘀水互結(jié)的病機(jī)狀態(tài)。瘀血形成致水停導(dǎo)致瘀水互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)是張仲景較有特色的學(xué)術(shù)思想之一[11]。在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇明確提出了“血不利則為水”的水病血病理論，在《金匱要略》的多個(gè)篇章中均有水停與瘀血并見(jiàn)的證治(見(jiàn)表1)。

表1 《金匱要略》中針對(duì)瘀水互結(jié)病機(jī)的證治匯總

表1中1～4項(xiàng)為《消渴病》篇瘀水互結(jié)的證治代表。形成瘀水互結(jié)病機(jī)的原因亦為氣虛，脾腎氣虛是DKD絡(luò)瘀發(fā)生的病因，氣虛推動(dòng)無(wú)力既會(huì)引起絡(luò)瘀，也會(huì)引起津液代謝失常而表現(xiàn)為水停?！毒霸廊珪?shū)》中“水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，其制在脾”指出脾、腎二臟在人體水液代謝方面有著重要作用。脾主運(yùn)化，是水液代謝的樞紐；腎是主水之臟。脾氣運(yùn)化水液，需要腎氣、腎陽(yáng)的氣化和溫煦，腎主水的功能也離不開(kāi)脾氣、脾陽(yáng)的運(yùn)化協(xié)同。消渴病程中脾腎氣虛致氣化無(wú)力，不能代謝津液。脾腎氣不升故見(jiàn)口渴飲水不解；脾氣不運(yùn)化，腎氣不固則見(jiàn)“以飲一斗，小便一斗”的小便頻多的氣不化津之癥。相應(yīng)的臨床證據(jù)也證實(shí)了DKD瘀水互停的病機(jī)特點(diǎn)。水腫是DKD常見(jiàn)癥狀，被認(rèn)為是判斷DKD的指標(biāo)之一[12]。有學(xué)者[13]通過(guò)統(tǒng)計(jì)60例DKD患者癥狀發(fā)現(xiàn)DKD Ⅳ期患者瘀證占58.33%，與水濕有關(guān)證型占48.33%，兩者多交互出現(xiàn)，且瘀證在DKD的Ⅲ～Ⅳ期癥狀中占前5位。景江雷[14]、曹瑞[15]學(xué)者從絡(luò)病論治DKD時(shí)也認(rèn)為存在水、瘀的致病因素。

3 DKD絡(luò)瘀的病程階段及治療要點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將DKD臨床分為5期[16]。將《消渴病》篇的證治條文前后聯(lián)系，按白虎加人參湯證、腎氣丸證、栝樓瞿麥丸證、豬苓湯證的順序研讀原文，可看出仲景對(duì)于DKD病程發(fā)展變化的認(rèn)識(shí)和相應(yīng)證治變化的處理，其經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)用于DKD不同病程階段的辨治。

在DKD早期(對(duì)應(yīng)腎氣丸證)，治療宜補(bǔ)腎益氣佐以通絡(luò)。根據(jù)西醫(yī)學(xué)的臨床DKD分期，Ⅰ期最為典型的癥狀當(dāng)為尿量增多，此階段因腎小球肥大，濾過(guò)率高而成多尿癥，此時(shí)腎臟并未出現(xiàn)病理性改變[17]。這與《消渴病》篇第3條“消渴、小便反多，以飲一斗，小便一斗”的腎氣丸證類似。此階段以脾腎氣虛使津液不能正常運(yùn)化輸布、腎氣不固為主要矛盾，當(dāng)治以腎氣丸，“納桂、附于滋陰劑中十倍之一”以少火生氣，使腎氣旺盛，恢復(fù)其蒸津化氣之功；除此之外，方中牡丹皮、桂枝為仲景常用的活血藥對(duì)，另見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠脈證并治第二十》篇中的桂枝茯苓丸中，可推動(dòng)血行，以防止絡(luò)瘀的形成及DKD腎臟的病理改變。腎氣丸全方體現(xiàn)了在DKD早期階段，補(bǔ)腎益氣為主佐以通絡(luò)的治法。

在DKD中期(對(duì)應(yīng)栝樓瞿麥丸證)，治療宜補(bǔ)腎益氣與通絡(luò)并重。根據(jù)西醫(yī)學(xué)的臨床DKD分期，從Ⅱ期開(kāi)始腎臟出現(xiàn)病理改變，Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，Ⅲ、Ⅳ期腎臟病理改變以基底膜增厚、基質(zhì)增加、腎小球結(jié)節(jié)性硬化及粥樣硬化為主[18]，并且隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，病理改變逐漸加重，荒廢腎小球數(shù)量快速增加[19]，此期與《消渴病》篇第10條“小便不利者，有水氣，其人若渴”的栝樓瞿麥丸證類似。此階段是在前期未得到有效治療，在脾腎氣虛推動(dòng)無(wú)力的基礎(chǔ)之上，瘀血阻滯腎絡(luò)，且腎絡(luò)瘀阻越發(fā)嚴(yán)重，已影響腎臟氣化功能，故臨床可見(jiàn)“小便不利”的癥狀，腎氣虧虛與腎絡(luò)瘀滯并重，故治療以栝樓瞿麥丸。方中山藥、附子益脾溫腎，再配伍茯苓恢復(fù)腎對(duì)津液的氣化蒸騰作用，使小便得利、口渴得減。方中瞿麥及栝樓根(即天花粉)活血通絡(luò)。根據(jù)《神農(nóng)本草》記載，瞿麥除具有針對(duì)“關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通”的功效外，還具有“決癰腫，破胎墮子，下閉血”等較強(qiáng)的活血通絡(luò)的功效。天花粉除發(fā)揮教材方解中“潤(rùn)燥生津而止渴”的功效外[20]，還有活血化瘀通絡(luò)的功效，但往往被忽視。《神農(nóng)本草本經(jīng)》即有其“續(xù)絕傷”功效的記載，南朝本草學(xué)著作《名醫(yī)別錄》言其“通月水”，宋考版《日華子本草》言其“通小腸，排膿，消腫毒，生肌長(zhǎng)肉，消撲損瘀血”，明代《滇南本草》言其“治癰瘡腫毒”等，此皆為天花粉活血通絡(luò)功效的記載。此外，在仙方活命飲、復(fù)元活血湯等活血功效的方劑中，也都配伍使用了天花粉。近代名醫(yī)張錫純?cè)谄渲鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曾記載用天花粉治療跌撲腰痛的病案，并指出：“世人只知天花粉為清熱生津藥，而不知其能消瘀血也?！庇纱丝梢?jiàn)，瞿麥配伍天花粉通過(guò)活血通絡(luò)可改善DKD腎臟的病理狀況。栝樓瞿麥丸補(bǔ)腎益氣與通絡(luò)并重，在此階段的治療中能起到對(duì)因?qū)ψC的作用，體現(xiàn)了補(bǔ)腎益氣與通絡(luò)并重的治法。

在DKD晚期(對(duì)應(yīng)豬苓湯證)，治療宜補(bǔ)養(yǎng)腎絡(luò)。根據(jù)西醫(yī)學(xué)的臨床DKD分期，DKD進(jìn)入第Ⅴ期時(shí)，腎小球廣泛硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，腎臟已經(jīng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷[21]。病至此階段，腎臟實(shí)質(zhì)損傷形成，腎絡(luò)已完全瘀滯，中藥已難以恢復(fù)病變腎臟的氣化功能。此期與《消渴病》篇第13條“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”的豬苓湯證類似。病至后期，腎絡(luò)瘀滯已引起腎臟不可逆改變，若仍使用大量活血通絡(luò)藥只會(huì)徒傷正氣，故治療以補(bǔ)虛及利尿的對(duì)癥治療為主。豬苓湯中，阿膠具有補(bǔ)血填精的功效。人體內(nèi)的促紅細(xì)胞生成素(EPO)主要由腎臟產(chǎn)生，DKD末期腎臟纖維化后，腎臟失去合成EPO的能力[22]，常見(jiàn)腎性貧血，阿膠發(fā)揮較好的滋補(bǔ)精血的功效。豬苓湯中的豬苓、茯苓、澤瀉、滑石均有利尿功效，可針對(duì)DKD末期尿量減少的癥狀。另外，在《消渴病》篇的第4條論述了五苓散證，是在絡(luò)瘀病機(jī)的之外，補(bǔ)充了外感對(duì)DKD的影響?！懊}浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”論述了外感對(duì)小便的影響，課題組前期研究詳細(xì)闡述了風(fēng)邪在慢性腎病中的致病作用[23]。

4 小 結(jié)

綜上所述，《消渴病》篇中的有關(guān)DKD的論述以絡(luò)瘀角度探討，可見(jiàn)其氣虛絡(luò)瘀為病因、瘀水互結(jié)為特點(diǎn)。以《消渴病》篇絡(luò)瘀的內(nèi)容探討對(duì)DKD辨治的啟示，對(duì)于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典與現(xiàn)代理論結(jié)合用于指導(dǎo)臨床具體疾病的辨治具有現(xiàn)實(shí)意義，同時(shí)能為絡(luò)病理論指導(dǎo)DKD治療提供思路與理論來(lái)源。