Erdheim-Chester病影像診斷
——2022年讀片窗(12)

陳其春 王龍勝 趙 紅 吳旱秋

1 病史摘要

患者，女性，58歲，左下肢疼痛伴活動受限2月余。一年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左下肢腫物，當(dāng)時無疼痛及活動受限等不適。近兩月，自覺左下肢活動后疼痛明顯，伴輕微活動受限，休息時疼痛可緩解。病程中，患者無發(fā)熱、胸悶心慌等不適。體格檢查：體溫36.5℃、脈搏75次/分、呼吸20次/分、右上肢血壓174/82 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左上肢血壓108/80 mmHg。神清，精神一般，左小腿可觸及一質(zhì)韌包塊，左大腿及小腿多處壓痛陽性，活動稍受限，雙下肢末梢血運良好。實驗室檢查：凝血酶原活動度128.6%↑，纖維蛋白原6.81 g/L↑，血漿D-二聚體0.85μg/mL↑。堿性磷酸酶220 U/L↑，前白蛋白172 mg/L↓，總蛋白62.7 g/L↓，白蛋白/球蛋白比值0.9↓，尿素氮2.08 mmol/L↓，乳酸脫氫酶266 U/L↑，C-反應(yīng)蛋白40.5 mg/L↑。乙肝病毒e抗體陽性(+)↑，乙肝病毒核心抗體陽性(+)↑。中性粒細胞百分數(shù)77.2%↑，淋巴細胞百分數(shù)14.0%↓，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)1.88%↑，中性粒細胞絕對值7.27×109/L↑，單核細胞絕對值0.73×109/L↑，紅細胞沉降率57 mm/h↑。免疫球蛋白(Immunoglobulin G，IgG)(1-4)檢測IgG 23.980 g/L↑，ANA譜15項均(-)。

2 影像檢查所見

左下肢X線平片示：左股骨中遠段及脛骨彌漫性不均勻骨質(zhì)破壞，髓腔可見多發(fā)點片狀低密度影，骨皮質(zhì)密度減低，左脛骨近段骨皮質(zhì)中斷伴骨痂形成，未見軟組織腫塊影(見圖1)。骨盆及左下肢全長CT平掃+三維示：雙側(cè)髂骨、左股骨中遠段及脛骨彌漫多灶性點片狀低密度骨破壞區(qū)，破壞區(qū)邊緣可見不規(guī)則硬化邊，邊界清，骨皮質(zhì)變薄，局部皮質(zhì)可見小蟲噬樣破壞，無軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)，左脛骨中上段骨質(zhì)中斷伴骨痂形成(病理性骨折)。見圖2。另骶骨左側(cè)可見增生硬化。雙下肢MRI平掃示：雙側(cè)股骨中遠段及脛骨見對稱性多灶性分布的大片狀長T1、稍長T2信號(見圖3、4)，T2WI信號不均勻，破壞區(qū)正常骨髓脂肪被不均勻組織所替代，膝關(guān)節(jié)面下及脛骨中段可見殘留正常骨髓信號，左脛骨中上段見病理性骨折改變。胸部CT平掃示：雙下肺及心緣旁肺組織對稱性小葉間隔增厚，伴少許磨玻璃影(見圖5)。胸腹盆主動脈CTA檢查示：主動脈全程管壁環(huán)形增厚，呈“主動脈套”表現(xiàn)，并見多發(fā)大分支血管起始處管壁增厚，管腔狹窄(見圖6)，左腎下極腎竇內(nèi)見少許軟組織浸潤影，胸部CT骨窗重建示部分肋骨、胸5椎體、雙側(cè)肱骨頭骨質(zhì)增生硬化改變。SPECT檢查示：右側(cè)顱骨、左側(cè)第6前肋、胸5椎體、右髂骨及骶髂關(guān)節(jié)處、右側(cè)恥骨及四肢骨多發(fā)不同程度骨鹽代謝增高灶。

圖1 左脛骨X線正位片

圖2 股骨髁CT橫斷面

圖3 雙下肢MRI平掃 T1WI

圖4 雙下肢MRI平掃T2WI

圖5 胸部CT平掃肺窗

圖6 主動脈CTA

3 病理診斷

(左股骨穿刺組織)送檢灰白色穿刺條樣組織4條，長0.8～1.8 cm，徑均0.3 cm。鏡檢見增生的纖維組織及骨組織，局灶見少數(shù)泡沫樣組織細胞和散在多核巨細胞；免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CDla(-)，S-100(-)，CD68(+)?？紤]Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester disease，ECD)。

4 討論

ECD是一種罕見的非遺傳性、非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，以富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細胞在骨骼及多器官系統(tǒng)浸潤為特征，以骨骼病變?yōu)橹?，約半數(shù)患者有骨外其他臟器浸潤。最新版《WHO軟組織和骨腫瘤分類》(2020年)將其歸類為骨的造血系統(tǒng)腫瘤，并明確為惡性病變。近12% ECD患者伴發(fā)朗格漢斯細胞增生癥(Langerhans Cell Histiocytosis, LCH)，故2016版《WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類》將ECD、LCH和不定型細胞組織細胞增多癥歸為組織細胞腫瘤分類的“L”組。ECD發(fā)病機制與基因突變有關(guān)，MAPK信號通路異常激活，組織細胞活化，從而不斷增值。病理表現(xiàn)為多系統(tǒng)泡沫樣脂質(zhì)細胞異常沉積形成黃色肉芽腫樣浸潤，伴有炎性細胞和多核巨細胞浸潤及纖維組織混合其中或包饒在外，免疫組化CD68、CD163陽性表達，CD1a陰性[1]。ECD一線治療方案為激素和干擾素聯(lián)合治療。ECD目前不可治愈，需終身治療，多系統(tǒng)受累時預(yù)后較差，3年存活率約43%。

臨床特點：ECD多見于成人，好發(fā)年齡為50～60歲，男性稍多于女性。ECD可發(fā)生于任何器官系統(tǒng)，最常累及骨骼、皮膚、腹膜后、心血管、眼眶、肺、腦等。96%的患者有骨骼受累，好發(fā)于四肢長骨，常見于股骨、脛腓骨，以膝關(guān)節(jié)周圍最為常見，偶可累及顱骨、下頜骨、肋骨、骨盆、脊柱等，幾乎不累及手足骨。50%患者有深在鈍性骨痛，常見于膝部。心血管系統(tǒng)受累常無癥狀。累及中樞系統(tǒng)可出現(xiàn)尿崩癥、小腦綜合征、癲癇發(fā)作、頭痛等癥狀。其他可出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣喘、皮膚黃斑，出現(xiàn)眼瞼或眶周間隙組織細胞浸潤形成黃瘤樣損害。骨痛、中樞性尿崩癥及雙側(cè)無痛性突眼為ECD經(jīng)典三聯(lián)征。僅有骨單發(fā)性假瘤樣表現(xiàn)的患者可無癥狀或僅有局部骨痛或腫塊。

影像表現(xiàn)特點：①ECD典型骨骼病變在X線和CT上表現(xiàn)為對稱性、彌漫性骨質(zhì)硬化，均勻或不均勻分布，同時可見骨皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)與髓腔的分界不清，晚期髓腔變窄或消失。也可表現(xiàn)為硬化的骨質(zhì)中多發(fā)直徑小于1 cm的透亮區(qū)，甚至單純表現(xiàn)為對稱性溶骨性破壞。影像表現(xiàn)不同可能與ECD組織細胞浸潤及纖維化程度不同有關(guān)。MRI有助于評估骨質(zhì)受累的程度。ECD患者正常的髓腔脂肪被不均勻的組織所替代，T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI因所含纖維以及水腫程度的不同而表現(xiàn)為中、高信號，增強掃描活動性病變區(qū)域可不均勻強化[2]。偶可見骨膜炎及骨梗死。骨膜炎T2WI抑脂表現(xiàn)為沿骨膜外的高信號線影。全身核素骨掃描表現(xiàn)為對稱性放射性核素濃聚。骨單發(fā)假瘤樣病變影像表現(xiàn)特異性低，X線及CT表現(xiàn)為單發(fā)性溶骨性破壞，同時也可有部分骨質(zhì)硬化區(qū)域，邊界清，有或無硬化邊。本例亦表現(xiàn)為多骨受累，包括股骨、脛骨、骨盆、椎體、肋骨、肱骨頭、顱骨，多灶性溶骨性破壞及骨質(zhì)硬化并存，符合文獻[2]報道。②肺受累時CT可見對稱性肺小葉間隔增厚，多灶性磨玻璃影和小葉中心結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)纖維化，本例肺內(nèi)出現(xiàn)小葉間隔增厚、少許磨玻璃影。③心血管系統(tǒng)侵犯時CTA可顯示主動脈周圍軟組織浸潤，呈圍管式生長，輪廓規(guī)則，范圍可累及主動脈全程，形成“主動脈鞘”征，并常累及主動脈弓上分支、冠狀動脈和腹腔分支血管開口處。本例累及主動脈管壁及周圍，符合其典型表現(xiàn)，并累及左鎖骨下動脈及腹腔分支起始處，導(dǎo)致雙上肢血壓不一致。心包侵犯時表現(xiàn)為心包積液或心包增厚。④ECD在泌尿系統(tǒng)常累及腎臟、輸尿管和腎動脈。浸潤灶多為雙側(cè)對稱性分布，其中腎臟受累時CT表現(xiàn)為腎周“閉環(huán)狀”軟組織浸潤，呈典型“卷發(fā)征”樣改變(即“毛狀腎”)，并可向腎盂或輸尿管延伸[3]。CT平掃密度接近腎實質(zhì)，增強掃描輕中度強化。輸尿管及腎動脈受累管壁呈“鞘樣”改變。本例僅左腎竇內(nèi)見少許軟組織浸潤影，腎周無浸潤表現(xiàn)，另雙腎動脈主動脈開口處狹窄。⑤其他系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累常有垂體柄結(jié)節(jié)、硬腦膜增厚、腦實質(zhì)占位性病變[4]。眼眶受累顯示眶后肌錐內(nèi)軟組織影伴眼球突出。皮膚受累多表現(xiàn)為黃瘤、皮下結(jié)節(jié)。

鑒別診斷：(1)ECD與 LCH表現(xiàn)十分相似，都可表現(xiàn)為骨骼受累、尿崩癥及間質(zhì)性肺炎等，需重點鑒別。LCH好發(fā)于兒童及青少年，影像學(xué)骨病變表現(xiàn)為純?nèi)芄切怨琴|(zhì)破壞，好發(fā)顱骨、肋骨和股骨，呈非對稱性改變，一般不累及皮膚和內(nèi)臟。LCH顯微鏡下可見典型的“咖啡豆樣”核溝且背景中常?？梢娛人嵝粤＜毎櫍庖呓M化染色LCH表達樹突細胞標(biāo)記CD1a、langerin以及S-100，電鏡下細胞內(nèi)可見 Birbeck顆粒[1]。(2)ECD：主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生于骨的非常少見。好發(fā)于兒童和青少年，骨受累常見于長骨、顱面骨和脊柱，影像學(xué)上常表現(xiàn)為溶骨性或髓內(nèi)病變。(3)ECD骨病多發(fā)對稱性病變的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，應(yīng)與多發(fā)骨硬化性疾病相鑒別，包括進行性骨干發(fā)育不良、淋巴瘤、Paget’s病、纖維結(jié)構(gòu)不良等。①進行性骨干發(fā)育不良：是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，可見于各年齡段，小兒多發(fā)，表現(xiàn)為長管狀骨的對稱性硬化，由骨干逐漸向兩端發(fā)展，不累及骨骺及干骺端。②淋巴瘤：可表現(xiàn)為硬化性或混合性骨質(zhì)破壞，多累及椎體及長骨干骺端，病灶周圍可有軟組織腫塊。③Paget's?。罕憩F(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)修復(fù)同時存在，可單發(fā)或多發(fā)，四肢長骨常表現(xiàn)為骨干膨脹增粗，骨皮質(zhì)增厚、硬化，尤以長骨彎曲的凹側(cè)為著，骨髓腔早期可增寬，中后期常變窄，甚至閉塞，其受累骨質(zhì)膨脹、破壞，伴有粗大紊亂的骨小梁，呈典型“絲瓜瓤”樣改變。④纖維結(jié)構(gòu)不良：多呈不對稱性單純?nèi)芄切愿淖兓蚰ゲＡ痈淖儯捎杏不?，病灶?nèi)可見鈣化。