應(yīng)用屏障分析與ECF圖對(duì)LNA和LNC變壓器供電回路不可用事件分析

劉時(shí)賢，褚倩倩，劉 銳，車樹偉，楊未東

（生態(tài)環(huán)境部核與輻射安全中心，北京 100082）

在核電廠發(fā)生事件后需要進(jìn)行事件評(píng)價(jià)和原因分析，針對(duì)事件原因制定并落實(shí)針對(duì)性的糾正措施，防止核電廠事件重發(fā)，進(jìn)而保護(hù)工作人員、公眾和環(huán)境免遭過量輻射危害。因此對(duì)核電廠事件進(jìn)行根本原因分析就成為防止事件重復(fù)發(fā)生的前提和關(guān)鍵。根本原因分析方法主要有變化分析法、任務(wù)分析法、屏障分析法、故障樹分析法、因果分析法、事件原因因素（Event And Cause Factor，ECF）圖分析法等［1］。變化分析法適用于事件起因不明確、無從下手或懷疑一個(gè)變化可能對(duì)結(jié)果有影響等情況，該方法通過找出事件發(fā)生之前或理想的狀態(tài)與事件實(shí)際狀態(tài)之間的差異來分析事件；任務(wù)分析法適用于所有涉及人因失誤的事件分析，目的在于找出事件發(fā)生過程中人的不當(dāng)動(dòng)作或管理缺陷，主要包括書面任務(wù)分析和實(shí)踐任務(wù)分析；屏障分析法適用于需要對(duì)核電廠縱深防御屏障進(jìn)行評(píng)估的事件，需要由熟悉核電廠縱深防御屏障的人員實(shí)施；故障樹分析法適用于分析因果邏輯明確的事件，該分析方法將已知故障作為頂事件，分析所有可能導(dǎo)致該故障的原因；因果分析法適用于分析由人員失誤和設(shè)備故障共同作用引發(fā)的事件，通過分析因果關(guān)系來確定根本原因，實(shí)施方式為不斷詢問出現(xiàn)的結(jié)果和發(fā)生的原因，并從最末端的故障/缺陷開始往前追溯，以找出根本原因；事件原因因素圖分析法適用于分析大多數(shù)事件，無須考慮事件是由設(shè)備故障、人員失誤還是規(guī)程錯(cuò)誤引起的。

目前針對(duì)運(yùn)行事件的根本原因分析，吳彥農(nóng)等［2］采用屏障分析法對(duì)某核電廠取水口堵塞事件進(jìn)行根本原因分析，焦峰等［3］運(yùn)用事件原因因素圖分析法對(duì)控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)電源全部喪失導(dǎo)致反應(yīng)堆自動(dòng)停堆事件進(jìn)行根本原因分析。上述工作體現(xiàn)了監(jiān)管部門對(duì)事件根本原因分析的密切關(guān)注和深入研究，但這些研究都是使用單一分析方法對(duì)事件進(jìn)行根本原因分析，具有一定的局限性。比如，單獨(dú)使用屏障分析法很難確定所有失效的屏障，對(duì)屏障不熟悉的調(diào)查人員很可能找不全屏障，也無法體現(xiàn)事件的完整發(fā)生過程；單獨(dú)使用ECF 圖分析法雖然能夠以圖表的形式將事件信息清晰地表述出來，但未明確導(dǎo)致事件發(fā)生的失效屏障。本文將屏障分析法與ECF 圖分析法結(jié)合在一起使用，以克服單一分析方法的局限性。

2021 年1 月24 日，某核電廠機(jī)組處于功率運(yùn)行模式，電氣人員發(fā)現(xiàn)，2021 年1 月6 日至2021 年1 月24 日期間，LNA、LNC 變壓器供電回路始終不可用，超出運(yùn)行技術(shù)規(guī)范要求的維修期限。該事件的發(fā)生過程和進(jìn)展較復(fù)雜，事件所涉及的時(shí)間范圍較長(zhǎng)，適合采用ECF 圖分析法將事件的發(fā)生過程、事件后果、原因因素等要素以圖形的方式清晰、直觀地表達(dá)出來，從而使分析人員不必花大量精力去記憶分析的進(jìn)展，可集中精力分析事件原因；同時(shí)事件發(fā)生過程中涉及多道管理屏障失效，采用屏障分析法可確定導(dǎo)致本次事件發(fā)生的失效屏障，并分析失效存在的深層次原因，因此本事件適合采用屏障分析與ECF 圖分析的綜合方法進(jìn)行根本原因分析，從而吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 屏障分析和ECF 圖分析綜合應(yīng)用

屏障分析法是根據(jù)事件過程的時(shí)序找出所有屏障，并鑒別出那些有助于阻止事件發(fā)生的屏障，正是這些屏障的依次失效才導(dǎo)致了不良后果。每個(gè)失效的屏障都有其對(duì)應(yīng)的故障，因此，找到事件發(fā)生過程中的失效屏障就找到了相應(yīng)的故障。核電廠的物理屏障通常包括：報(bào)警和信號(hào)、保守的設(shè)計(jì)裕量、專設(shè)安全裝置、上鎖的門和閥門、放射性屏障、冗余設(shè)備、安全和釋放裝置、接地故障保護(hù)裝置等；管理屏障通常包括：運(yùn)行和維修規(guī)程、政策和實(shí)踐、運(yùn)行總則、培訓(xùn)和資格授權(quán)、員工資格許可、核電廠的運(yùn)行執(zhí)照、標(biāo)簽和標(biāo)志、輻射工作許可制度、技術(shù)規(guī)格書、工作實(shí)踐、工作票管理制度、交流方法、人員任命等［4］。

ECF 圖分析法是將整個(gè)事件分解為多個(gè)按邏輯次序發(fā)生的事實(shí)，每一個(gè)事實(shí)都用圖形化手段加以描述，比純文字的表達(dá)更清晰、直觀［5］。在構(gòu)造事件時(shí)序圖時(shí)不限于單一事件主線，可以有分支。并要考慮影響事件進(jìn)展的環(huán)境條件和人員決策過程，用與事件相關(guān)的條件或狀態(tài)確定事件的原因。ECF 圖分析包括兩個(gè)基本步驟。首先是在ECF 圖的橫向方向構(gòu)建事件序列，逐步呈現(xiàn)事件的發(fā)展過程，確定事件過程的失效點(diǎn)；其次在ECF 圖縱向方向分析失效點(diǎn)的深層次原因［6-7］。

單獨(dú)使用屏障分析或ECF 圖分析事件時(shí)存在一些不足，可以將屏障分析與ECF 圖分析結(jié)合在一起使用，把屏障放進(jìn)ECF 圖中，這樣就可以確定事件序列中屏障的位置，如圖1 所示。

圖1 屏障分析法與ECF 圖分析法的綜合應(yīng)用Fig.1 Comprehensive application of barrier analysis and ECF diagram analysis

2 事件主要序列

2020 年11 月17 日，大修組隔離經(jīng)理審查5LNA、5LNC 旁路電源改造票和改造試驗(yàn)票，根據(jù)改造票和改造試驗(yàn)票中的工作內(nèi)容，進(jìn)行隔離指令和試驗(yàn)指令的準(zhǔn)備。

2020 年11 月22 日，大修組隔離經(jīng)理完成Y502 大修中5LKE（低壓交流電源380 V 系統(tǒng)-核島輔助設(shè)備）預(yù)防性檢修工作票準(zhǔn)備，以及停送電文件包準(zhǔn)備，編制了《5LKE001TB 停盤以及重新送電》文件包（下文簡(jiǎn)稱為《5LKE 停送電》文件包），其中包括5LNA、5LNC 變壓器供電回路停運(yùn)和送電的程序。

2020 年12 月30 日17∶00，5 號(hào) 機(jī) 組 處 于堆芯完全卸料模式（RCD），按大修計(jì)劃進(jìn)行電廠內(nèi)6.6 kV/380 V B 列配電盤維修工作。當(dāng)班運(yùn)行人員執(zhí)行《5LKE 停送電》文件包的停盤部分，先停運(yùn)5LKE 配電盤下游的5LNA、5LNC變壓器供電回路，再停運(yùn)5LKE 配電盤。依據(jù)停盤程序斷開以下開關(guān)：5LKE2G1（5LNA 變壓器進(jìn)線開關(guān)）、5LKE4F1（5LNC 變壓器進(jìn)線開 關(guān)）、5LNA057FU（5LNA 變 壓 器 進(jìn) 線 熔 斷器）、5LNC057FU（5LNC 變壓器進(jìn)線熔斷器）、5LNA054FU、5LNC054FU，LNA 系統(tǒng)單線圖如圖2 所示。

圖2 LNA 系統(tǒng)單線圖Fig.2 One-line diagram of LNA system

2020 年12 月30 日17∶15，《5LKE 停送電》文件包的停盤部分執(zhí)行完畢，5LKE 配電盤及下游負(fù)荷正常停運(yùn)。

2020 年12 月30 日19∶30，當(dāng)班隔離經(jīng)理完成5LKE 預(yù)防性檢修工作票及5LNA、5LNC旁路電源改造工作票的隔離措施，發(fā)出對(duì)應(yīng)的工作許可證。

2021 年1 月2 日13∶33，5LNA、5LNC 旁路電源改造票還票，當(dāng)班隔離經(jīng)理將此票解除隔離，發(fā)出5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)許可證，改造負(fù)責(zé)人繼續(xù)執(zhí)行改造后的試驗(yàn)工作。

2021 年1 月3 日，5LKE 預(yù)防性檢修工作票還票，當(dāng)班隔離經(jīng)理A 執(zhí)行解除隔離和《5LKE停送電》文件包，對(duì)5LKE 配電盤送電并恢復(fù)下游負(fù)荷供電。5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)票（下文簡(jiǎn)稱改造試驗(yàn)票）未還票，當(dāng)班隔離經(jīng)理A 未對(duì)5LNA、5LNC 變壓器供電回路送電，在《5LKE 停送電》文件包中記錄遺留項(xiàng)。

2021 年1 月4 日，大修組隔離經(jīng)理清理《5LKE 停送電》文件包遺留項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)已記錄“5LNA、5LNC 變壓器送電程序未執(zhí)行”的遺留項(xiàng)。查詢隔離管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)改造試驗(yàn)票處于正在執(zhí)行狀態(tài)，在文件包中標(biāo)注“后由5LNA/LNC 的工作票跟蹤，解除”，將文件包中遺留項(xiàng)清除。

2021 年1 月6 日12∶30，5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)負(fù)責(zé)人歸還改造試驗(yàn)票，并告知當(dāng)班隔離經(jīng)理B“試驗(yàn)票所涉及的電源開關(guān)已全部合閘”。當(dāng)班隔離經(jīng)理B 對(duì)改造試驗(yàn)票解除隔離，按照解除隔離操作單的設(shè)備指令檢 查 確 認(rèn)5LKE2G1、5LKE4F1、5LNA057FU、5LNC057FU 四個(gè)開關(guān)處于合閘狀態(tài)。

2021 年1 月10 日至1 月18 日，當(dāng)班運(yùn)行人員執(zhí)行動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序，根據(jù)程序要求，檢查確 認(rèn)5LN* 系 統(tǒng)（5LNA/LNB/LNC/LND/LNE/LNG/LNP/LNH 系統(tǒng)的總稱）沒有“導(dǎo)致配電盤不可用”的相關(guān)報(bào)警。

2021 年1 月6 日至1 月24 日，運(yùn)行人員每天中班根據(jù)巡視儀（巡視記錄本電子化終端）的要求對(duì)5LNA、5LNC 配電盤進(jìn)行巡視。巡視內(nèi)容包括：檢查逆變器運(yùn)行正常且無報(bào)警、檢查充電器運(yùn)行指示燈亮和負(fù)荷運(yùn)行指示燈亮、檢查系統(tǒng)運(yùn)行參數(shù)正常。

2021 年1 月24 日10∶15，電 氣 人 員 發(fā) 現(xiàn)5LNA054FU、5LNC054FU 處于斷開狀態(tài)，通知當(dāng)班運(yùn)行人員。13∶40 當(dāng)班運(yùn)行人員按系統(tǒng)運(yùn)行程序要求將5LNA054FU、5LNC054FU 合閘，恢復(fù)5LNA、5LNC 變壓器供電回路可用。

3 事件原因分析

3.1 屏障失效原因分析

采用屏障分析法與ECF 圖分析法梳理事件序列并確定了6 道管理屏障失效，并對(duì)屏障失效的原因進(jìn)行進(jìn)一步分析。

（1）第一道工作實(shí)踐屏障失效：大修組隔離經(jīng)理未將5LNA、5LNC 旁路電源改造工作票和試驗(yàn)票的工作內(nèi)容加入《5LKE 停送電》文件包中。

因大修增加5LNA、5LNC 旁路電源改造工作，5LKE 預(yù)防性檢修的停送電流程發(fā)生改變。大修組隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備階段，只準(zhǔn)備了5LKE預(yù)防性檢修的停送電文件，未按照電廠管理程序《隔離經(jīng)理工作規(guī)范》要求“對(duì)于操作步驟多、復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高的解除隔離操作單，使用文件包或者專項(xiàng)操作單進(jìn)行解除隔離和系統(tǒng)恢復(fù)”執(zhí)行，大修組隔離經(jīng)理未將5LNA、5LNC 旁路電源改造工作票和試驗(yàn)票的工作內(nèi)容，寫入《5LKE 停送電》文件包中，以便在執(zhí)行過程中使用此文件包控制整個(gè)停送電工作流程。《5LKE 停送電》文件包準(zhǔn)備不完整的問題在審查和批準(zhǔn)環(huán)節(jié)也未被發(fā)現(xiàn)，說明此文件包的準(zhǔn)備過程不嚴(yán)謹(jǐn)。

因此，第一道工作實(shí)踐屏障失效導(dǎo)致《5LKE 停送電》文件包準(zhǔn)備環(huán)節(jié)出現(xiàn)失效點(diǎn)。

（2）第二道工作實(shí)踐屏障失效：當(dāng)班隔離經(jīng)理A 未按要求在5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)票中記錄遺留項(xiàng)。

5LKE 預(yù)防性檢修票還票，當(dāng)班隔離經(jīng)理A根據(jù)《5LKE 停送電》文件包對(duì)5LKE 送電并恢復(fù)下游負(fù)荷供電。由于5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)未結(jié)束，當(dāng)班隔離經(jīng)理A 未對(duì)5LNA、5LNC 變壓器供電回路送電。遇到此種情況，根據(jù)電廠管理程序《工作票解除在線及遺留項(xiàng)清理》中的要求“涉及隔離票的文件包遺留項(xiàng)，記錄遺留項(xiàng)的某運(yùn)行值的隔離經(jīng)理需在隔離票的隔離清單中增加標(biāo)準(zhǔn)注釋指令‘解除隔離時(shí)清理文件包（編號(hào)）遺留項(xiàng)’”，需要在文件包和改造試驗(yàn)票中分別記錄遺留項(xiàng)信息。但當(dāng)班隔離經(jīng)理A 僅在《5LKE 停送電》文件包中記錄遺留項(xiàng)，未在改造試驗(yàn)票的隔離清單中增加標(biāo)準(zhǔn)注釋指令“解除隔離時(shí)清理《5LKE 停送電》文件包遺留項(xiàng)”，未能有效提醒后續(xù)人員在解除隔離時(shí)執(zhí)行5LNA、5LNC 變壓器送電程序。

因此，第二道工作實(shí)踐屏障失效導(dǎo)致《5LKE 停送電》文件包執(zhí)行環(huán)節(jié)出現(xiàn)失效點(diǎn)。

（3）第三道工作實(shí)踐屏障失效：大修組隔離經(jīng)理未核實(shí)改造試驗(yàn)票中的遺留項(xiàng)記錄情況就清除《5LKE 停送電》文件包中的遺留項(xiàng)。

大修組隔離經(jīng)理清理《5LKE 停送電》文件包遺留項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)5LNA、5LNC 變壓器送電程序未執(zhí)行，檢查文件包遺留項(xiàng)清單中已正確記錄的信息。查詢隔離管理系統(tǒng)檢查改造試驗(yàn)票的執(zhí)行進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)此票處于正在執(zhí)行狀態(tài)，但未檢查改造試驗(yàn)票中是否已按要求正確記錄遺留項(xiàng)信息。因“解除隔離時(shí)需要執(zhí)行系統(tǒng)程序進(jìn)行完整在線”是隔離經(jīng)理的基本工作規(guī)范，基于這一理解，大修組隔離經(jīng)理認(rèn)為后續(xù)人員在解除改造試驗(yàn)票時(shí)，會(huì)自行準(zhǔn)備5LNA、5LNC 變壓器送電程序進(jìn)行完整在線，在文件包中標(biāo)注“后由5LNA/LNC 的工作票跟蹤，解除”，將文件包中“5LNA、5LNC 變壓器送電”的步驟標(biāo)記完成，并清除遺留項(xiàng)，該行為與大修遺留項(xiàng)清理的規(guī)范做法不符。在5LNA、5LNC 變壓器送電程序未執(zhí)行的情況下，提前清除遺留項(xiàng)，導(dǎo)致屏障作用失效。

因此，第三道工作實(shí)踐屏障失效導(dǎo)致《5LKE 停送電》文件包跟蹤環(huán)節(jié)出現(xiàn)失效點(diǎn)。

（4）第四道工作實(shí)踐屏障失效：當(dāng)班隔離經(jīng)理B 未使用5LNA、5LNC 變壓器送電程序進(jìn)行完整在線。

當(dāng)班隔離經(jīng)理B 在準(zhǔn)備解除改造試驗(yàn)票時(shí)，未查詢5LNA、5LNC 變壓器停運(yùn)時(shí)所執(zhí)行的程序步驟，未能發(fā)現(xiàn)5LNA054FU、5LNC054FU處于斷開狀態(tài)。僅根據(jù)不完整的信息進(jìn)行分析，錯(cuò)誤地判斷變壓器供電回路已恢復(fù)至正常的備用狀態(tài)，認(rèn)為無須準(zhǔn)備5LNA、5LNC 變壓器送電程序進(jìn)行完整在線，只需檢查5LKE2G1、5LKE4F1、5LNA057FU、5LNC057FU 合閘即可。實(shí)際上變壓器雖已送電啟動(dòng)，但靜態(tài)轉(zhuǎn)換開關(guān)上游熔斷器處于斷開狀態(tài)，變壓器供電回路未恢復(fù)備用狀態(tài)。根據(jù)隔離經(jīng)理基本工作規(guī)范，當(dāng)班隔離經(jīng)理B 在解除隔離時(shí)，無論5LNA、5LNC 變壓器處于何種狀態(tài)，都應(yīng)該使用送電程序進(jìn)行完整在線，才能確保系統(tǒng)設(shè)備可用。因前序當(dāng)班隔離經(jīng)理A 未按要求在改造試驗(yàn)票中記錄遺留項(xiàng)信息，導(dǎo)致隔離經(jīng)理B 在解除隔離時(shí)未取用大修組準(zhǔn)備的5LNA、5LNC 變壓器送電程序。而當(dāng)班隔離經(jīng)理B 也未自行準(zhǔn)備系統(tǒng)送電程序?qū)?LNA、5LNC 變壓器供電回路進(jìn)行完整在線，導(dǎo)致解除隔離時(shí)5LNA054FU、5LNC054FU 未進(jìn)行合閘操作。

因此，第四道工作實(shí)踐屏障失效導(dǎo)致改造試驗(yàn)票解除隔離及在線投運(yùn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失效點(diǎn)。

（5）第一道程序屏障失效：動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序未能引導(dǎo)運(yùn)行人員正確判斷LN*系統(tǒng)可用性。

2021 年1 月10 日至1 月18 日，在機(jī)組上行期間，運(yùn)行人員執(zhí)行動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序，程序要求“檢查沒有導(dǎo)致5LN*配電盤不可用的相關(guān)報(bào)警”，如表1 所示。運(yùn)行人員在主控檢查沒有LN*報(bào)警，將動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序簽字完成。由于“5LNA054FU、5LNC054FU 斷開”在設(shè)計(jì)上無相關(guān)報(bào)警，運(yùn)行人員僅在主控檢查沒有LN*配電盤報(bào)警，不能確認(rèn)LN*配電盤可用。

表1 檢查沒有導(dǎo)致5LN＊配電盤不可用的相關(guān)報(bào)警Table 1 Checks of no alarm of unavailability of the 5LN＊ switchboard

因此，第一道程序屏障失效導(dǎo)致運(yùn)行人員未能正確判斷LN*系統(tǒng)的可用性。

（6）第二道程序屏障失效：5LNA、5LNC 程序未能引導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作員全面地檢查5LNA、5LNC 的設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。

2021 年1 月6 日至1 月24 日，現(xiàn)場(chǎng)操作員按照巡視儀的要求執(zhí)行檢查，未能全面地檢查5LNA、5LNC 系統(tǒng)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，綜合判斷系統(tǒng)設(shè)備是否運(yùn)行正常。巡視儀中檢查內(nèi)容來源于《5 號(hào)機(jī)電氣廠房巡視記錄本》，此記錄本中關(guān)于5LNA 系統(tǒng)巡視內(nèi)容，只要求檢查“UPS 處于逆變器運(yùn)行模式且無報(bào)警”，未要求檢查變壓器處于熱備用狀態(tài)，如表2 所示。對(duì)比系統(tǒng)結(jié)構(gòu)相似的5LNG 系統(tǒng)（220 V 交流不間斷電源系統(tǒng)-系列A），巡視要求檢查“逆變器帶載，無異常報(bào)警”和“變壓器回路處于熱備用且無異?！?，如表3 所示。對(duì)比表2 和表3 發(fā)現(xiàn)，5LNA 系統(tǒng)程序巡視內(nèi)容不完整。

表2 5LNA 系統(tǒng)的巡視內(nèi)容Table 2 Content of inspection for the 5LNA system

表3 5LNG 系統(tǒng)的巡視內(nèi)容Table 3 Content of inspection for the 5LNG system

因此，第二道程序屏障失效導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)操作員未能全面地檢查5LNA、5LNC 系統(tǒng)的設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，未能判斷5LNA、5LNC 變壓器供電回路中的開關(guān)狀態(tài)。

3.2 根本原因分析

對(duì)上述屏障失效的更深層次原因進(jìn)行挖掘和歸納，最終得到事件的屏障分析與ECF 圖分析圖，如圖3 所示。

圖3 事件的屏障分析與ECF 圖分析圖Fig.3 Chart of barrier analysis and ECF analysis of event

最終得到事件的根本原因包括：

（1）人員技能不足和行為不規(guī)范

事件過程中出現(xiàn)四道工作實(shí)踐屏障失效，導(dǎo)致大修期間電氣系統(tǒng)在線活動(dòng)不規(guī)范，其深層次原因是人員技能不足和行為不規(guī)范，主要體現(xiàn)在：大修組隔離經(jīng)理未按照《隔離經(jīng)理工作規(guī)范》要求準(zhǔn)備《5LKE 停送電》文件包以及審查和批準(zhǔn)環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)《5LKE 停送電》文件包內(nèi)容不完整，導(dǎo)致未將5LNA、5LNC 旁路電源改造工作票和試驗(yàn)票的工作內(nèi)容加入《5LKE 停送電》文件包中；當(dāng)班隔離經(jīng)理A 未嚴(yán)格執(zhí)行電廠管理程序《工作票解除在線及遺留項(xiàng)清理》要求，導(dǎo)致未按要求在5LNA、5LNC 旁路電源改造試驗(yàn)票中記錄遺留項(xiàng)；大修組隔離經(jīng)理未采用規(guī)范做法管理遺留項(xiàng)導(dǎo)致未核實(shí)改造試驗(yàn)票中的遺留項(xiàng)記錄情況就清除《5LKE 停送電》文件包中的遺留項(xiàng)；當(dāng)班隔離經(jīng)理B 未按隔離經(jīng)理基本工作規(guī)范執(zhí)行解除隔離，導(dǎo)致未使用5LNA、5LNC 變壓器送電程序進(jìn)行完整在線。

（2）程序不完善

事件過程中出現(xiàn)兩道程序屏障失效，其深層次原因是程序不完善，主要體現(xiàn)在：動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序?qū)τ?20 V 配電盤可用性判斷標(biāo)準(zhǔn)不完整，導(dǎo)致未能引導(dǎo)運(yùn)行人員正確判斷LN*系統(tǒng)的可用性；5LNA、5LNC 系統(tǒng)程序巡視內(nèi)容不完整，導(dǎo)致未能引導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)操作員全面地檢查5LNA、5LNC 的設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。

4 結(jié)論

本文綜合采用了屏障分析法和ECF 圖分析法對(duì)國(guó)內(nèi)某核電廠大修期間電氣系統(tǒng)在線活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致LNA 和LNC 變壓器供電回路不可用事件進(jìn)行原因分析，結(jié)果表明四道工作實(shí)踐屏障和兩道程序屏障連續(xù)失效導(dǎo)致事件發(fā)生，本事件發(fā)生的根本原因是人員技能不足和行為不規(guī)范以及程序不完善。根據(jù)事件的根本原因，建議營(yíng)運(yùn)單位從以下兩方面進(jìn)行改進(jìn)。

（1）加強(qiáng)員工技能和行為規(guī)范準(zhǔn)則培訓(xùn)

本次事件中出現(xiàn)了大修組隔離經(jīng)理未按照程序要求準(zhǔn)備《5LKE 停送電》文件包以及審查和批準(zhǔn)環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容不完整，以及大修組隔離經(jīng)理未采用規(guī)范做法管理遺留項(xiàng)等，建議營(yíng)運(yùn)單位加強(qiáng)遺留項(xiàng)管理、隔離與解除隔離等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)培訓(xùn)，保證相關(guān)工作人員熟悉程序要求，同時(shí)加強(qiáng)遵守程序的訓(xùn)練，保證員工行為規(guī)范，符合程序要求。培訓(xùn)使電廠和員工更安全［8］。

（2）升版和完善相關(guān)程序

本次事件中出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序?qū)τ?20 V 配電盤可用性判斷標(biāo)準(zhǔn)不完整以及5LNA、5LNC 系統(tǒng)程序巡視內(nèi)容不完整，建議營(yíng)運(yùn)單位升版動(dòng)態(tài)控制點(diǎn)程序，調(diào)整配電盤可用性判斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)完善5LNA、5LNC 系統(tǒng)程序的運(yùn)行監(jiān)視章節(jié)，增加變壓器供電回路的檢查要求。