苓菇止痛散外敷治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

葛瑞彩，朱孟鑄

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，辨證多屬于濕熱瘀阻證，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，發(fā)病人群愈來愈多，并呈年輕化趨勢。如不能及時治療，日久可出現(xiàn)間質(zhì)性腎病、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石、關(guān)節(jié)畸形等。西醫(yī)治療本病，不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有明顯優(yōu)勢，筆者采用中藥外敷治療本病，效果顯著，且無不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年10月于臨沂市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院治療的100例性急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組50例。在治療過程中，觀察組脫落5例，對照組脫落5例。最后完成該研究的病例為90例，其中，觀察組45例，男42例，女3例；年齡20～60歲，平均(40.45±12.15)歲；急性發(fā)作時間2～50 h，平均(17.1±6.98)h。對照組男41例，女4例；年齡21～63歲，平均(42.56±10.34)歲；急性發(fā)作時間3～55 h，平均(18.34±6.45)h。2組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。本研究通過了本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制定的《急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]，具體如下：(1)取滑囊液檢查，可見典型尿酸鹽結(jié)晶。(2)經(jīng)檢查，痛風(fēng)石含有尿酸鈉結(jié)晶。(3)符合下列12條臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及X線表現(xiàn)中的6條：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作不止1次；炎癥在1天內(nèi)達(dá)高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可觀察到關(guān)節(jié)變紅；第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛；單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；X線檢查，可見關(guān)節(jié)腫脹呈現(xiàn)非對稱性；X線檢查，可見骨皮質(zhì)下囊腫，但不伴有骨質(zhì)侵蝕；關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間的關(guān)節(jié)液中微生物培養(yǎng)呈陰性。上述(1)、(2)、(3)項中具備其中一項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的痛風(fēng)濕熱蘊結(jié)和瘀熱阻滯證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。具體如下：關(guān)節(jié)紅腫熱痛或刺痛、拒按，觸之局部灼熱，屈伸不利，或伴肌膚色紫暗；發(fā)熱口渴，心煩不安， 黃；舌脈：舌紅或紫暗，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；患者知情，簽署知情同意書；發(fā)病時間<72 h；疼痛VAS評分≥3分，14 d內(nèi)未采用中西醫(yī)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；發(fā)作部位痛風(fēng)石破潰者；精神異常者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；合并有其他影響尿酸代謝的相關(guān)疾??；消化道潰瘍及出血者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 發(fā)作部位制動、禁食高嘌呤食物、多飲水。

1.5.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予艾瑞昔布(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110041)0.1 g Bid，連續(xù)治療7 d。

1.5.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予苓菇止痛散外敷。自擬外敷中藥方苓菇止痛散組成如下：土茯苓30 g，山慈菇30 g，虎杖30 g，川牛膝30 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)30 g，大血藤30 g，冰片1 g，澤蘭15 g。由臨沂市中醫(yī)醫(yī)院自動調(diào)配顆粒中藥房提供，使用方法：將以上諸藥研成末，用醋調(diào)勻，涂抹于患處，用紗布覆蓋，每日1次，每次4 h，連續(xù)治療7 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 關(guān)節(jié)超聲評分 所有入組患者受累關(guān)節(jié)治療前后的超聲檢查均由同一名超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)，并且采用同一臺機(jī)器。關(guān)節(jié)腔積液評分：0分，無積液；1分，少量積液；2分，中等積液不伴關(guān)節(jié)囊腫脹；3分，大量積液，且同時有關(guān)節(jié)囊腫脹。血流信號評分：0分，無血流信號；1分，1～2 處血流信號；2分，3～4 處血流信號；3分，血流信號超過一半以上的滑膜范圍；滑膜增生分級評分：0分，無明顯增生；1分，可見小增生點；2分，增生超過骨面最高點連線；3分，增生達(dá)到骨干?？偡譃槿呦嗉印?/p>

1.6.2 即刻止痛效果 評價第一次治療結(jié)束2h后患者的疼痛改善程度，止痛效果分為：即效：疼痛消失，VAS評分為0分；顯效：疼痛明顯減輕，VAS評分差至少大于3分；好轉(zhuǎn)：疼痛改善；VAS評分差小于3分；無效：疼痛未減輕，甚至加重。

1.6.3 疼痛VAS評分、疼痛緩解時間、疼痛持續(xù)時間 (1)疼痛VAS評分：記錄治療前后的疼痛VAS評分；(2)疼痛緩解時間(h)：記錄患者從入組開始到患者疼痛減輕一半所需要的時間；(3)疼痛持續(xù)時間(h)：記錄患者從入組開始到患者疼痛消失所需要的時間，且之后VAS評分持續(xù)為0。

1.6.4 關(guān)節(jié)體征評分 關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)壓痛評分：關(guān)節(jié)壓痛評分：0分，無壓痛；1分，輕度壓痛；2分，中度壓痛伴畏縮；3分，重度壓痛，不可觸碰。關(guān)節(jié)腫脹評分：0分，無腫脹；1分，輕度腫脹，可觸及；2分，中度腫脹，肉眼可見；3分，重度腫脹，腫脹超出關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)功能評分：0分，活動正常；1分，輕度受限；2分，明顯受限，生活尚可自理；3分，活動重度受限，生活不能自理。

1.6.5 實驗室指標(biāo) 血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(UA)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。

1.6.6 安全性評價 治療前后均檢查血、尿、便三大常規(guī)及肝腎功能，并記錄治療過程中的不良事件。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中擬定。臨床痊愈：關(guān)節(jié)癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能正常，血尿酸在正常范圍內(nèi)；顯效：關(guān)節(jié)癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，血尿酸基本接近正常值；有效：關(guān)節(jié)癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，血尿酸有所降低；無效：關(guān)節(jié)癥狀無改善，甚或加重，關(guān)節(jié)功能未見好轉(zhuǎn)，血尿酸無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 結(jié)果顯示，觀察組總有效率91.11%，對照組總有效率77.78%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組患者治療前后即時止痛效果比較 結(jié)果顯示，觀察組即時止痛顯效率35.56%，對照組即時止痛顯效率24.44%，觀察組即時止痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后即時止痛效果比較

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)B超評分比較 結(jié)果顯示，治療前2組患者關(guān)節(jié)B超評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者關(guān)節(jié)B超評分均較治療前明顯下降，且觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)B超評分比較分)

2.4 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 結(jié)果顯示，治療前2組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者的VAS評分較治療前改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較分)

2.5 2組患者治療后疼痛緩解時間與疼痛持續(xù)時間比較 結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解時間和疼痛持續(xù)時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后疼痛緩解時間與疼痛持續(xù)時間

2.6 2組患者治療前后關(guān)節(jié)體征評分比較 結(jié)果顯示，治療前2組患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛及關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分與治療前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在治療1周后，2組患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能評分比較，差異顯著(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，而2組關(guān)節(jié)壓痛比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者治療前后關(guān)節(jié)體征評分比較分)

2.7 2組患者治療前后血尿酸(UA)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)比較 結(jié)果顯示，治療前2組患者UA、ESR、CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組UA較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組UA與治療前相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后ESR、CRP均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降更為明顯(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者治療前后UA、ESR、CRP比較

2.8 2組患者治療前后環(huán)氧合酶-2(COX-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)比較 結(jié)果顯示，治療前2組患者COX-2、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者治療后COX-2、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組COX-2、TNF-α、IL-6水平低于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 2組患者治療前后TNF-α、COX-2、IL-6比較

2.9 安全性評價 參加研究的所有患者在治療前及治療后分別進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，均未見異常。治療期間對照組有2例、觀察組有1例患者出現(xiàn)胃部燒灼癥狀，囑患者飯后服用艾瑞昔布后癥狀消失。

3 討論

朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》首次提到“痛風(fēng)”一名，黃帝內(nèi)經(jīng)最早記載關(guān)于痛風(fēng)的描述。濕熱瘀阻證是急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見的證型。該病的病因為患者平素嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內(nèi)生，日久濕熱煎熬津液成瘀，濕熱與瘀血相互搏結(jié)，阻于關(guān)節(jié)肌肉，又外感實邪侵襲經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不通，不通則通，故發(fā)為本病，治以清熱利濕、活血止痛。中藥外敷是常見的中醫(yī)外治手段，中藥外敷可減少因口服藥物而引起的胃部不適等不良反應(yīng)，且方便易行，并可使藥物直達(dá)病所。本研究中藥外敷方中土茯苓、山慈菇為君藥，土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)；山慈菇清熱解毒，尤善于治療痛風(fēng)發(fā)作時間長出現(xiàn)濁毒者。蒼術(shù)燥濕健脾，尤其適用于痹證濕勝者；虎杖能清熱解毒、活血化瘀；薏苡仁利水滲濕、健脾除痹，杜絕濕從內(nèi)生，并使?jié)裥皬男”愠銮也粋帲送?，還能通絡(luò)止痛，是治痛風(fēng)的良藥。以上三藥共為臣藥，加強(qiáng)君藥清熱利濕、解毒通絡(luò)之功。佐以澤蘭、大血藤，澤蘭功?；钛?、利水消；大血藤能清熱解毒、活血通絡(luò)止痛，且藤類藥活力強(qiáng)，性走竄，善走經(jīng)絡(luò)。使以川牛膝、冰片，川牛膝走血分，善下行，能活血化瘀、引藥下行，使諸藥直達(dá)病所；冰片為芳香之品，善于清熱止痛，走散之力強(qiáng)，能透邪外出，亦能引藥直達(dá)病所。上述藥物敷于患處，直接作用于病位，迅速發(fā)揮作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)、虎杖具有消炎、降尿酸作用[4-6]；牛膝、薏苡仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛及降低血尿酸水平的作用[7-8]；土茯苓可降低血尿酸水平[9]。山慈菇中含有秋水仙堿，可以減少局部炎癥因子的釋放，緩解關(guān)節(jié)癥狀[10]。由此可見，苓菇止痛散具有抗炎鎮(zhèn)痛、降尿酸的作用。

痛風(fēng)不僅是代謝性疾病，現(xiàn)在很多的研究認(rèn)為，痛風(fēng)亦是自身免疫性疾病，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)，可以激活單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎性因子的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)病。TNF-α、COX-2、IL-6等炎癥因子，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及病情進(jìn)展過程中起著非常重要的作用，可作為評估治療效果及預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。TNF-α主要是由脂多糖對細(xì)胞的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)，誘導(dǎo)IL-6、IL-8等炎性因子的產(chǎn)生，在炎癥反應(yīng)過程中，是最早出現(xiàn)也是最重要的炎性介質(zhì)。在正常狀態(tài)下，COX-2幾乎不表達(dá)，組織損傷、炎癥反應(yīng)時表達(dá)明顯升高，同時還可刺激其他因子的表達(dá)，加重炎性反應(yīng)。IL-6具有多種生物活性，在炎癥疾病中高表達(dá)。

該研究結(jié)果也證實了上述所言，研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療1周時，觀察組關(guān)節(jié)B超評分、即刻止痛效果、疼痛VAS評分、疼痛緩解時間、疼痛持續(xù)時間、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)功能評分均較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。所以說中藥苓菇止痛散外敷能顯著減輕患者的疼痛，改善患者的臨床癥狀及體征。2組患者治療前ESR、CRP、TNF-α、IL-6及COX-2 均顯著高于正常，治療后除對照組UA未明顯下降外，余指標(biāo)均明顯降低，且觀察組下降更為明顯，提示中藥苓菇止痛散能降低血尿酸，抑制炎癥反應(yīng)，控制疾病進(jìn)展。同時本研究顯示治療期間對照組有2例、觀察組有1例患者出現(xiàn)胃部燒灼癥狀，囑患者飯后服用艾瑞昔布后癥狀消失。提示苓菇止痛散外敷治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎安全性高。

綜上所述，中藥苓菇止痛散外敷治療急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者臨床癥狀、體征及炎癥指標(biāo)，且毒副作用小、吸收快、作用時間持久，同時中藥外敷操作簡單，具有易學(xué)易用、容易推廣等特點。