醫(yī)院合并：高質(zhì)發(fā)展的時(shí)代浪潮

文/本刊記者 劉文生

對(duì)地方政府而言，是打造醫(yī)療高地的“捷徑”。對(duì)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，則踏上了一條打破與重建、踟躕與前行的荊棘之路。

“合并勢(shì)在必行嗎？有可能會(huì)擱置嗎？”

“勢(shì)在必行，而且就在年底前?！泵鎸?duì)記者提問，寧波一位知情人士如是回答。

2022年8月，寧波市發(fā)布《寧波市推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》，明確提出：“加快完成寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院合并工作，建設(shè)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院?！币饛V泛關(guān)注。

記者追問合并詳情。上述人士直言，合并發(fā)起主體不是醫(yī)院，這段時(shí)間進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，涉及兩個(gè)系統(tǒng)，中間有很多問題，目前不便發(fā)表意見。“半年或一年后，可能就能好好展開這個(gè)話題了。”

公立醫(yī)院合并并非新鮮事，但今年以來陸續(xù)爆出的合并案例卻并不尋常。

與寧波市兩家醫(yī)院強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合類似，湖北省宜昌市人民政府也提出要全面整合市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院，打造國(guó)內(nèi)一流、省內(nèi)領(lǐng)先的高水平綜合性三甲醫(yī)院。此外，還有湖北省荊州市胸科醫(yī)院與荊州市第一人民醫(yī)院整合、河南省洛陽市婦幼保健院和河南省第二兒童醫(yī)院合并、南陽市中醫(yī)院和南陽市骨科醫(yī)院整合組建新的南陽市中醫(yī)院等案例。

縣級(jí)層面的合并案例同樣不少，如潢川縣婦幼保健院與潢川縣第二人民醫(yī)院整合重組、蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院和蒲城縣第二醫(yī)院整合組建新中醫(yī)醫(yī)院。

相較以往，發(fā)生在2022年的這些案例，有兩個(gè)顯著特點(diǎn)，一是合并密集，數(shù)量龐大；二是較多發(fā)生在地市級(jí)醫(yī)院，且涉及區(qū)域核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

合并發(fā)生在當(dāng)?shù)睾诵尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，意味著區(qū)域原有發(fā)展秩序被打破，醫(yī)療版圖被重塑。對(duì)主要推手地方政府而言，這是打造醫(yī)療高地的“捷徑”，是政績(jī)也是民生。對(duì)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，則不啻于踏上一條打破與重建、踟躕與前行的荊棘之路。

服務(wù)城市戰(zhàn)略

2022年出現(xiàn)醫(yī)院合并高潮，一個(gè)重要背景是高質(zhì)量發(fā)展，不少醫(yī)院的合并被寫進(jìn)當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案。

無論是國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，還是國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021—2025年）》，都強(qiáng)調(diào)加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局?！爸С植糠謱?shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)”“加快省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置建設(shè)”等，為地方推動(dòng)醫(yī)療資源整合提供了明確的支撐。

地方版公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案則普遍提出，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施資源，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置和使用，打造區(qū)域龍頭醫(yī)院；按照“一院多區(qū)”發(fā)展思路，鼓勵(lì)和引導(dǎo)三甲醫(yī)院優(yōu)化空間布局和學(xué)科結(jié)構(gòu)；建設(shè)一批省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、國(guó)家和省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，打造公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展樣板。

而從更為宏觀的視野看，地方政府推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合，則有著遠(yuǎn)比推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展更為現(xiàn)實(shí)和宏大的考量——服務(wù)于城市化發(fā)展和城市功能定位。換句話說，打造與城市定位相匹配的醫(yī)療高地，是新時(shí)代提升城市地位和競(jìng)爭(zhēng)力的重要因素。

如寧波市就提出，到2025年，“醫(yī)學(xué)高峰”建設(shè)取得明顯成效，公立醫(yī)院績(jī)效考核整體成績(jī)穩(wěn)居全省前列，“為我市高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕先行市提供堅(jiān)強(qiáng)的健康保障”。具體到寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院合并，目標(biāo)是“以省內(nèi)領(lǐng)先、錯(cuò)位發(fā)展為導(dǎo)向，高標(biāo)準(zhǔn)建成具有較強(qiáng)臨床診療能力、科技創(chuàng)新能力和區(qū)域輻射能力的省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心”。

寧波要建設(shè)共同富裕先行市，醫(yī)療不能拖后腿。知名醫(yī)改研究專家、陜西山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長(zhǎng)徐毓才向記者分析，寧波作為東部海港城市，2021年常住人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到954.4萬，當(dāng)年GDP總量14594.92億元，排名全省第二，僅次于省會(huì)杭州。然而卻沒有一家與其經(jīng)濟(jì)實(shí)力相匹配的“豪橫”醫(yī)院（表1）。

表1 寧波市現(xiàn)有公立三級(jí)甲等醫(yī)院

國(guó)內(nèi)各大排行榜中，鮮見寧波的醫(yī)院的名字，相比之下，溫州、金華、臺(tái)州、麗水、紹興等地的醫(yī)院則頻頻上榜。這樣的現(xiàn)狀，或許一定程度上刺激寧波作出合并寧波大學(xué)附屬醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院的決策。

不僅如此，兩家醫(yī)院合并還被視為寧波市推動(dòng)高等教育發(fā)展的重要一環(huán)。和醫(yī)療類似，寧波市高等教育同樣與城市發(fā)展不相匹配。根據(jù)規(guī)劃，“十四五”期間，寧波將重點(diǎn)提升建設(shè)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部，新增醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)院，增設(shè)中醫(yī)、中藥、口腔、兒科等相關(guān)專業(yè)，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模。這是寧波市推動(dòng)寧波大學(xué)“雙一流”建設(shè)的關(guān)鍵舉措。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)部發(fā)展需要附屬醫(yī)院的支撐，而規(guī)劃中的寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院無疑被寄予厚望。

作為國(guó)務(wù)院批復(fù)確定的中部地區(qū)區(qū)域性中心城市、長(zhǎng)江中游城市群成員之一，宜昌市明確要打造公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展“宜昌樣板”，引領(lǐng)宜荊荊都市圈，服務(wù)宜昌“建設(shè)聯(lián)結(jié)長(zhǎng)江中上游、輻射江漢平原的省域副中心城市”的目標(biāo)。

在此背景下，宜昌提出，打造國(guó)家級(jí)高水平公立醫(yī)院，全面整合市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院，打造國(guó)內(nèi)一流、省內(nèi)領(lǐng)先的高水平綜合性三甲醫(yī)院。對(duì)整合后的醫(yī)院，宜昌的目標(biāo)是力爭(zhēng)使其進(jìn)入國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院100強(qiáng)、全國(guó)地市級(jí)醫(yī)院10強(qiáng)、中西部非省會(huì)城市及長(zhǎng)江中上游區(qū)域城市醫(yī)院龍頭行列。

2020 年，經(jīng)過省、市兩級(jí)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，寧波市第一醫(yī)院成為浙江省4 家省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心之一。

2021年，大連市整合原大連市婦產(chǎn)醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院、大連市婦女兒童醫(yī)療中心，組建大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）（以下簡(jiǎn)稱“大連婦兒中心”）。談及整合初衷，大連市政府副秘書長(zhǎng)、大連市衛(wèi)生健康委主任趙作偉撰文稱，大連地處東北亞經(jīng)濟(jì)圈的中心地帶，是遼寧沿海經(jīng)濟(jì)帶龍頭、東北振興的橋頭堡，需要衛(wèi)生健康事業(yè)做好支撐，建立與城市發(fā)展定位相匹配的高質(zhì)量、多元化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！按筮B市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）的組建，是大連市公立醫(yī)院綜合改革的一次突破性嘗試，是建立區(qū)域醫(yī)療中心、打造旗艦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的突破口?！?/p>

大連婦兒中心院長(zhǎng)王大慶向記者透露，中心將積極爭(zhēng)取建設(shè)國(guó)家婦產(chǎn)和兒童兩個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心。

在成都市新都區(qū)人民醫(yī)院黨委書記古翔儒看來，這輪醫(yī)院合并是政府發(fā)揮辦醫(yī)職能，科學(xué)合理優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，既是結(jié)合實(shí)際壯大醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力、提高區(qū)域內(nèi)就診率、降低百姓就醫(yī)成本的重大舉措，更是有效落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任的體現(xiàn)?！半S著城市發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生變化，加之‘十四五’規(guī)劃、高質(zhì)量發(fā)展要求及省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、千縣工程、縣域醫(yī)療次中心建設(shè)等，促使地方政府推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合?！?/p>

他進(jìn)一步分析，各地明確了整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，并制定了明確的發(fā)展目標(biāo)，在黨委政府及其各部門強(qiáng)有力的高位推動(dòng)下，通過資源整合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以快速建立起區(qū)域醫(yī)療高地。

從競(jìng)爭(zhēng)到合作

政府主導(dǎo)醫(yī)院合并，固然是為了提升城市衛(wèi)生服務(wù)能力，但也必定是在分析了區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展形勢(shì)后，作出的審慎決策。事實(shí)上，涉及整合的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在不同程度的發(fā)展困境和瓶頸，而這也正是整合的基礎(chǔ)和價(jià)值所在。

寧波作為計(jì)劃單列市，醫(yī)療資源較為豐富，目前共有5家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，其中，進(jìn)入全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核百?gòu)?qiáng)的有3家。另外2家三級(jí)甲等?？漆t(yī)院在績(jī)效國(guó)考中也名列前茅。

“從區(qū)域視角來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體實(shí)力較強(qiáng)的環(huán)境也決定了高競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。”寧波市第一醫(yī)院院長(zhǎng)孫杰表示，尤其是在當(dāng)前的國(guó)考評(píng)價(jià)機(jī)制中，寧波市傳統(tǒng)的醫(yī)療布局模式（各大公立醫(yī)院相對(duì)均衡且各有側(cè)重）給寧波市第一醫(yī)院發(fā)展帶來巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)院要在績(jī)效“國(guó)考”中取得好成績(jī)，擺在院領(lǐng)導(dǎo)面前當(dāng)務(wù)之急的艱巨任務(wù)有兩個(gè)，一是盡快擴(kuò)容，床位資源要從3家醫(yī)院中最少的劣勢(shì)中扭轉(zhuǎn)過來。在這個(gè)基礎(chǔ)上迅速調(diào)整結(jié)構(gòu)，突出疑難復(fù)雜和急危重癥綜合救治的能力。

寧波市第一醫(yī)院總體特色與優(yōu)勢(shì)突出，是當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的標(biāo)桿。近年來，該院在高質(zhì)量黨建、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、科研創(chuàng)新、人力資源管理等方面開展了大量卓有成效的工作。2020年，經(jīng)過省、市兩級(jí)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，該院成為浙江省4家省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心之一。

盡管如此，孫杰還是有著極強(qiáng)的危機(jī)感?！靶值茚t(yī)院的發(fā)展勢(shì)頭很強(qiáng)勁，我們唯一的途徑就是要加大改革創(chuàng)新的力度，既要鞏固當(dāng)前優(yōu)勢(shì)，又要不斷創(chuàng)造新的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。”他告訴記者，醫(yī)院給自己的定位并不是孤芳自賞的標(biāo)桿，而是整個(gè)區(qū)域醫(yī)學(xué)高峰的開拓者、主力軍。

受制于區(qū)位、環(huán)境、制度等影響，高端人才、重大項(xiàng)目等，一直以來都是寧波市第一醫(yī)院最大的缺口。成為省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心后，醫(yī)院亟須補(bǔ)齊發(fā)展短板。而政府主導(dǎo)的醫(yī)院合并，或許能夠?yàn)獒t(yī)院提供新的契機(jī)。

視角轉(zhuǎn)向北方，大連婦兒中心整合前的3家醫(yī)院在兒科、婦產(chǎn)科、生殖與遺傳學(xué)科等方面形成了具有一定基礎(chǔ)的?？疲髯远歼M(jìn)入了年收入3億～5億元的瓶頸期，相互之間專業(yè)設(shè)置重疊，人才、學(xué)科、影響力等方面存在無序競(jìng)爭(zhēng)，無法形成優(yōu)勢(shì)學(xué)科群和創(chuàng)新技術(shù)聚集高地。原兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)展空間受到嚴(yán)重制約，租賃房屋開設(shè)分部；婦女兒童醫(yī)療中心位于城市北部地區(qū)，空間充足，資源閑置，實(shí)際床位利用率不到一半；3家醫(yī)院配備同樣或類似的醫(yī)療設(shè)備，不僅造成資源浪費(fèi)，更缺乏引進(jìn)更高端醫(yī)療設(shè)備所需要的足夠資源和研究團(tuán)隊(duì)（圖1）。

圖1 大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）整合前3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

“3家醫(yī)院資源分散，無法形成規(guī)模效應(yīng)，各自發(fā)展受限。相關(guān)學(xué)科間很難發(fā)揮相互支撐作用，在全國(guó)甚至省內(nèi)缺乏高水平有影響力的學(xué)科和學(xué)科群?！蓖醮髴c說，大連市有兩所大學(xué)附屬醫(yī)院，市屬醫(yī)院處于夾心層。如果不為將來發(fā)展做好頂層設(shè)計(jì)，再過3～5年就會(huì)面臨非常艱難的發(fā)展境地。

地處西南的重慶，醫(yī)療資源豐富，1000萬人口的主城區(qū)聚集了陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))附屬的西南醫(yī)院、新橋醫(yī)院、大坪醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬的第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院、大學(xué)城醫(yī)院等，兩大系統(tǒng)實(shí)力強(qiáng)勁，市屬醫(yī)院只能在夾縫中求生存。

基于這樣的處境，重慶市屬醫(yī)院在十幾年前便開啟了合并發(fā)展之路。2008年，重慶市第一人民醫(yī)院與重慶市中醫(yī)研究院合并，組建全新的重慶市中醫(yī)院。2010年前后，政府開始醞釀重慶市第三人民醫(yī)院與重慶市中山醫(yī)院的合并，2016年兩家醫(yī)院合并，組建重慶市人民醫(yī)院。

合并前，囿于老城區(qū)空間限制，第三人民醫(yī)院和中山醫(yī)院發(fā)展緩慢。與此同時(shí)，作為直轄市的重慶市缺乏一所類似省人民醫(yī)院的大型綜合性醫(yī)院?；谔钛a(bǔ)省級(jí)人民醫(yī)院空白考慮，也基于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合做大做強(qiáng)考慮，政府推動(dòng)了兩家醫(yī)院的合并。

大連將大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）建設(shè)列為市政府重大民生工程，并為其賦予新體制、新機(jī)制。

重慶市人民醫(yī)院院長(zhǎng)張華介紹，合并前的兩家醫(yī)院都有悠久的歷史。重慶市第三人民醫(yī)院是1929年創(chuàng)立的國(guó)民政府中央醫(yī)院，為綜合醫(yī)院。重慶市中山醫(yī)院前身是創(chuàng)建于1935年的義林醫(yī)院，定位為外科醫(yī)院。第三人民醫(yī)院雖然是綜合醫(yī)院，但總體而言是以內(nèi)科為主，老年病科等科室實(shí)力不俗，而中山醫(yī)院一向長(zhǎng)于外科，骨科、心血管外科等學(xué)科發(fā)展良好。所以二者結(jié)合有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。

悠久的發(fā)展歷史和高度互補(bǔ)性，使兩家醫(yī)院的合并看上去順理成章，而城市化發(fā)展也為合并后的重慶市人民醫(yī)院提供了發(fā)展沃土。

近20年中，重慶主城區(qū)面積擴(kuò)大了幾倍，隨著城市從渝中半島向北擴(kuò)張，城北出現(xiàn)了醫(yī)療空白點(diǎn)。重慶市人民醫(yī)院抓住機(jī)遇，果斷將主院區(qū)設(shè)置在兩江新區(qū)，2020年4月兩江院區(qū)正式運(yùn)營(yíng)。向北的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移筑牢了重慶市人民醫(yī)院在該區(qū)域的龍頭地位。

從現(xiàn)實(shí)的案例中可以看到，城市發(fā)展需要、高質(zhì)量發(fā)展要求和醫(yī)院自身發(fā)展困境，共同形成了整合的原動(dòng)力。但原動(dòng)力只是基礎(chǔ)，只有強(qiáng)力的戰(zhàn)略、策略給予支持、撫育，才能使整合達(dá)到應(yīng)有的目標(biāo)，然而這并不容易。

事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并尤其是所謂的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，無不是一把手工程。

挑戰(zhàn)在整合前

作為獨(dú)立的法人組織，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合并是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，需要當(dāng)?shù)攸h委政府的頂層推動(dòng)，需要衛(wèi)健、發(fā)改、財(cái)政、人社、科技、教育等各部門的協(xié)同，更需要相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一思想、凝聚共識(shí)，明確發(fā)展方向。

事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并尤其是所謂的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，無不是一把手工程。寧波、宜昌的醫(yī)院合并，都被寫進(jìn)了政府印發(fā)的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案中，被視為加快推進(jìn)“醫(yī)學(xué)高峰”建設(shè)的主要抓手。大連3家醫(yī)院的合并更是被寫進(jìn)《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見（2020—2030年）》《關(guān)于改革完善公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)的實(shí)施方案》兩個(gè)深化醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)方案中。

除頂層設(shè)計(jì)之外，政府更要對(duì)資源整合和整合后的發(fā)展提供良好政策環(huán)境。王大慶對(duì)大連的政策贊不絕口。他向記者介紹，大連將大連婦兒中心建設(shè)列為市政府重大民生工程，為其賦予新體制、新機(jī)制，對(duì)其基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和人才引進(jìn)培養(yǎng)給予重點(diǎn)支持和扶持，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保支付政策、土地、編制流轉(zhuǎn)、資金投入等保障機(jī)制，確保醫(yī)院整合順利實(shí)施。

如在加大投入方面，大連市政府2021年投資13億元籌建大連婦兒中心鉆石灣院區(qū)建設(shè)項(xiàng)目，同時(shí)為保證醫(yī)院在整合期間平穩(wěn)過渡，市財(cái)政給予過渡期（3年）每年1000萬元的專項(xiàng)改革補(bǔ)助資金；在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方面，先后調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格1470項(xiàng)，僅2021年調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就達(dá)286項(xiàng)。

古翔儒認(rèn)為，切勿低估決策失誤導(dǎo)致的后果，因此醫(yī)院整合前的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)比整合后的挑戰(zhàn)大得多，整合前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，尤其是發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃至關(guān)重要?！爸\定而后動(dòng)，明確頂層設(shè)計(jì)，不打無準(zhǔn)備之仗，真正實(shí)現(xiàn)1+1大于2的整合效應(yīng)?！?/p>

他表示，整合的目標(biāo)和戰(zhàn)略都應(yīng)圍繞推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行。政府要引入第三方，對(duì)其重要性、必要性、科學(xué)性、合理性和可行性進(jìn)行全面評(píng)估。以目標(biāo)為導(dǎo)向，明確發(fā)展目標(biāo)；以問題為導(dǎo)向，明確存在的問題和解決方案；以發(fā)展為導(dǎo)向，建立激勵(lì)機(jī)制。

王大慶同樣強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)略與規(guī)劃的重要意義?！罢虾蟮陌l(fā)展難度很大，如果整個(gè)過程中有一點(diǎn)閃失或把握不到位，就可能崩潰于一線?！彼f，“沒有一個(gè)好的規(guī)劃，沒有目標(biāo)，沒有方向，你干不成事兒?！?/p>

“十四五”規(guī)劃編制過程中，大連婦兒中心體現(xiàn)了三個(gè)創(chuàng)新。一是工作方式創(chuàng)新，與國(guó)際接軌，與第三方聯(lián)合工作，邀請(qǐng)國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心這一國(guó)家級(jí)智庫(kù)進(jìn)行評(píng)估并幫助制定規(guī)劃，召開多次專家咨詢座談會(huì)，并邀請(qǐng)省市衛(wèi)生健康委、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、大連東軟信息學(xué)院專家對(duì)規(guī)劃進(jìn)行論證；二是工作目標(biāo)創(chuàng)新，專注于設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的發(fā)展目標(biāo)，邊規(guī)劃、邊操作、邊實(shí)現(xiàn)、邊評(píng)估；三是工作概念創(chuàng)新，提出“研究型醫(yī)院”和“開放”的概念，實(shí)現(xiàn)與大學(xué)的緊密合作，創(chuàng)建研究型醫(yī)院。

規(guī)劃分析了中心發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

機(jī)遇方面，大連是副省級(jí)城市和計(jì)劃單列市，也是遼寧沿海經(jīng)濟(jì)帶龍頭、遼寧“雙核”驅(qū)動(dòng)的引擎，目標(biāo)是3年內(nèi)躋身“萬億GDP城市”，需要與其匹配的高質(zhì)量、多元化的婦兒醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)；大連婦兒中心資源優(yōu)勢(shì)明顯，醫(yī)療服務(wù)已輻射全省、東北地區(qū)及環(huán)渤海，是東北地區(qū)規(guī)模最大的綜合性婦女兒童醫(yī)院。

面臨的挑戰(zhàn)，則包括國(guó)家生育政策的調(diào)整與生育率逐年下降對(duì)集團(tuán)各專業(yè)產(chǎn)生深刻影響；醫(yī)療服務(wù)模式、結(jié)構(gòu)與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展存在差距；學(xué)科發(fā)展對(duì)集團(tuán)全面發(fā)展的牽引作用存在差距；“一院多區(qū)”的管理運(yùn)行模式還需積極探索。

在此基礎(chǔ)上，大連婦兒中心確定了發(fā)展目標(biāo)：立足遼南、輻射東北、服務(wù)全國(guó)，打造成為東北地區(qū)規(guī)模最大、科系最全、?？铺厣怀觥⑨t(yī)防深度融合、醫(yī)療實(shí)力最強(qiáng)的研究型婦女兒童醫(yī)療中心，在實(shí)現(xiàn)遼寧省/區(qū)域醫(yī)療中心的基礎(chǔ)上，全力爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家婦產(chǎn)科區(qū)域醫(yī)療中心、國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，為婦女和兒童提供全方位、全周期的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)于大連經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。

“規(guī)劃是很接地氣的，今年做什么，明年做什么，‘十四五’達(dá)到什么目標(biāo)，都有量化的指標(biāo)。”王大慶說。

與單個(gè)院區(qū)的管理相比，融合發(fā)展最大的難題是文化的融合。

融合發(fā)展難題

整合后的融合發(fā)展是醫(yī)院合并面臨的另一大核心問題。

從2016年合并至今，重慶市人民醫(yī)院走過6年融合發(fā)展之路，張華對(duì)此感慨良多?！凹热皇侨诤?，就一定會(huì)有各種不同的難題?！彼毖裕c單個(gè)院區(qū)的管理相比，多院區(qū)管理尤其是多個(gè)醫(yī)院融合后的管理，復(fù)雜程度和難度都要大得多，可能會(huì)超出管理者的預(yù)期。

在張華看來，融合發(fā)展最大的難題是文化的融合。每家醫(yī)院都是一個(gè)集體，有數(shù)十年發(fā)展積淀的獨(dú)特文化。文化往往體現(xiàn)在對(duì)待患者的方式、團(tuán)隊(duì)管理等細(xì)枝末節(jié)上，最終影響醫(yī)院決策和發(fā)展的方方面面?！搬t(yī)院合并就像兩個(gè)人結(jié)婚，要在細(xì)節(jié)上相互適應(yīng)、相互理解。”

其次是管理融合。張華表示，雖然近20年來醫(yī)院管理日漸標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，決策機(jī)制、管理制度不斷健全，但每家醫(yī)院的管理文化、管理風(fēng)格各不相同，這對(duì)管理融合提出了挑戰(zhàn)。此外，還有臨床融合。醫(yī)院科室設(shè)置大同小異，合并后不少科室面臨重組和融合，醫(yī)護(hù)人員在新的院區(qū)或科室，需要經(jīng)歷一個(gè)磨合期。

信息系統(tǒng)的融合也不容小視。每家醫(yī)院信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保編號(hào)都不一樣，如果不使用統(tǒng)一的信息平臺(tái)打破孤島，醫(yī)院管理、患者服務(wù)都將處于分離狀態(tài)。

績(jī)效方案融合同樣極為關(guān)鍵。不同的醫(yī)院文化不同，所處的發(fā)展階段不同，會(huì)采取不同的獎(jiǎng)懲辦法和激勵(lì)機(jī)制，有不同的績(jī)效方案。張華舉例說，開展相同的手術(shù)，A醫(yī)院醫(yī)生的績(jī)效可能是200元，B醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效可能是100元或300元。融合后就要逐步實(shí)現(xiàn)一致?！耙_(dá)到一致，就高不就低當(dāng)然是好事，但也要看經(jīng)濟(jì)實(shí)力能不能支撐。這是一個(gè)復(fù)雜的體系?！睆埲A說。

在他看來，醫(yī)院融合中文化的融合、管理的融合、臨床的重組和融合、信息系統(tǒng)的融合、績(jī)效的融合是重點(diǎn)、難點(diǎn)，需要醫(yī)院管理者著力解決。

談到重慶市人民醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，張華表示，醫(yī)院趕上了好時(shí)機(jī)。

重慶市人民醫(yī)院組建一年后的2017年，國(guó)辦發(fā)布了關(guān)于《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出了推動(dòng)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化的模板和方向。重慶市人民醫(yī)院將之視為融合發(fā)展的重要抓手，以全新的政策為藍(lán)本，制定全院管理機(jī)制，醫(yī)院章程、決策機(jī)制、人力資源管理制度、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度等一一建立。

張華說：“原來領(lǐng)導(dǎo)層和中層可能有各自的想法，有了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，就可以把大家的思想都統(tǒng)一到國(guó)家制定的制度上來，最大限度減少爭(zhēng)議和意見的不統(tǒng)一?！?/p>

重慶市作為公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)城市，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和分配機(jī)制，也為重慶市人民醫(yī)院建立薪酬分配制度提供了契機(jī)。

古翔儒同樣認(rèn)為，通過強(qiáng)化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，如建立醫(yī)院章程、完善內(nèi)部管理制度等，可以使醫(yī)院治理效率大大提升?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是大綱，綱舉目張推動(dòng)融合發(fā)展才是正道。

2018年6月，中辦印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，以此為契機(jī)，重慶市人民醫(yī)院進(jìn)一步明確了醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度，使醫(yī)院決策更加科學(xué)、高效。

2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委推出三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，重慶市人民醫(yī)院以“國(guó)考”指標(biāo)為導(dǎo)向，推進(jìn)“大績(jī)效”與“小績(jī)效”融合。同時(shí)，重慶市作為公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)城市，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和分配機(jī)制，也為重慶市人民醫(yī)院建立薪酬分配制度提供了契機(jī)。

張華介紹，重慶市人民醫(yī)院引入RBRVS作為精細(xì)化的績(jī)效分配方法，通過評(píng)估成本投入、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等要素，對(duì)每個(gè)診療項(xiàng)目進(jìn)行有效核算，充分體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值。DRG支付方式改革下，醫(yī)院加強(qiáng)科室和崗位評(píng)價(jià)，以工作量、技術(shù)含量為主體與員工個(gè)人崗位價(jià)值相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

醫(yī)院還不斷促進(jìn)科室不斷加強(qiáng)自身經(jīng)營(yíng)能力和管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費(fèi)用，優(yōu)化內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)。

總結(jié)重慶市人民醫(yī)院融合發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，張華用一句話概括：以國(guó)家和部委相關(guān)政策為指導(dǎo)，更容易達(dá)到目標(biāo)的一致和意見的統(tǒng)一。

王大慶則用物理融合與化學(xué)融合總結(jié)了大連婦兒中心的融合發(fā)展思路。

物理融合包括空間資源優(yōu)化，如耳鼻喉科、小兒泌尿外科、婦科腫瘤科在體育新城院區(qū)增開病房，累計(jì)增加床位123張，解除兩處租用的業(yè)務(wù)用房，每年減少租金200余萬元；學(xué)科同質(zhì)化整合，兒外科、五官科、口腔科、消化科、介入科、中醫(yī)科等跨院區(qū)出診，帶動(dòng)體育新城院區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力提升，門診量大幅增加；設(shè)備平臺(tái)共享，建設(shè)病理中心、檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心，有效降低運(yùn)營(yíng)成本。消化內(nèi)鏡、胎兒鏡、超聲等設(shè)備三院區(qū)共享，激活價(jià)值5000萬元設(shè)備高效使用。

化學(xué)融合是指院區(qū)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，婦科、產(chǎn)科、生殖與遺傳科優(yōu)勢(shì)得以進(jìn)一步聚集，實(shí)力倍增。而在集聚了3個(gè)院區(qū)的新生兒、產(chǎn)科、兒童保健科優(yōu)勢(shì)后，新生兒保健?？茖?shí)力凸顯，高端人才迅速聚集。目前中心兒科已劃分為19個(gè)學(xué)科，細(xì)分為70余個(gè)亞?？品较颍划a(chǎn)科組建了6個(gè)亞?？茍F(tuán)隊(duì)，細(xì)分為三大體系，成立?？茖２￠T診，從門診到病房一體化，實(shí)現(xiàn)了“孕前—孕中—產(chǎn)后”全周期健康管理。

趨勢(shì)下合并當(dāng)慎

合并案例不斷涌現(xiàn)，人們不禁會(huì)問，這會(huì)成為新的趨勢(shì)嗎？

古翔儒認(rèn)為合并不是主流趨勢(shì)，而是當(dāng)前高質(zhì)量發(fā)展背景下，部分政府對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源情況進(jìn)行分析和研判后理性作出的“做強(qiáng)”決定。

徐毓才則認(rèn)為，合并極有可能會(huì)成為趨勢(shì)?！拔覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，在這種體制下，政府完全可以依靠自己的強(qiáng)勢(shì)支配公立醫(yī)院整合。”

此外，他認(rèn)為國(guó)家放開“一院多區(qū)”的口子、績(jī)效“國(guó)考”持續(xù)推進(jìn)、緩解區(qū)域內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)壓力三大因素也足以促使醫(yī)院合并的發(fā)生。

的確，在國(guó)家“引導(dǎo)部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)”政策下，多院區(qū)發(fā)展成為大型公立醫(yī)院的普遍選擇，相比新建院區(qū)，對(duì)“存量”資源進(jìn)行整合與盤活，不失為一種更為高效、便捷的方式。而在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求下，打造區(qū)域醫(yī)療中心、提升考核排名，同樣會(huì)成為合并的推動(dòng)力。

事實(shí)上，從近年來公立醫(yī)院數(shù)量的變化，亦可以看出端倪。2013年起，我國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量出現(xiàn)下降趨勢(shì)，該年公立醫(yī)院數(shù)量為13396個(gè)，此后數(shù)量逐年下降，至2021年下降為11804個(gè)，9年間，公立醫(yī)院數(shù)量減少11.8%（圖2）。2021年公立醫(yī)院數(shù)量相比上年減少66個(gè)，這意味著66家醫(yī)院被兼并重組。

圖2 近年來我國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量變化 單位：家

張華認(rèn)為，公立醫(yī)院合并趨勢(shì)與近年來醫(yī)療供需結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)。一方面是公立醫(yī)院在做大后，想進(jìn)一步通過資源補(bǔ)充或?qū)W科互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)做強(qiáng)。另一方面，政府更愿意推動(dòng)實(shí)力不濟(jì)或發(fā)展前景不明朗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有救助的成分，也可以借機(jī)使醫(yī)院資源重新整合，實(shí)現(xiàn)更好發(fā)展。

盡管醫(yī)院合并被賦予了宏大的使命和目標(biāo)，但合并可能會(huì)引發(fā)的負(fù)面效應(yīng)也不容忽視。徐毓才就表示，醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展需要競(jìng)合而不是一家獨(dú)大。只有在競(jìng)爭(zhēng)與合作中，醫(yī)院才能更好發(fā)展，也只有有了更多優(yōu)秀的醫(yī)院，群眾就醫(yī)才會(huì)有選擇的機(jī)會(huì)。一個(gè)區(qū)域內(nèi)，一家獨(dú)大并不利于市場(chǎng)正常發(fā)育。一個(gè)巨無霸醫(yī)院的存在，會(huì)使下級(jí)醫(yī)院和轄區(qū)民營(yíng)醫(yī)院生存壓力更大，造成醫(yī)療市場(chǎng)的畸形。

從政策層面看，按照公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，而合并形成超大規(guī)模的公立醫(yī)院，是否符合高質(zhì)發(fā)展理念，同樣值得商榷。

徐毓才還指出，一家獨(dú)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈能力增強(qiáng)，會(huì)給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來挑戰(zhàn)?！翱傊t(yī)療機(jī)構(gòu)合并當(dāng)慎。因?yàn)檫@種合并或?qū)?duì)一城一地醫(yī)療市場(chǎng)的格局帶來不小的變化和長(zhǎng)期影響?！?/p>