王行寬教授從肝論治白塞病經(jīng)驗(yàn)拾萃*

劉寧寧 王小菊 屈 波

白塞病屬于慢性全身性疾病，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔和陰部潰瘍、眼部炎癥或皮膚損害，亦可見消化和神經(jīng)系統(tǒng)受累[1]。臨床特點(diǎn)可概括為口-眼-生殖器三聯(lián)征。目前白塞病病因尚不明確，研究表明可能考慮與微生物感染、起居環(huán)境、遺傳因素有關(guān)[2]。在中國(guó)，白塞病患病人數(shù)約有100萬(wàn)，患病概率為14/100000，多于中年發(fā)病，有一定病死率[3]。該病既能累及血管、胃腸、神經(jīng)系統(tǒng)等人體重要部位，又因反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)常就醫(yī)，給患者帶來(lái)了身體、心理及經(jīng)濟(jì)的多重壓力。

王行寬教授被評(píng)為首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，懸壺杏林50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，精通中醫(yī)，旁諳西醫(yī)，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難病癥。王老繼承古學(xué)，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于白塞病的治療有著獨(dú)到見解，提出“從肝論治”的學(xué)術(shù)思想，在臨床取得很好療效，今將王老治療白塞病經(jīng)驗(yàn)論述如下，以饗同道。

1 病名淺釋

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)白塞病癥狀將其劃分為中醫(yī)“狐惑病”范疇，中國(guó)2020年白塞病的中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)中明確提出可歸屬中醫(yī)“狐惑病”[4]。白塞病發(fā)病具有一定地域性，又被稱為“絲綢之路病”，在中國(guó)歷史記載中早已出現(xiàn)。成書于東漢年間的《傷寒雜病論》已首次提及“狐惑”病名，醫(yī)家張仲景于書中形容到“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于上部則為暍，甘草瀉心湯主之”。條文中描述狐惑病的癥狀便有口腔以及二陰的潰瘍反復(fù)發(fā)作，眼部不適，還可伴見夜寐不安、神情恍惚等兼癥，甘草瀉心湯為治療主方，沿用至今。

該病名流傳時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于病名解讀醫(yī)家有不同的理解?，F(xiàn)代醫(yī)家大多寫作“狐惑”二字，也有部分醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)該用“狐蜮”二字。中醫(yī)有取類比象的特點(diǎn)，《醫(yī)說(shuō)》中描述該病為“以狐多疑惑也”，這樣命名取“狐疑惑亂”之義[5]。也有學(xué)者認(rèn)為“惑”是傳抄中“蜮”字之誤，醫(yī)家唐宗?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》云：“狐惑二字對(duì)舉，狐字著實(shí)……蓋時(shí)蜮字之誤耳”。目前現(xiàn)存最早的金匱全注本《金匱方論衍義》論述：“狐惑病，謂蟲蝕上下也”，張景岳也在“蟲病”篇章中表明“狐蜮”乃蟲病[6]。王行寬教授認(rèn)為“惑”當(dāng)寫作“蜮”也，與濕熱毒邪相關(guān)，毒邪蘊(yùn)結(jié)于肝、脾、心等臟，可循經(jīng)熏蒸于目與咽喉，下泄至前后二陰。

2 病因病機(jī)闡述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生發(fā)展乃多種病因共同作用的結(jié)果。王老認(rèn)為狐惑患者素體臟腑虧虛，正氣不足，后又因情志不暢、飲食失調(diào)或者起居失常等，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失衡發(fā)而為病。病機(jī)為肝膽疏泄失司，氣機(jī)不暢而郁滯，脾運(yùn)失健，痰熱內(nèi)生，致使心脾積熱，久則釀毒，耗氣傷陰，毒邪循經(jīng)上蝕于口舌及兩目，下泄于前后二陰。病性屬虛實(shí)夾雜，主要于口唇、舌、兩目及二陰等部位發(fā)病，與心、脾、肝三臟密切相關(guān)。

2.1 肝膽失疏肝與春相應(yīng)，《說(shuō)文解字》釋義“肝，木藏也”，具有木之升發(fā)、調(diào)達(dá)之性，疏泄功能是肝臟重要生理功能之一。全身氣機(jī)、精血津液、情志等都有賴于肝木疏泄正常。膽為肝之腑，能協(xié)助肝木調(diào)暢之功，“氣貴舒而不貴郁”，肝氣以升發(fā)為主，腑氣以通降為順，二者相互協(xié)作，一升一降，使全身氣機(jī)調(diào)暢。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，若肝失疏泄之力，膽失通降之能，致使氣機(jī)郁滯。氣郁不通，營(yíng)衛(wèi)不和，則體表失于溫煦，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等類似傷寒表證等癥狀。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，氣郁日久化火釀毒，可循肝經(jīng)傳至人體其他部位?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”。肝經(jīng)循行路線長(zhǎng)，生殖器、舌咽及雙目均有分布，在肝經(jīng)郁火毒邪影響下，諸多部位可出現(xiàn)相應(yīng)病變表現(xiàn)，如兩目紅赤、聲音嘶啞、舌部及二陰潰瘍等癥狀[7]。疏泄失常亦導(dǎo)致津液、血液等輸布不暢，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物又可作用于機(jī)體，加劇全身郁滯不暢，又成為致病因素?，F(xiàn)代試驗(yàn)研究表明肝病患者有血液黏度增加和瘀阻傾向[8]。

2.2 心脾積熱王老對(duì)于臟腑學(xué)說(shuō)有深刻理解，他常強(qiáng)調(diào)思考病機(jī)時(shí)要多方位思考，抓住重點(diǎn)，把握整體，各臟腑病變不是獨(dú)立的，而是相互影響的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》道：“五臟相通，移皆有次”，肝之郁火移易于心脾兩臟，致使心脾積熱。肝脾兩臟間有緊密聯(lián)系，“見肝之病，知肝傳脾”，肝木旺橫逆侮脾土，致使脾運(yùn)失健，胃氣不和，水濕不化，加劇氣機(jī)升降失衡，化生濕熱之邪，因此可見不思飲食的癥狀，且脾在竅為口，其華在唇，因此口唇潰瘍易反復(fù)發(fā)作。肝、心兩臟在臟腑相生中屬母子關(guān)系，王老在臨床上闡述臟腑關(guān)系時(shí)亦常引用“肝氣滯則心氣乏”一句闡述兩臟之間的關(guān)系。心者內(nèi)寄君火，為一身陽(yáng)氣之主，位于體內(nèi)陽(yáng)之極，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“心惡熱”，心臟易受其他臟腑火熱之邪影響，心火易亢，心神受擾，則臨床可見口舌生瘡、夜寐不安等癥狀。

2.3 氣陰兩虛王老治療該病時(shí)虛實(shí)兼顧，患者雖全身各部多發(fā)潰瘍、雙眼紅赤等一派火熱之象，但內(nèi)蘊(yùn)正虛之機(jī)。肝調(diào)暢氣機(jī)功能失司，中焦脾胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，化生水谷精微之力不足，加之體內(nèi)火熱之邪，陰傷氣耗為久病必然結(jié)果，臨床上久病患者或可見口干舌燥、神疲乏力之癥。

3 治法方藥

3.1 治法特色張仲景雖未在《傷寒雜病論》直言狐惑病的病因病機(jī)，然其指出“甘草瀉心湯主之”。甘草瀉心湯有辛開苦降，寒熱并用，補(bǔ)泄兼施，能有清熱燥濕、和中解毒之效[9]，因此仲景以該方作為治療主方，側(cè)面佐證濕熱是病機(jī)所在。王老結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，師古而不泥古，對(duì)于該病治則與方藥運(yùn)用有獨(dú)到心得，認(rèn)為此病肝失疏泄為主要病機(jī)，心脾積熱亦是由此所致，治法亦緊扣病機(jī)，從治肝著手，以疏肝利膽、清心瀉黃、益氣養(yǎng)陰，兼引火下行為基本治則。

3.2 臨證用藥王老治療狐惑病以甘露飲、柴芩溫膽湯、瀉黃散合導(dǎo)赤散等作為主方，全方由南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃各15 g，柴胡、黃芩、淡竹葉、牛膝、當(dāng)歸各10 g，防風(fēng)、川木通、黃連各5 g，炒梔子8 g，赤小豆20 g，甘草3 g等藥物組成。臨證之時(shí)，不拘泥于處方之藥，隨患者兼證加減。

王老認(rèn)為肝膽失疏，樞機(jī)不利，導(dǎo)致郁火內(nèi)生為病機(jī)關(guān)鍵，治療上應(yīng)依據(jù)病機(jī)處方，臨床擅運(yùn)用柴胡、黃芩藥對(duì)疏肝膽，清郁熱。柴胡苦、辛，主入肝膽，既疏肝膽之氣機(jī)，又清肝經(jīng)郁熱，黃芩苦寒，《長(zhǎng)沙藥解》評(píng)其“肝膽郁熱之證，非此不能除也”，兩藥合用共奏清疏之效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明二藥合用時(shí)，煎劑中有更多有效成分[10]。王老以“多臟調(diào)燮”為臨證特色，以達(dá)綜合治療之效。肝火移易心脾二臟，心脾火旺，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久釀毒。處方中生地黃、木通、淡竹葉取自導(dǎo)赤散，能清心養(yǎng)陰、利水通淋、引火下行；防風(fēng)、梔子取自瀉黃散，清泄脾胃積熱，防風(fēng)為風(fēng)藥，有“火郁發(fā)之”之效；味辛，“肝欲散，急食辛以散之”，此時(shí)用到辛味藥有助肝臟疏泄；此方寒涼藥眾多，稍佐防風(fēng)能防寒涼傷胃，顧護(hù)中州。此病治療不可一味清熱、散熱，因顧及屬虛實(shí)夾雜之證，兼顧氣陰虧虛之機(jī)，處方上需氣陰雙補(bǔ)。方中南沙參、北沙參、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃化裁于甘露飲，用藥寒涼既清解火熱之毒，又可防久病耗氣傷津，顧護(hù)體內(nèi)正氣?！督饏T要略》條文記載：“病者脈數(shù)無(wú)熱，微煩……赤豆當(dāng)歸散主之”，赤豆當(dāng)歸散亦可用于治療狐惑病，《金匱要略心典》評(píng)此方“赤豆、當(dāng)歸乃排膿血除濕熱之良劑也”，認(rèn)為該方可治療狐惑病熱勝于里，成癰化毒之證。赤豆甘酸平，有利水、顧護(hù)胃氣、排癰腫膿血等效[11]。當(dāng)歸活血化瘀，補(bǔ)血潤(rùn)腸，與赤豆合用共奏化瘀排膿之功。全方合用使得肝疏泄功能得暢，郁火得散，心脾積熱得清，氣陰得補(bǔ)。

4 驗(yàn)案舉隅 何某，男，36歲。2020年10月29日初診?？谏嗌彴榭诖侥[痛，伴會(huì)陰部潰瘍不時(shí)發(fā)作7～8年，口干渴，納食馨，夜寐謐，大便調(diào)，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)弦數(shù)。處方：南沙參15 g，北沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，升麻5 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆20 g，淡竹葉10 g，川木通5 g，蓮子心15 g，甘草3 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2020年 12月23日二診。訴服上方后口舌生瘡、唇腫痛、會(huì)陰部潰瘍?cè)@緩解，近因感冒稍現(xiàn)，然其程度較前明顯減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。處方：南沙參15 g，北沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，升麻5 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆20 g，淡竹葉10 g，川木通5 g，蓮子心15 g，甘草3 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

按：此病系白塞病，中醫(yī)稱為“狐惑”，恙由肝膽失疏，氣陰兩虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，移易于心脾，上蝕于口舌，下蝕于二陰而成。以疏泄肝膽，益氣養(yǎng)陰，清熱泄毒，引火下行為治法，患者二診時(shí)口唇、會(huì)陰部潰瘍均獲減輕，前方有效，故續(xù)以前法，加以牡丹皮、赤芍之屬以清肝涼血。

5 結(jié)語(yǔ)

王行寬教授將古籍經(jīng)典與多年臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，治療白塞病擅從治肝論治，以恢復(fù)肝之疏泄為主，配合清泄心脾積熱、補(bǔ)益氣陰，虛實(shí)并治，標(biāo)本兼顧，處方中疏、清、補(bǔ)三法并用，臨床療效確切，為白塞病的治療提供新思路。