儲(chǔ)繼軍副教授治療異常子宮出血經(jīng)驗(yàn)舉隅*

李 晶 儲(chǔ)繼軍

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是婦科的常見病癥,常見于非妊娠期和哺乳期各階段的女性患者。AUB是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和出血量任何一項(xiàng)不符的,并源自子宮腔的異常出血[1]。根據(jù)西方國家相關(guān)報(bào)道,AUB的發(fā)生率為11%～13%,絕經(jīng)前女性的就診率高達(dá)70%[2]。AUB影響女性患者的身心健康,輕者會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、低熱等貧血癥狀,重者會(huì)導(dǎo)致感染、宮腔粘連甚至不孕,因此對(duì)AUB患者及時(shí)制定科學(xué)合理的治療方案而采取有效的治療干預(yù)在整個(gè)診治過程中的重要性。

導(dǎo)師儲(chǔ)繼軍,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任中醫(yī)師、中醫(yī)婦科學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師,以中西醫(yī)結(jié)合防治女性生殖內(nèi)分泌疾病、不孕不育疾病研究為主要研究方向,從事中醫(yī)事業(yè)近20年,臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐,善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療AUB,筆者有幸求學(xué),收獲滿滿?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療AUB的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以供大家學(xué)習(xí)參考。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)的排卵障礙性AUB歸為“崩漏”范疇[3],而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為崩漏發(fā)病機(jī)制與沖任損傷有關(guān)。沖為血海,任主胞宮,二脈起到制約經(jīng)血的作用,若沖任二脈損傷可造成胞宮蓄溢失常,最終的結(jié)果就是經(jīng)血非時(shí)妄行。崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,暴下不止稱為“崩中”,淋漓不盡稱為“漏下”,兩者發(fā)病機(jī)制相同,可相互轉(zhuǎn)化,病程較長者難以區(qū)分,故統(tǒng)稱崩漏。崩漏致病因素復(fù)雜,外感六淫,內(nèi)傷七情,痰濕瘀血阻滯、飲食不節(jié)或者房勞多產(chǎn)等多個(gè)因素均可引起腎-天癸-沖任-胞宮軸功能異常。發(fā)病原因和病理產(chǎn)物共同作用,心肝脾腎多臟受累,致使腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡引起崩漏[4]?！秼D人大全良方》云:“婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致”,素有沖為“十二經(jīng)脈之?！薄把！敝Q,任脈為陰脈之海,主胞宮,主司全身陰精,故沖任二脈聚集臟腑之氣血,并下注于胞宮使月經(jīng)按月來潮。沖任二脈通于腎,而脾腎先后天相互資生,肝腎同處下焦調(diào)節(jié)氣血藏泄,沖任依賴肝脾腎三臟發(fā)揮作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》述:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”。說明腎氣充足則沖任氣血充盛,運(yùn)行通暢,經(jīng)水來潮有序。

導(dǎo)師認(rèn)為,崩漏常為經(jīng)亂之甚,其發(fā)病常由多種因素共同作用導(dǎo)致,臟腑、沖任、氣血失調(diào)是其發(fā)病的根本原因,究其原因,或腎氣不固,腎陰陽失衡,不能調(diào)攝和制約經(jīng)血;或肝脾腎功能失調(diào),臟腑氣血不和,血海蓄溢失常。對(duì)于脾氣虧虛,統(tǒng)攝無權(quán)而經(jīng)血失約,陽盛內(nèi)熾迫血妄行,瘀阻沖任血不行經(jīng),一般都要與腎氣不足或腎陰虧虛夾雜發(fā)生,進(jìn)而引起沖任胞宮失調(diào),才會(huì)導(dǎo)致崩漏發(fā)生。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

一般而言,崩漏耗氣傷血故虛證多見，血熱迫血妄行故血熱證多見,根據(jù)出血的量、色、質(zhì)、久暫、緩急,輔以兼證審證求因,以分清寒、熱、虛、實(shí)。導(dǎo)師認(rèn)為崩漏的發(fā)病,病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,并隨病程遷延與病勢(shì)變化而改變,常常發(fā)病原因和病理產(chǎn)物共同作用,多臟受累,其本在臟腑、沖任、氣血失調(diào),其病位在沖任,主要涉及腎肝脾三臟,見證在氣血。導(dǎo)師根據(jù)AUB的病因病機(jī)及臨床分期,將其歸納為血熱證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證4種證型,有效地發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢(shì),并注病后調(diào)護(hù),使崩漏從本質(zhì)上好轉(zhuǎn)。

2.1 治療原則 分期兼顧導(dǎo)師根據(jù)患者病情輕重緩急和出血久暫不同,本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,靈活掌握“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。在出血期塞流止血為主,結(jié)合澄源,“急則治標(biāo)”善于運(yùn)用止血藥和化瘀藥防止繼續(xù)出血,兼顧活血和養(yǎng)血，恢復(fù)胞宮藏泄功能[5];血?jiǎng)轁u緩應(yīng)根據(jù)不同證型塞流與澄源并用,養(yǎng)陰清熱止血法,或養(yǎng)血化瘀止血法,或溫陽益氣止血法。血凈后,則應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),行澄源結(jié)合復(fù)舊之法。調(diào)理善后不但要補(bǔ)血養(yǎng)血,更應(yīng)該補(bǔ)腎滋肝,養(yǎng)心益脾以資血之源,安血之室,調(diào)經(jīng)治本,其本在氣血臟腑、沖任胞宮,正如《婦人大全良方》論曰:“婦人崩中由臟腑傷損,沖任血?dú)饩愎室?沖任為經(jīng)脈之海,血?dú)庵?外循經(jīng)絡(luò),內(nèi)容臟腑,若無傷損,則陰陽和平,而氣血調(diào)適”。于善后方中寓治本之法,使本固血充,則月經(jīng)周期有望恢復(fù)正常。

2.2 病因病機(jī) 分型施治

2.2.1 熱擾沖任主要證候:經(jīng)血在非經(jīng)期暴下不止,量多如崩,血色深紅或鮮紅,質(zhì)稠,有血塊;煩熱不安,口干口渴,小便短黃,偶有便秘,質(zhì)地偏硬;舌質(zhì)紅,苔黃,脈細(xì)數(shù)有力。治以清熱止血、治本調(diào)經(jīng),基礎(chǔ)方為固經(jīng)湯加減[6],藥物組成為牡丹皮、紫草、茜草、地榆、生地黃、白芍、炒蒲黃、黃芩、黃柏、香附、益母草、知母、地骨皮、麥冬、生藕節(jié)、陳棕炭、生甘草。若偏于虛熱者,酌加白芍、五味子養(yǎng)陰斂陰;若血分之熱已根除,血量減少但仍淋漓不盡者,酌加炭藥,治標(biāo)同時(shí)防留瘀之弊,輔以丹參、桃仁、紅花活血祛瘀。

2.2.2 腎虛血瘀主要證候:經(jīng)來無確定時(shí),時(shí)出時(shí)止或者閉經(jīng)數(shù)月忽然暴下不止繼而淋漓不盡,色暗紅質(zhì)地清稀有塊,塊下痛減;腰痛如折,畏寒肢冷面有黯斑,小便清長;舌質(zhì)紫黯,苔白潤,脈沉澀或虛中夾澀。治以補(bǔ)氣調(diào)沖、化瘀止血,促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化,基礎(chǔ)方為補(bǔ)氣化瘀湯加減,藥物組成為黃芪、炒當(dāng)歸、益母草、菟絲子、墨旱蓮、枳殼、柴胡、茜草炭、白術(shù)、炒貫眾、海螵蛸、五味子、酸棗仁、藕節(jié)炭、棕櫚炭、蒲黃炭。若偏于寒者,酌加干姜、小茴香、艾葉溫腎助陽;若腎陰虛,不能上濟(jì)心火而心煩者,合二至丸養(yǎng)陰安神;若陽虛便秘者加肉蓯蓉溫腎通便。

2.2.3 脾腎陽虛主要證候:經(jīng)血非經(jīng)期淋漓不盡,血色淡質(zhì)清稀;頭暈頭痛,手足不溫,小腹冷痛喜熱,或面浮肢腫,不思飲食,經(jīng)行泄瀉;舌質(zhì)淡胖,苔白潤,脈濡細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎、固沖止血,基礎(chǔ)方為歸腎丸加減,藥物組成為黨參、黃芪、麩炒白術(shù)、熟地黃、茯苓、山藥、薏苡仁、補(bǔ)骨脂、炒續(xù)斷、鹽菟絲子、鹽杜仲、墨旱蓮、女貞子、覆盆子、桂枝、烏賊骨、茜草、炮姜炭。若面浮肢腫,便溏者,酌加溫補(bǔ)脾腎之補(bǔ)骨脂、炮姜;若脘腹脹悶者,酌加黑荊芥、柴胡、炒枳殼理氣寬中消脹;若久崩不止者,證見頭暈耳鳴、心悸失眠,酌加桑寄生、茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

2.2.4 肝腎陰虛主要證候:月經(jīng)紊亂無期,出血淋漓不盡或者量多,色鮮紅;耳鳴目澀咽干,乳房脹疼,潮熱盜汗,腰膝酸軟,煩躁失眠;舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。治以育陰補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)止血,基礎(chǔ)方為左歸丸合一貫煎加減,藥物組成為熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、麥冬、牡丹皮、丹參、當(dāng)歸、白芍、川芎、路路通、枳殼、地榆炭、棕櫚炭、川楝子、柏子仁、遠(yuǎn)志、甘草。若胸悶脅脹者酌加柴胡、玫瑰花疏肝解郁;若乳脹甚者酌加橘核、郁金理氣止痛;若陰虛日久生內(nèi)熱者酌加天門冬、知母養(yǎng)陰清熱或者龜甲、牡蠣育陰斂血。

2.3 中西結(jié)合診療思路現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AUB可歸為“崩漏”范疇,崩漏是腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡,其主要病機(jī)是陰陽氣血失調(diào),沖任胞宮損傷,經(jīng)水制約功能失調(diào),使子宮藏瀉失常,臨床上崩漏的常見病因病機(jī)有脾腎陽虛、肝腎陰虛、血熱、血瘀等。結(jié)合患者的年齡和生育情況,儲(chǔ)師運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療崩漏在止血調(diào)經(jīng)、同病異治方面具有獨(dú)特見解,臨床療效顯著。青春期AUB多為HPO軸發(fā)育不成熟所致,相當(dāng)于中醫(yī)所說腎氣不足,封藏失司,沖任不能制約經(jīng)血。結(jié)合患者性激素和血色素情況,臨床運(yùn)用激素藥物聯(lián)合補(bǔ)腎固沖、益氣攝血中藥治療,推動(dòng)月經(jīng)周期的正常轉(zhuǎn)化。育齡期患者有生育要求，經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，治療上以止血、促進(jìn)排卵功能為主，同時(shí)給與補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝理氣的中藥口服。對(duì)于圍絕經(jīng)期崩漏患者長期雌孕激素水平紊亂，處理上除了急癥止血、糾正貧血外,更重要的是行診斷性刮宮術(shù)以明確診斷,除外內(nèi)膜病變[7]。排除器質(zhì)性病變后,再予以補(bǔ)腎健脾、疏肝養(yǎng)血中藥治療,恢復(fù)腎陰陽平衡。儲(chǔ)師還強(qiáng)調(diào)情志與飲食失宜對(duì)崩漏的影響。女性患者易情志不暢,日久則肝失疏泄,沖任損傷,胞宮蓄溢失常。飲食不節(jié)、不潔及偏嗜均可影響脾胃功能，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，熱伏于沖，迫血妄行,發(fā)為崩漏。對(duì)于圍絕經(jīng)期崩漏患者,治病當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),以中西醫(yī)藥物治療為主,必要時(shí)行手術(shù)治療。與此同時(shí)告知患者異常子宮出血的嚴(yán)重性,做好體檢防癌防變。

3 醫(yī)案舉隅

孫某,34歲,已育,高中老師。2020年4月17日初診。主訴:月經(jīng)紊亂7個(gè)月余。患者近大半年月經(jīng)不規(guī)律,月經(jīng)15～35 d一行,經(jīng)期10 d+,偶甚者1個(gè)月未凈,量中,色淡紅,無血塊,無痛經(jīng),伴有腰膝酸軟,神疲乏力,氣短懶言;LMP:2020年4月8日,至今未凈。孕2產(chǎn)1?？滔掳Y:陰道出血,量中(每天2片衛(wèi)生巾1/4濕透),色淡紅,質(zhì)稀薄,頭暈頭痛,手足不溫,小腹冷痛喜熱,或面浮肢腫,不思飲食,寐可，大便2～3次/d,偶有便溏,舌淡胖,苔薄白,脈沉遲無力。婦檢:外陰:(-);陰道:暢,可見少量鮮血;宮頸:輕糜,可見少量鮮血從宮頸內(nèi)流出;宮體:平位,居中,常大,壓痛(-);附件:雙(-)。陰道B超(-)。血常規(guī):Hb：98 g/L。性激素六項(xiàng):FSH：5.34 IU/L、LH：6.29 IU/L；P：2.12 nmol/L；E2：263.0 pmol/L；T：0.9 μmol/L；PRL：167.2 μIU/ml。中醫(yī)診斷:崩漏,脾腎陽虛證;西醫(yī)診斷:AUB。患者證屬脾腎陽虛、沖任失固,治以溫補(bǔ)脾腎、固沖止血。方選歸腎丸加減:黨參15 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)15 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，山藥20 g，薏苡仁20 g，補(bǔ)骨脂10 g，炒續(xù)斷10 g，鹽菟絲子10 g，鹽杜仲10 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，桂枝6 g，海螵蛸10 g，茜草10 g，炮姜炭10 g。水煎服,連服7劑;六味養(yǎng)血合劑40 ml口服,每日3次,連服7 d;多糖鐵復(fù)合物1粒口服,每日1次,連服3個(gè)月;囑經(jīng)期禁劇烈運(yùn)動(dòng),禁性生活,加強(qiáng)營養(yǎng),勞逸結(jié)合。

2020年5月26日二診。LMP:2020年5月15日,8 d后血凈,服藥后經(jīng)血漸凈,刻下已無出血,腰膝酸軟、便質(zhì)稀溏較前緩解,舌淡紅,苔薄白,脈虛,經(jīng)凈后無性生活;今Hb：105 g/L。患者崩漏根本病因病機(jī)為脾腎陽虛,故予以補(bǔ)腎健脾,輔以止血調(diào)經(jīng)之法,現(xiàn)患者血止,繼續(xù)予以前方加減,去海螵蛸、炮姜炭、茜草、龍骨、牡蠣,加龜甲膠、鹿角膠各10 g補(bǔ)益肝腎、滋養(yǎng)精血。水煎服,連服7劑。

6月20日三診。LMP:2020年6月13日,6 d后血凈,量中(前3 d每天3張衛(wèi)生巾1/2濕透,后3 d量減少至完全干凈),色鮮紅,無血塊,無經(jīng)前乳脹,無痛經(jīng),久站久立后稍腰膝酸軟,無神疲乏力,無氣短懶言,納寐一般,二便正常,舌淡紅,苔白潤,脈沉遲?；颊咴V諸癥好轉(zhuǎn),繼續(xù)鞏固治療,予以益氣健脾、補(bǔ)腎固沖,方選自擬補(bǔ)腎固沖方:黨參15 g，鹽菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，炒白術(shù)10 g，桑寄生10 g，肉蓯蓉10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，柏子仁10 g，桂枝6 g，陳皮10 g。水煎服,連服7劑。

7月23日四診。LMP:2020年7月14日,6 d后血凈,量色同前,無氣短懶言,納寐可,大便正常,小便量稍多,舌淡紅,苔薄白,脈虛。患者自覺上述不適均有所好轉(zhuǎn),繼續(xù)鞏固治療,原方繼服,連服7劑。本案中,共治療3個(gè)月,謹(jǐn)守脾腎陽虛日久,氣不攝血之病機(jī)導(dǎo)致經(jīng)水蓄溢失常,標(biāo)本兼治,使疾病痊愈。

4 結(jié)語

崩漏是婦科常見病,崩漏久治不愈或誤治失治會(huì)導(dǎo)致貧血、不孕,甚至子宮內(nèi)膜癌及心血管等并發(fā)癥,危害著女性生理健康[8]。氣血陰陽失調(diào),沖任不固是其發(fā)病的根本原因?；蚰I氣不固,腎陰陽失衡,不能調(diào)攝經(jīng)血；對(duì)于脾氣虧虛,統(tǒng)攝無權(quán)而經(jīng)血失約,陽盛內(nèi)熾迫血妄行,瘀阻沖任血不行經(jīng),一般都要與腎氣不足或腎陰虧虛夾雜發(fā)生,進(jìn)而引起沖任胞宮失調(diào),才會(huì)導(dǎo)致崩漏發(fā)生。故導(dǎo)師儲(chǔ)繼軍根據(jù)近20年經(jīng)驗(yàn)匯總,中西醫(yī)辨證與辨病結(jié)合,認(rèn)為此病臨床治療應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、固沖止血為主,同時(shí)注重整體,促進(jìn)月經(jīng)周期、經(jīng)期的恢復(fù)。辨證論治崩漏時(shí),不僅要重視臟腑氣血,還要注重情志及飲食因素的影響,藥物治療同時(shí)指導(dǎo)患者經(jīng)期忌辛辣刺激食物,注重飲食調(diào)養(yǎng),暢情志,勞逸結(jié)合。醫(yī)患共同努力才能更有效地治愈此病[9]。對(duì)于圍絕經(jīng)期崩漏患者,治病當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),以中西醫(yī)藥物治療為主,必要時(shí)行手術(shù)治療。與此同時(shí)告知患者異常子宮出血的嚴(yán)重性,做好體檢防癌防變。